RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da Ulcera de Martorell: revisão da literatura e relato de três casos

Hiperbaric oxigenotherapy in treatment of Martorell's Ulcer: review of the literature and three cases report

Roberto Carlos de Oliveira e Silva¹; Maria do Carmo Maia de Oliveira Perpetuo²; Etienne Soares de Miranda³

1. Cirurgião Geral, Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG), Médico Hiperbarista
2. Médica Oncologista e Médica Hiperbarista
3. Interno da FM-UFMG

Centro Mineiro de Medicina Hiperbárica

Resumo

São relatados três casos de pacientes portadores de úlcera de Martorell refratária ao tratamento convencional que obtiveram resolução de suas lesões com o emprego de oxigenoterapia hiperbárica. São discutidos também os métodos diagnósticos e terapêuticos dessa lesão.

Palavras-chave: Úlcera de Martorell; Úlcera de membros inferiores; Oxigênioterapia hiperbárica.

A ulceração dolorosa, histopatologicamente caracterizada como isquêmica, localizada nas extremidades distais dos membros inferiores de pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica é denominada úlcera de Martorell.

Foi observada pela primeira vez por Hines em 1941 e logo descrita por Martorell em 1945.¹

A hipertensão arterial sistêmica tem como órgãos-alvo: cérebro, coração, rins, retinas e artérias periféricas. As lesões provocadas nas arteríolas dos órgãos-alvo são as mesmas lesões das arteríolas periféricas dos membros. Inicialmente ocorre vasõespasmo, hipertrofia e hiperplasia da camada média, espessamento intimal devido à hiperplasia do endotélio e acúmulo de material hialino. Todas essas transformações promovem diminuição da luz arteriolar, privando os tecidos ajusantes de sangue em quantidades fisiológicas. Para Martorell, a presença de úlcera hipertensiva significa acometimento prévio das retinas e dos rins, o que piora o prognóstico. ¹

Como a face lateral da perna é mais pobremente suprida de arteríolas quando comparada a outras regiões periféricas do corpo, a oclusão de algumas dessas arteríolas, devido à pequena quantidade de circulação colateral, determina mais facilmente necrose isquêmica dessa região.²

Suspeita-se de úlcera de Martorell quando o paciente com úlcera de membro inferior, apresentar com hipertensão arterial sistêmica de longa evolução, de difícil controle, com ou sem lesão de órgão-alvo, sem comprometimento troncular arterial, com lesões simétricas ou com cicatriz contra-lateral e sem doença venosa.

Atualmente, para as úlceras de difícil cicatrização, a despeito do tratamento com desbridamentos, curativos e controle da pressão arterial, tem-se recomendado oxigenioterapia hiperbárica.

RELATO DOS CASOS

HI, sexo masculino, 61 anos; JSC, sexo feminino, 79 anos; PJP, sexo masculino, 72 anos. Todos apresentavam hipertensão arterial de difícil controle e diabetes melito controlado e foram admitidos com queixa de lesão em face lateral da perna direita, com oito meses, cinco meses e seis meses de evolução, respectivamente. As lesões originaram-se a partir de leve trauma no local, apresentando desde então crescimento progressivo, associado a dor intensa e incapacidade funcional do membro.

Esses pacientes estiveram em acompanhamento com seus respectivos médicos desde o surgimento das lesões, realizando desbridamentos, curativos diários, antibioticoterapia e controle da pressão arterial, mas sem sucesso na cicatrização da úlcera.

O exame local mostrava lesão ulcerada de dimensões 10cm x 12cm, 8cm x 12cm e 5cm x 7cm, respectivamente, em face lateral da perna direita, associada a tecido desvitalizado, hiperemia, edema local e dor intensa à palpação. (Figura 1)

Figura 1 - Fotografia da face lateral da perna direita de paciente apresentando lesão ulcerada de 8cm x 12 cm com tecido desvitalizado principalmente nas bordas, secreção purulenta à direita, hiperemia à esquerda, edema local e dor intensa.

A ausculta dos grandes vasos sangüíneos não revelava sopros, as palpações dos pulsos eram normais (4+/4+) e os resultados do Duplex-Scan para membros inferiores também foram normais, em todos os trés pacientes. A biopsia da úlcera revelou tratar-se de úlcera isquêmica hipertensiva.

A partir de então foi proposta a oxigenoterapia hiperbárica, sendo os pacientes submetidos, respectivamente, a 16, 20 e 40 sessões diárias de oxigenoterapia hiperbárica com duração de 120 minutos cada, utilizando-se pressão de 2,7 atmosferas.

Em todos os casos, foram observados redução progressiva do processo inflamatório e infeccioso, desaparecimento da dor, crescimento de tecido de granulação e resolução completa do quadro (Figura 2). No primeiro caso, como o paciente desejava maior rapidez no tratamento, foi realizada enxertia com sucesso.

Figura 2 - Fotografia da face lateral da perna direita do mesmo paciente mostrado anteriormente após 20 sessões diárias de oxigenoterapia hiperbárica com duração de 120 minutos cada, utilizando-se pressão de 2,7 atmosferas. Ocorreu total cicatrização e desaparecimento da dor e dos processos inflamatório e infeccioso.

Todos os pacientes foram acompanhados por seus médicos assistentes, enfatizando-se a necessidade do melhor controle da hipertensão arterial sistêmica, a fim de se evitar a recorrência da úlcera ou lesão de órgãos-alvo.

DISCUSSÃO

As alterações fisiopatológicas encontradas nas arteríolas de indivíduos portadores de hipertensão arterial provavelmente não são exclusivamente as responsáveis pelo surgimento da úlcera de Martorell. Em 1985, Duncan e Farris fizeram estudo comparativo em doze pacientes normotensos (grupo controle), oito com doença vascular periférica do tipo obstrutiva e seis com úlcera isquêmica hipertensiva de Martorell. Os pacientes com úlcera de Martorell obtiveram menor pressão de perfusão de pele e maior índice tornozelo-braço quando comparados ao grupo controle e aos pacientes portadores de doença vascular periférica. Esse dado sugere que a baixa pressão de perfusão de pele nos pacientes com úlcera de Martorell se deve ao aumento da resistência vascular periférica, enquanto que nos pacientes portadores de doença vascular periférica se deve à redução do fluxo sangüíneo para a perna. O prejuízo na vasodilatação em resposta ao espessamento arteriolar observado em pacientes hipertensos reduz a perfusão tecidual resultando em úlcera isquêmica.³ No entanto, os autores não discutem a possibilidade da arteríola, mesmo espessada, poder dilatar-se em determinado grau.

O aparecimento da úlcera isquêmica hipertensiva de Martorell pode ser espontâneo, mas freqüentemente ocorre pequeno trauma no local que desencadeia o processo.

Inicialmente evidencia-se mácula eritematosa que evolui para bolha sanguinolenta que, por sua vez, necrosa em poucos dias. Na borda da úlcera pode haver lesões satélites.

A dor é muito intensa, do tipo queimação, e piora com a elevação e melhora com a pendéncia dos membros inferiores. Já foi afirmado que úlcera sem dor, mesmo que com todas as outras características de Martorell, na verdade não o é. ⁴ São pouco secretantes, rasas, com fundo brilhante, mais comumente localizadas na face ântero-lateral da parte média da perna, mas outros locais podem ser acometidos, como região maleolar interna ou até mesmo o dorso do pé.^2,4

Essas úlceras são de difícil cicatrização, devido à falta de suprimento sangüíneo. Ao cicatrizar, no entanto, a pele acometida alberga cicatriz pálida, devido à lesão dos melanócitos, enquanto que a pele ao redor apresenta-se com máculas pigmentadas, devido ao extravazamento de hemácias promovido pelo sofrimento capilar.²

Também, devido à isquemia, há favorecimento do crescimento bacteriano no local e grande dificuldade de penetração de agentes antibacterianos na intimidade da lesão.

Para descartar doença arterial obstrutiva de vasos mais calibrosos, recorre-se a métodos propedéuticos não invasivos como palpação, ausculta e o Duplex-Scan, que também pode fornecer informação sobre vasos de menor calibre por meio da análise espectral de fluxo. Para comprovar a origem isquêmica da lesão, faz-se biopsia da úlcera.

Outras doenças podem causar úlcera em membro inferior com características semelhantes à úlcera de Martorell; dentre elas, destacam-se: diabetes melito, colagenoses, anemia falciforme, livedo reticular, periarterite nodosa e intoxicação por derivados de ergotamina.^2,4,5 Todas excluídas ou clinicamente ou laboratorialmente nos três casos apresentados.

Antes do surgimento das drogas anti-hipertensivas, a utilização de numerosos agentes tópicos associados a repouso no leito, assim como enxertos de pele e simpatectomia lombar foram responsáveis pela cicatrização de pequena porcentagem de úlceras isquêmicas.⁵

O tratamento dessas úlceras tem por objetivo magno a cicatrização sendo, para isso, fundamental o controle de afecções associadas, como, por exemplo, a hipertensão arterial sistêmica e o diabetes melito. Também recomenda-se repouso no leito com cabeceira elevada, medicação analgésica e curativos diários.

Nikolova, em 1995, fez estudo randomizado, duplo-cego e controlado com placebo em 30 pacientes com úlcera isquêmica hipertensiva de Martorell, utilizando, em um dos grupos, nifedipina, 10mg, de 8 em 8 horas, via oral, por dois meses. Este grupo obteve melhora estatisticamente significante da dor, redução da área da úlcera e maior diminuição dos níveis tensionais quando comparados aos pacientes que receberam placebo. Esse estudo condiz com a fisiopatologia da úlcera isquêmica hipertensiva no qual ocorre arteriolosclerose local associada a vasoconstrição inapropriada. Também enfatiza a importância da necessidade de controlar os níveis tensionais para prevenir formação de novas arterioloscleroses e reduzir a vasoconstrição local, utilizando-se drogas apropriadas, como bloqueadores de canal de cálcio. Talvez aqui tenha surgido mais um método diagnóstico da úlcera de Martorell, baseado na sua cicatrização a partir do controle da pressão arterial com os medicamentos apropriados.⁶

O tratamento é demorado e a rebeldia da úlcera é freqüente, o que faz com que o abandono da terapia pelo paciente seja comum. Atualmente, para úlceras refratárias ao tratamento convencional, a literatura tem documentado a utilização de oxigênoterapia hiperbárica como terapia adjuvante com melhora significativa no porcentual de resolução dessas lesões.^7,8

O tratamento por meio da oxigenoterapia hiperbárica consiste na respiração de oxigênio puro no interior de uma câmara hiperbárica, com pressão superior a uma atmosfera. Assim consegue-se ofertar grande quantidade de oxigênio, disponível e eficiente, auxiliando o tratamento de inúmeras afecções. A terapia é realizada em sessões diárias, com duração de duas horas, sendo o número de sessões dependente do estágio de evolução da doença.

A câmara hiperbárica é um equipamento constituído de compartimento selado, resistente à pressão, podendo ser pressurizado com ar ou oxigênio puro.

Os benefícios fisiológicos da oxigenoterapia hiperbárica são maior aporte de oxigênio aos tecidos hipóxicos; estímulo à formação de tecidos de granulação; aumento da atividade fagocitária; maior penetração tecidual de antibióticos cujo transporte transmembrana é oxigenodependente; estímulos à angiogênese e atividade dos fibroblastos com maior produção de matriz colágena determinando redução no tempo de cicatrização.⁸

A literatura ainda é escassa, porém os resultados preliminares são estimulantes quanto ao benefício da oxigenoterapia no tratamento das úlceras de Martorell resistentes ao tratamento convencional. Frada et al. recentemente⁷ documentaram evolução satisfatória com a utilização da oxigenoterapia hiperbárica de um paciente com úlcera de Martorell que apresentava piora progressiva, independente da terapêutica com desbridamentos, antibioticoterapia e curativos diários.

Fazem-se necessários estudos mais detalhados para determinar o papel da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento dessas lesões principalmente quando refratárias ao tratamento convencional

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Prof. Dr. André Luiz dos Santos Cabral pela revisão do texto e orientação didática.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Martorell F. Las úlceras supramaleolares por arteriolitis de las grandes hipertensas. Acta Inst Policlín Barcelona 1945;1:6-9.

2- Mello NA. Síndromes microcirculatórias. In: Mello NA. Síndromes vasculares. São Paulo: BYK; 1999. p. 34-7.

3- Duncan HJ, Faris IB. Martorell's hypertensive ischaemic leg ulcers are secundary to na increase in the local vascular resistance. J Vasc Surg 1985;2:581-4.

4- Thomaz JB. Úlcera hipertensiva de Martorell. In: Thomaz JB. Fundamentos de cirurgia vascular e angiologia. São Paulo: BYK; 1997. p.310-2.

5- Graves JW, Morris JC, Sheps SG. Martorell's hypertensive leg ulcer: case report and concise review of the literature. J Hum Hypertens 2001;15:279-83.

6- Nikolova K. Treatment of hipertensive venous leg ulcer with nefedipine. Meth Find Exp Clin Pharmacol 1995;17:545-9.

7- Frada G, Di Chiara A, Nicolosi G, Alleto M, Barbagallo Sangiorgi G. Sobre un caso de ulcera de Martorell: consideraciones sobre el empleo de la oxigenoterapia hiperbárica. Angiologia 1989;41:93-5.

8- Kindwall EP. Hyperbaric Medicine Practice. USA: Best Publishing Company; 1999.