RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos Originais

Diabetes mellitus e cirurgia bariátrica: efeito da redução do peso no controle glicêmico

Diabetes mellitus and bariatric surgery: the effect of weight reduction on glicemic control

Maria de Fátima Haueisen Sander Diniz¹; Marco Túlio Costa Diniz²; Soraya Rodrigues Almeida Sanches³; Alexandre Lages Savassi-Rocha³; Jander Toledo Ferreira³; Marcelo Dias Sanches⁴; Paulo Roberto Savassi-Rocha⁵; Patrícia Paz Cabral de Almeida Salgado⁶; Maristane Mendes Andrade Valadão⁶; David José Vieira⁷; Cláudia Patrícia Freitas⁷

1. Professora Assistente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG, Endocrinologista do Grupo Multidisciplinar para o Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida
2. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG, Cirurgião do Instituto Alfa de Gastroenterogia e Coordenador do Grupo Multidisciplinar para o Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida
3. Cirurgiões do Instituto Alfa de Gastroenterogia e Membros do Grupo Multidisciplinar para o Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida
4. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG e Cirurgião do Instituto Alfa de Gastroenterogia, Membro do Grupo Multidisciplinar para o Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida
5. Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG e Cirurgião do Instituto Alfa de Gastroenterogia, Membro do Grupo Multidisciplinar para o Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida
6. Médicas Residentes do Serviço de Endocrinologia e Metabologia
7. Acadêmicos da Faculdade de Medicina da UFMG

Endereço para correspondência

Maria de Fátima Haueisen Sander Diniz
Rua Tomé de Souza, 395/501 Funcionários
30130-140 Belo Horizonte MG
e-mail: mtcdiniz@gold.com.Br

Data de Submissão: 17/04/2003
Data de Aprovação: 26/06/2003

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte - Minas Gerais

Resumo

Fez-se uma análise prospectiva de 219 pacientes com obesidade mórbida, submetidos à cirurgia bariátrica entre 1996 e 2001, para estudar a prevalência e evolução do diabetes mellitus (DM ). Trinta e nove pacientes (17,8%) do grupo eram diabéticos. O seguimento pós-operatório mostrou: melhor controle metabólico (glicemia em jejum e glicohemoglobina); 37 pacientes (94,8%) passaram a ser controlados somente com dieta; em um paciente (2,56%), a insulina pôde ser substituída por antidiabético oral e, em um paciente (2,56%), manteve-se o uso de insulina, porém em menor dosagem. O melhor controle do diabetes ocorreu entre 15 dias e 12 meses após a cirurgia (média de 3,4 meses). Naquele momento, o índice de massa corporal, a porcentagem de perda de peso e a porcentagem de perda de excesso de peso corporal demonstravam respectivamente: 43,5kg/m2 ± 7,15 (28,1-61,5); 16,8% (5,0-30,2%) e 30,6% (8,0-60,6%).
CONCLUSÕES: 1) A prevalência de DM neste estudo foi de 17,8%; 2) A perda de peso melhorou o controle metabólico; 3) A redução média de 16,8% do peso corporal foi suficiente para melhorar o controle metabólico.

Palavras-chave: Diabetes mellitus, obesidade mórbida, cirurgia bariátrica

 

INTRODUÇÃO

A obesidade é atualmente um grave problema de saúde pública em todo o mundo. Sua prevalência aumentou muito nas duas últimas décadas.¹ No Brasil, entre 1974 e 1989, a prevalência da obesidade aumentou, especialmente na região Nordeste e nas camadas mais pobres da população². Também é alarmante constatar o incremento das formas mais graves, a chamada "obesidade mórbida". Na Grã-Bretanha, estima-se que a prevalência da obesidade mórbida dobrou na última década¹. Um grande estudo norte-americano, o NHANES III, mostrou aumento dos casos de obesidade mórbida em 80% e 400%, respectivamente para mulheres e homens, entre o fim da década de 1970 e meados dos anos 90.³

A obesidade mórbida constitui um grande desafio, porque é acompanhada por várias comorbidades e, quando incide entre o 3º e 4º decênios de vida, reduz a expectativa de vida^4,5. Além disso, os tratamentos clínicos apresentam baixas taxas de sucesso a longo prazo.⁶

O diabetes mellitus do tipo 2 é, também, um dos mais importantes problemas de saúde pública da atualidade, com uma prevalência crescente. É bem conhecida a relação entre a obesidade e o diabetes mellitus do tipo 2. O aumento do tecido adiposo está ligado à resistência insulínica, provavelmente pelo efeito de diversas substâncias secretadas, dentre as quais os ácidos graxos livres, as interleucinas, a leptina, o Fator de Necrose Tumoral a (TNFa) e a resistina. Em ratos, esses fatores alteram a ligação da insulina ao seu receptor e os fenômenos intracelulares pós-receptor, em sítios diversos como o fígado, os músculos e o próprio tecido adiposo.^7,8,9 Em humanos, ainda é controverso o papel dessas substâncias na resistência insulínica, mas é consensual a idéia de que o tecido adiposo é muito mais do que um simples órgão de reserva. No diabetes do tipo 2, a perda de peso é sabidamente o fator mais importante para restaurar o metabolismo, reduzindo a resistência, melhorando a secreção insulínica e contribuindo para normalizar a glicemia.

Nesse contexto, as cirurgias bariátricas ocupam um lugar destacado, como um tratamento eficiente em promover a perda e manutenção do peso corporal a longo prazo, reduzindo as comorbidades associadas. O estudo SOS, maior coorte de pacientes obesos mórbidos submetidos ao tratamento cirúrgico, constatou os efeitos benéficos da perda de peso ao longo de dez anos, em pacientes previamente diabéticos. Apesar de, com o passar dos anos, as glicemias voltarem a se elevar numa boa proporção de operados que eram previamente diabéticos, nos pacientes obesos não-operados e não-diabéticos a incidência da doença foi três vezes maior no mesmo período de tempo.¹¹

O National Institutes of Health (NIH) e a International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO), em 1991 e 1997, respectivamente, definiram critérios de seleção e os pré-requisitos para a cirurgia bariátrica que são recomendados para todo o mundo.^6,11 Diversas são as modalidades cirúrgicas aceitas para o tratamento das pessoas acometidas de obesidade mórbida, dividindo-se em restritivas, disabsortivas e mistas. O "bypass" gástrico com Y de Roux (BGYR) é o tratamento cirúrgico de escolha na maioria dos serviços de cirurgia e aprovado pelo "Food and Drug Administration" para tal finalidade. No Brasil foi iniciado na década de 90.¹² No Hospital das Clínicas da UFMG, pioneiro na realização de cirurgias bariátricas em Minas Gerais, essa técnica cirúrgica é utilizada desde 1996.¹⁵

Pelo exposto, decidiu-se avaliar, de forma prospectiva, o efeito da perda de peso depois da cirurgia bariátrica no controle glicêmico dos pacientes obesos mórbidos e diabéticos.

 

OBJETIVOS

avaliar o controle glicêmico dos diabéticos com obesidade mórbida, comparando-se os períodos pré e pósoperatório.

analisar o tempo e a perda de peso necessários para que ocorresse melhora no controle glicêmico.

 

PACIENTES E MÉTODO

Seleção dos pacientes para a cirurgia bariátrica

Foram avaliados os 219 pacientes operados no Hospital das Clínicas da UFMG, no período de 1996 a dezembro de 2001. Os critérios de seleção para a cirurgia bariátrica foram:

Índice de Massa Corporal >40kg/m² ou peso superior a 45kg do peso ideal, especialmente em presença de comorbidades;

MC >35kg/m² com comorbidades graves;

insucesso em tratamentos bem conduzidos;

consciência plena sobre o procedimento;

avaliação psicológica favorável;

possibilidade de manter seguimento pós-operatório e consentimento escrito pós-esclarecimento.

Os critérios de exclusão para a cirurgia foram: causas secundárias de obesidade; abuso do álcool e drogas; distúrbios psíquicos; insuficiência grave de sistemas fisiológicos principais (risco cirúrgico superior a possíveis benefícios) e finalidade puramente estética.^6,13,16

Todos os pacientes foram avaliados pelos cirurgiões, endocrinologistas, psicólogos e, quando necessário, por psiquiatras. Os exames pré-operatórios foram realizados de acordo com um protocolo preestabelecido.

Critérios para o diagnóstico do diabetes mellitus

Utilizaram-se os critérios estabelecidos pelo Comitê de Especialistas para o Diagnóstico e Classificação do Diabetes Mellitus da Associação Americana de Diabetes (ADA) de 1997¹⁷:

glicemia em jejum > 126mg/dl e /ou glicemia aleatória >200mg/dl, em uma (se houvesse sintomas) ou em duas ocasiões (indivíduos assintomáticos).

Em caso de glicemia em jejum superior a 110mg/dl, mas inferior a 126mg/dl, efetuou-se o Teste Oral de Tolerância à Glicose com 75g de dextrosol, aceitando-se como diagnóstico o valor >200mg/dl duas horas pós-dextrosol (critério da Organização Mundial de Saúde).

Critérios para o acompanhamento do diabetes mellitus

Foram adotadas as dosagens das glicemias em jejum pelo método colorimétrico enzimático (Normal: 60-109mg/dl) e da glicohemoglobina A1c pelo método de fluorescência imunoenzimática (Normal-4,0-6,4%).

Todos os diabéticos recebiam orientação sobre o controle dietético e atividades físicas e, uma vez necessários, medicamentos antidiabéticos orais ou insulina para o seu controle.

Técnica cirúrgica

Utilizou-se a técnica do bypass-gástrico com Y de Roux (Técnica de Capella).¹⁸

Seguimento pós-operatório

No pós-operatório, as consultas foram agendadas em intervalos de 10 a 15 dias e de 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 e 12 meses e, a partir daí, semestralmente.

A dieta no primeiro mês pós-operatório era líquida, passando a pastosa a partir de 21 dias e sólida, depois de 30 dias.

Registrou-se a época em que houve modificação do controle metabólico do diabetes que resultasse em troca de modalidade terapêutica, redução das doses dos medicamentos, suspensão das drogas e melhora dos níveis glicêmicos. Por ocasião das modificações do controle metabólico, repetiram-se os exames de acompanhamento-glicemias e glicoemoglobina.

 

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou de 22 a 59 anos (média de 41,5 anos, desvio padrão: 9,5). Quanto à distribuição por sexo, 157 pacientes foram do sexo feminino (71,7%) e 62 foram do sexo masculino (28,3%). A prevalência de diabetes mellitus nessa população foi de 17,8% (39/219 ). Seis pacientes não tinham o diagnóstico prévio de diabetes. Entre os pacientes diabéticos, 66,6% foram do sexo feminino.

Os resultados da perda de peso dos 39 pacientes diabéticos estão na Tabela 1.

 

 

O controle glicêmico melhorou quando houve uma perda média de 16,8% do peso corporal (5,0% a 30,2%). Este momento correspondeu a uma perda do excesso de peso corporal de 30,6% (8,0 a 60,6%).

O controle glicêmico melhorou em média depois de 3,4 meses da operação (15 dias a 12 meses). Naquele momento, 37 pacientes deixaram de usar antidiabéticos orais; um paciente trocou a insulina pelo metformin e um paciente reduziu a dose da insulina em 50%. O seguimento variou entre 2 e 18 meses.

 

 

DISCUSSÃO

A obesidade se associa com resistência à insulina em tecidos como o músculo, fígado e tecido adiposo e pode reduzir a sensibilidade das células β pancreáticas à glicose. Esse fenômeno pode progredir para o diabetes mellitus⁷. Para cada quilo de peso corporal ganho, o risco de diabetes aumenta entre 4,5% e 9%.^7,19,20 Isso ajuda a explicar a alta prevalência de diabetes mellitus na obesidade mórbida. A prevalência de diabetes mellitus é de 10% a 20% entre os obesos classe III.⁴ Nesta série, a prevalência foi de 17,8%.

As mudanças no estilo de vida com a redução do peso e do sedentarismo podem reduzir a progressão para o diabetes mellitus.^21,22 Também na obesidade classe III, isso ficou bem demonstrado no estudo "Swedish Obese Subjects" (SOS), recentemente apresentado no "9th International Congress on Obesity". A incidência de novos casos de diabetes foi três vezes maior no grupo não operado em relação aos que fizeram a cirurgia bariátrica.¹¹ A perda de 10% do peso corporal foi suficiente para prevenir a ocorrência de novos casos de diabetes entre pacientes obesos mórbidos, durante um período de oito anos de observação.¹²

No diabetes do tipo 2, a manutenção da perda de peso pode melhorar a resistência insulínica, melhorando o controle metabólico. A importância do melhor controle glicêmico ficou bem demonstrada no diabetes do tipo 2. O "United Kingdom Prospective Diabetes Study" (UKPDS) mostrou que, em diabéticos do tipo 2, uma redução de 1% na glicoemoglobina A1c foi associada com a redução média de 35% na incidência das complicações microvasculares, de 18% do infarto agudo miocárdico e de 17% da mortalidade por qualquer causa.^23,24

Não é necessária redução de peso acentuada para que ocorra melhora no perfil metabólico dos pacientes obesos diabéticos.¹⁰ Nossos dados, como os do estudo SOS, sugerem que redução moderada no peso também é benéfica para pacientes gravemente obesos, uma vez que o controle glicêmico melhorou com a redução média de 16,8% do peso corporal. Houve redução rápida das glicemias já na fase de dieta líquida de baixas calorias, como já observado por outros autores.^25,26 Com exceção de um paciente que se manteve em insulinoterapia, todos os usuários de insulina puderam suspender o seu uso em torno de três meses de pós-operatório. O metformin foi necessário para normalizar as glicemias em um paciente que previamente usava insulina. O estudo SOS mostrou que, para os pacientes que perderam 15% ou mais do peso corporal, 40% necessitaram de antidiabéticos orais num prazo de dois anos de seguimento.²⁷

Até o presente seguimento, os diabéticos mantêm suas glicemias e glicoemoglobinas sob controle, mas não é prudente usar o termo "cura" dos doentes. A secreção insulínica vai-se reduzindo com o envelhecimento e a resistência insulínica pode aumentar com a recuperação parcial do peso e com o abandono das atividades físicas, que são freqüentes ao longo dos anos de pós-operatório. Portanto, o acompanhamento por longo prazo se faz necessário.

A redução da glicoemoglobina não foi estatisticamente significativa quando houve a mudança na modalidade terapêutica. Entretanto, a análise incluiu intervalos tão curtos quanto 15 dias, e a hemoglobina A1c reflete um período do controle glicêmico de 90 a 120 dias. Pode, portanto, permanecer elevada por até três meses no pósoperatório, enquanto as glicemias já se reduziram. Esses dados representam a avaliação preliminar do seguimento dos pacientes diabéticos submetidos a cirurgia bariátrica. O acompanhamento prospectivo desses pacientes está em curso e poderá fornecer maiores informações sobre o controle glicêmico a longo prazo.

Um tempo longo de seguimento e séries maiores de pacientes são necessários para verificar o impacto da perda e manutenção de peso no controle metabólico, uma vez que, segundo a Associação de Diabetes Americana (ADA), a cirurgia redutora gástrica não pode ser considerada um tratamento para os pacientes com diabetes mellitus.¹⁰ Todavia, tendo em vista as altas taxas de insucesso dos tratamentos clínicos para a obesidade mórbida e havendo a indicação adequada para a cirurgia bariátrica^28,29, os pacientes diabéticos podem se beneficiar com a melhora na qualidade de vida e a redução do custo de seu tratamento. Pode-se cogitar que a redução das taxas de glicoemoglobina alcançada depois da perda de peso possa auxiliar na prevenção das complicações crônicas do diabetes também entre os obesos mórbidos.

 

CONCLUSÕES

A prevalência de diabetes mellitus foi de 17,8% entre os 219 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. O controle glicêmico melhorou, em média, a partir de 3,4 meses no pós-operatório, correspondendo a uma redução média de 16,85% do peso corporal.

 

AGRADECIMENTOS

Ao professor Leonardo Maurício Diniz pela revisão e valiosas sugestões para esse estudo.

 

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