RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos Originais

A mamografia e a ultra-sonografia no diagnóstico de lesoes mamárias palpáveis suspeitas de malignidade

The mammography and ultrasonography in suspect palpable breast lesions

Alexandre de Almeida Barra¹; Soraya Zhouri Costa e Silva²; Agostinho Pinto Gouvêa³; Cesar Alencar de Lima Rezende⁴; Indelécio Garcia Chaves⁵; Clécio Enio Murta de Lucena⁶

1. Doutor em Ginecologia pela Universidade Federal de Minas Gerais
2. Professora Adjunta-doutora do Departamento de Ginecologia da UFMG
3. Doutor em Patologia Médica pela UFMG
4. Professor Adjunto-doutor do Departamento de Ginecologia da UFMG
5. Professor Assistente do Departamento de Ginecologia da UFMG
6. Professor Assistente de Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais

Endereço para correspondência

Alexandre de Almeida Barra
Rua Maranhão, 182, apto 201, Bairro Santa Efigênia
CEP 30150-330 Belo Horizonte-MG
E-mail-barraalexandre@hotmail.com

Data de Submissão: 15/07/04
Data de Aprovação: 26/07/04

Serviço de Mastologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais

Resumo

INTRODUÇÃO: As principais técnicas de detecção das doenças mamárias podem ser divididas em clínicas e instrumentais (mamografia e ultra-sonografia), confirmadas por diagnóstico cito-histológico. O importante papel da propedêutica disponível é definir se uma anormalidade está presente ou não e qual a probabilidade de malignidade.
OBJETIVO: O presente trabalho foi realizado com o objetivo de avaliar a acuidade da mamografia e da ultra-sonografia no diagnóstico de lesões mamárias palpáveis, suspeitas de malignidade.
MÉTODO: Foram avaliadas 119 pacientes atendidas no Serviço de Mastologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Os testes de validade da mamografia e da ultra-sonografia foram calculados, considerando-se o exame anatomopatológico da peça cirúrgica como o padrão ouro.
RESULTADOS: A mamografia e a ultra-sonografia mostraram, respectivamente, sensibilidade de 96,6% e 94,8%, especificidade de 44,4% e 34,8%, valor preditivo positivo de 89,7% e 85,8% e valor preditivo negativo de 72,7% e 61,5%.
CONCLUSÕES: Nossos resultados foram semelhantes aos dos trabalhos da literatura que mostram alta sensibilidade e baixa especificidade da mamografia e ultra-sonografia no diagnóstico das lesões mamárias, com considerável sobreposição entre as características de benignidade e malignidade nos métodos avaliados. A ultra-sonografia mostrou-se como importante método complementar à mamografia em pacientes com alta densidade do parênquima mamário.

Palavras-chave: Neoplasias mamárias / Diagnóstico; Mamografia; Ultrasonografia mamária; Mama / Patologia

 

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é um problema de saúde pública de grande importância nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, apresentando alta taxa de mortalidade. Em parte, isso é devido ao aumento persistente na incidência do câncer mamário e à dificuldade de diagnosticar precocemente a doença¹. Atualmente, setenta por cento dos casos diagnosticados no Brasil estão em estágios avançados (III e IV), quando as chances de sobrevida e cura das pacientes são substancialmente menores².

As principais técnicas disponíveis para detecção das doenças mamárias podem ser divididas em clínicas e instrumentais( mamografia e ultra-sonografia), confirmadas por diagnóstico cito-histológico³. O importante papel da propedêutica disponível é definir se uma anormalidade está presente ou não e qual a probabilidade de malignidade⁴. Cada método de avaliação tem suas limitações, sendo importante a combinação dos mesmos para uma avaliação mais adequada e eficaz⁴. A mamografia é a investigação inicial de escolha para abordagem de lesões palpáveis e não-palpáveis e, dentre as medidas disponíveis para o controle do câncer de mama, somente este método foi considerado eficaz para reduzir a taxa de mortalidade^5,6. Com o aumento do emprego da mamografia, cada vez mais têm sido feitos diagnósticos de tumores em estágio precoce, o que proporciona maior freqüência de tratamentos conservadores menos agressivos^2,5,6.

A sensibilidade e a especificidade da mamografia para tumores palpáveis varia, respectivamente, de 72% a 94% e de 75% a 94%, sendo que a taxa de falso-negativo varia de 8% a 22%^4,7-11. A mamografia deve ser realizada em pacientes com tumores palpáveis com a finalidade de verificar a presença de outros achados na mama ipsilateral e contralateral que caracterizariam lesão multicêntrica, alterando a abordagem terapêutica e podendo, também, contribuir para avaliação mais adequada do tamanho tumoral quando o tratamento conservador é planejado⁸. A ultra-sonografia de mama é método complementar ao exame clínico de mamografia e tem contribuído satisfatoriamente, nos últimos dez anos, para avaliação e condução das lesões mamárias^4,12. Não deve ser utilizado rotineiramente como método de rastreamento, pois ele não identifica microcalcificações, que constituem uma das alterações pré-clínicas suspeitas mais freqüentes¹². Considerando lesões suspeitas, os parâmetros ultra-sonográficos auxiliam na diferenciação entre processos benignos e malignos, além de servirem como guia de procedimentos diagnósticos, incluindo a punção aspirativa por agulha fina, core biopsy e marcação pré-cirúrgica^3,13-16.

A ultra-sonografia é particularmente útil na diferenciação de lesões císticas e sólidas, mas não pode ser utilizada como teste diagnóstico definitivo na abordagem de lesões sólidas devido à sobreposição significativa nas características de tumores benignos e malignos¹². Considerando lesões palpáveis com pequena expressividade clínica e/ou mamográfica, a ultra-sonografia pode contribuir para a caracterização da suspeição de malignidade¹⁵.

A sensibilidade da ultra-sonografia para lesões palpáveis variou de 78% a 94%, e sua especificidade, de 67% a 97%^4,17,20-23.

 

MÉTODO

Foram avaliadas 119 pacientes com lesões mamárias suspeitas de malignidade por exame clínico, atendidas no Serviço de Mastologia do Hospital das Clínicas da UFMG, em 1999. As pacientes foram encaminhadas para o Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital, para realização de exame ultra-sonográfico das mamas por um mesmo examinador, obrigatoriamente após análise das mamografias. As pacientes responderam ao formulário de pesquisa e assinaram o termo de consentimento pós-informado antes do procedimento, ambos aprovados no Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG. Na caracterização do grupo foram analisados: a idade, o tamanho clínico da lesão, o quadrante acometido e "status" axilar. O tamanho tumoral avaliado pelo exame clínico foi dividido em quatro categorias: T1 = lesões até 2,0 cm; T2 = lesões entre 2,1 e 5,0 cm; T3 = lesões superiores a 5,0 cm; e T4 = lesões de qualquer tamanho com extensão à parede torácica ou pele. Após a avaliação do "status" axilar, as pacientes foram dividas em quatro grupos: NO= ausência de metástases homolaterais; N1= presença de linfonodo metastático axilar homolateral sem aderências; N2= presença de linfonodos homolaterais aderidos ou coalescentes; e Nx = presença de abordagem cirúrgica anterior em axila homolateral.

As mamografias foram classificadas em cinco grupos, de acordo com a classificação estabelecida na "I Reunião de Especialistas" para padronização dos laudos mamográficos do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e Federação Brasileira de Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), com base no modelo norte-americano (BI-RADS). Foram classificadas como benignas as lesões benignas e provavelmente benignas de mamografias sem alterações (categoria 1, 2 e 3); como suspeitas, as lesões suspeitas (categoria 4); como malignas, as lesões com alto grau de suspeição para malignidade (categoria 5); e como inconclusivas, as lesões não definidas por mamografia, necessitando de técnicas de imagens complementares (categoria 0).

O exame ultra-sonográfico foi classificado em três categorias: benigno, suspeito e maligno, segundo as características das lesões descritas por Stravos et al.¹⁵ Estes autores definiram como característica de lesões malignas a presença de irregularidade das margens, limites indefinidos, relação diâmetro ântero-posterior/lateral maior que um, hipoecogenicinade, textura heterogênea, sombra acústica posterior e hiperecogenicidade do parênquima circunjacente¹⁵. Consideramos benignas as lesões que não apresentaram nenhuma das características de malignidade; suspeitas, quando pelo menos uma estava presente; e malignas aquelas lesões que apresentavam mais de uma característica de malignidade.

Os achados mamográficos e ultra-sonográficos foram correlacionados com o resultado do exame anatomopatológico da peça cirúrgica. Para análise dos resultados, foram utilizadas tabelas descritivas para a idade, tamanho tumoral e o quadrante afetado; tabelas comparativas entre os achados de imagem e o resultado anatomopatológico, utilizando-se o teste qui-quadrado e a probabilidade de significância (valores de p), além de tabelas 2 x 2, com testes de validade para a mamografia e a ultra-sonografia, que utilizavam o intervalo de confiança de 95 % pelo método de Fleiss, considerando-se o exame anatomopatológico como padrão-ouro.

 

RESULTADOS

A idade das pacientes variou entre 32 e 91 anos: 20 pacientes (17%) com idade inferior a 40 anos, 36 pacientes (30%) com idade entre 40 e 50 anos, e 63 pacientes (53%) com idade acima de 50 anos. Quanto ao tamanho clínico das lesões: 37 lesões tinham até 2,0 cm (31%); 64 lesões, entre 2,1 e 5,0 cm (53,8%); e 16 lesões eram maiores que 5,0 cm. Não foi verificado acometimento axilar em 80 (67,2%) das pacientes. A axila foi classificada como N1 em 23 pacientes (19,3%), como N2 em 10 pacientes (8,4%) e como NX em 6 pacientes (5,1%). O quadrante mais acometido foi o QSE com 78 lesões (65,5%), seguido pelo QSI com 14 lesões (11,8%), QIE com 10 lesões (8,4%), QII com 7 lesões (5,9%) e central com 4 lesões (3,4%); 6 lesões eram multiquadrantes (5,0%).

Conforme denonstrado na Tabela 1, boa associação entre os achados mamográficos e anatomopatológicos foi encontrada (p=0,0000). Onze pacientes apresentaram parênquima mamário com alta densidade à mamografia, que foi classificado como inconclusivo.

 

 

Após a exclusão dos casos que apresentaram mamografia inconclusiva e considerando as mamografias suspeitas como positivas para malignidade, os testes de validade para a mamografia demostraram sensibilidade de 96,7%, especificidade de 44,4%, valor preditivo positivo de 89,7% e valor preditivo negativo de 72,7%. A Tabela 2 demonstra as características das pacientes e das lesões nos casos classificados como inconclusivos na mamografia.

 

 

Conforme verificado na Tabela 3, foi encontrada boa associação entre os achados ultra-sonográficos e o resultado do exame anatomopatológico. Não houve nenhum caso considerado inconclusivo ao exame ultra-sonográfico. Considerando os casos suspeitos como positivos para malignidade, os testes de validade para a ultra-sonografia demostraram sensibilidade de 94,8%, especificidade de 34,8%, valor preditivo positivo de 85,8% e valor preditivo negativo de 61,5%.

 

 

 

DISCUSSÃO

Na abordagem de lesões com suspeita clínica de malignidade, a mamografia está indicada em qualquer faixa etária¹¹, sendo que a alta densidade do parênquima mamário em pacientes com reduzida substituição adiposa diminui a sua sensibilidade, tornando o exame ultra-sonográfico das mamas como principal complemento propedêutico nesses casos^{12,15,16,17,18,19}. Em nosso estudo, todas as pacientes apresentavam lesões palpáveis e a mamografia apresentou alta sensibilidade (96,7%), de acordo com a encontrada na literatura, que variou de 72 a 94%, apresentando uma especificidade de 44,4%, inferior à encontrada na literatura, que variou de 78 a 97%⁴.

O valor preditivo positivo da mamografia para lesões não-palpáveis variou em trabalhos na literatura entre 7% a 40%, com uma média de 34%, sendo que em lesões palpáveis esta taxa é um pouco mais elevada⁷. Na maioria das séries analisadas, foram englobadas lesões suspeitas e não-suspeitas e, em nosso estudo, uma população mais selecionada de pacientes com suspeita de carcinoma foi analisada, o que justifica um valor preditivo positivo mais elevado (85,8%) em uma amostragem selecionada. O valor preditivo negativo da mamografia, encontrado em nosso estudo, foi de 72,7%, dentro da faixa encontrada na literatura para lesões palpáveis, que variou de 65,6% a 78%^8,11. Estes achados sugerem que toda massa palpável com suspeita clínica deve ser biopsiada independentemente do achado mamográfico, não justificando retardo diagnóstico devido ao achado negativo na mamografia^8,11.

Apesar de não se prestar como método de rastreamento, a ultra-sonografia de mama apresenta-se como meio propedêutico importante e complementar à mamografia na classificação das lesões mamárias^14,24. Gordon et al.¹⁷ encontraram aumento na sensibilidade para detecção do carcinoma de mama associando-se a ultra-sonografia à mamografia. Moss et al.⁴ encontraram 50% de malignidade em pacientes com mamografia normal e/ou categoria 2 BIRADS em que a ultra-sonografia apresentou anormalidade suspeita, recomendando a realização da ultra-sonografia de mama em todas as pacientes com suspeita clínica de malignidade, independentemente do achado mamográfico. Entretanto, ao contrário do que foi verificado na literatura por alguns autores^4,14,17, a associação da ultra-sonografia em nosso estudo não aumentou a sensibilidade para detecção do carcinoma mamário, possivelmente devido ao fato de nós excluirmos as mamografias inadequadas para o cálculo da sensibilidade. Porém, se essas pacientes fossem incluídas em nossa análise, a sensibilidade da mamografia seria menor e a ultrasonografia aumentaria a sensibilidade para detecção do carcinoma mamário, concordando com os achados de outros autores^4,14,17.

Em nossa casuística, a presença no exame ultra-sonográfico de apenas um parâmetro para malignidade classificou as lesões como suspeitas, o que contribuiu significativamente para a baixa especificidade encontrada (34,8%). Este mesmo critério foi utilizado por Stravos et al.¹⁵ que encontrou baixa especificidade de 67,8%. Ao considerar essa abordagem, uma lesão somente será classificada como benigna quando nenhum parâmetro de suspeição estiver presente, já que em um nódulo maligno existem, em média, 5,3 achados de supeição. Portanto, a chance de se ter pelo menos um achado é muito alta¹⁵, o que exclui a lesão da caracterização de benigna, justificando a alta sensibilidade e a baixa especificidade da ultra-sonografia encontradas no presente estudo. Podemos observar que em várias afecções como abscessos, tumor phyllodes, harmatomas e mastite granulomatosa crônica, presentes em nossa casuística, os sinais de suspeição mamográfica e ultra-sonográfica podem estar presentes sem associação com carcinoma, justificando a baixa especificidade de ambos os métodos. A taxa de falso-negativo para a ultra-sonografia em nosso estudo foi de 38,5%, verificada em cinco casos que o exame anatomopatológico revelou: carcinoma medular (1), carcinoma colóide (2) e carcinoma ductal de padrão circunscrito (2). Estas lesões podem apresentar características de benignidade nos exames imagenológicos, conforme descrito por outros autores.

A taxa de mamografias inadequadas para o diagnóstico foi de 9% (11 casos), sendo que, ao analisar a Tabela 2, podemos observar que a idade de todas as pacientes foi inferior a 50 anos, confirmando a limitação do exame mamográfico em pacientes com alta densidade do parênquima mamário. Em nosso estudo, o tamanho das lesões provavelmente não teve influência sobre a taxa de mamografias inadequadas para o diagnóstico, conforme verificado por outros autores, que constataram que o tamanho da lesão não afeta a sensibilidade da mamografia⁸.

O exame ultra-sonográfico de mama, por ser um exame não-invasivo, ideal na diferenciação de lesões císticas e sólidas e auxiliar na definição da natureza das lesões palpáveis, deve ser indicado para as pacientes com massa identificada ao exame clínico. Apesar de o diagnóstico incidental do carcinoma mamário pela ultra-sonografia em pacientes sem alteração clínica e/ou mamográfica ter sido descrito por alguns autores^13,17-19, não existe nenhum estudo cego e prospectivo de lesões detectadas somente pela ultra-sonografia, que valide sua utilização na detecção do carcinoma de mama clinica e mamograficamente oculto em mulheres assintomáticas. Entretanto, ele poderia ser um rastreamento secundário em adição à mamografia para mulheres com alto risco para carcinoma, que apresentam tecido mamário denso^12,18. É conveniente frisar que o exame ultra-sonográfico complementa a mamografia e não deve ser indicado isoladamente, pois a mamografia é exame imprescindível para detecção de lesões pré-clínicas que podem estar associadas em carcinomas multicêntricos²³. A nosso ver, apesar de a ultra-sonografia ser um exame com alta sensibilidade, conforme demonstrado em nosso estudo, ele continua a ser método propedêutico complementar à mamografia. Esta deve ser indicada a todas as pacientes com lesões mamárias suspeitas de malignidade, indepententemente da faixa etária.

 

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