RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos Originais

Seqüência rápida de intubação traqueal pré-hospitalar no trauma cranioencefálico grave

Pre-hospitalization rapid sequence intubation in severe head trauma

Bruno de Freitas Belezia¹; Adriana Pianetti Antunes¹; Alfonso Max Heren de Oliveira¹; Daniel Tadeu Gomes²; Eduardo Nacur Silva¹; Luiz Fernando Magalhães Neves¹; Marcelo Torres Teixeira Leite³; Maria Luiza Cavaliere¹; Anselmo Dornas Moura⁴

1. Cirurgião geral do Resgate da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH)
2. Anestesiologista do Resgate da PBH
3. Emergencista do Resgate da PBH
4. Intensivista - Coordenador médico do Resgate da PBH

Endereço para correspondência

Bruno de Freitas Belezia
Rua Consul Walter, 345/102 Buritis
Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil CEP 30575 - 140
Tel: (31) 33756151
E-mail: www.brunobelezia@aol.com.br

Sistema Resgate de atendimento pré-hospitalar da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte em convênio com o Corpo de Bombeiros do estado de Minas Gerais.

Resumo

Analisam-se, retrospectivamente, 144 pacientes com trauma cranioencefálico grave atendidos no período de janeiro de 1998 a janeiro de 2000 (parcial), em unidade de suporte avançado medicalizada, após padronização de protocolo de seqüência rápida de intubação traqueal (SRI), em outubro de 1997. Foi considerada SRI o uso de pelo menos um sedativo seguido de bloqueador neuromuscular. Os dados foram colhidos das fichas de atendimento, etomidato e a succinilcolina foram as drogas mais usadas, representando, respectivamente, 69,5% dos sedativos e 80,5% dos bloqueadores neuromusculares. O sucesso da intubação foi observado em 99,31% dos casos. Nos pacientes com monitorização cardíaca (47,2%), não foram relatadas arritmias. Não houve parada cardiorrespiratória ou óbito relacionados ao procedimento. Concluímos que a seqüência rápida de intubação é procedimento eficaz e seguro na obtenção da via aérea definitiva, mesmo em ambiente pré-hospitalar e quando realizada por médicos nãoanestesiologistas.

Palavras-chave: Intubação endotraqueal; Trauma craniocerebral; Etomidato; Succinilcolina

 

O paciente com trauma cranioencefálico grave apresenta escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8 e tem indicação precisa de via aérea definitiva (tubo endotraqueal com balonete insuflado, fixado e conectado a fonte de oxigênio) o mais precoce possível, segundo as prioridades de atendimento do doente politraumatizado: ABCDE.^1,2,3,4 Os objetivos de tal procedimento são: proteção das vias aéreas, administração de oxigênio em altas concentrações, prevenção do dano secundário e hiperventilação controlada, quando indicada, para o tratamento da hipertensão intracraniana.

Laringoscopia e intubação endotraqueal sem medicação são, normalmente, difíceis e desastrosas.^5,6,7 Tais manobras ocasionam aumento da pressão intracraniana, hipoxemia e regurgitação, que podem piorar o quadro e dificultar o acesso à via aérea. Cria-se um ciclo vicioso que pode levar a dano secundário e ter desfecho fatal.^{8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22}

Tradicionalmente, o local de obtenção da via aérea definitiva é a sala de emergência dos hospitais, mas que, normalmente, se encontra superlotada em nosso meio. A SRI vem se firmando como "padrão-ouro" neste tipo de atendimento.^{5,6,7,11,12,13,14}

A década de 90 marcou o início da maioria dos serviços de atendimento pré-hospitalar nas grandes cidades do Brasil, sendo que, em Belo Horizonte, esse tipo de atendimento normatizado iniciou-se em 1995, com as unidades básicas, e em 1996, com as unidades avançadas. O objetivo de se realizar tal intervenção antes da admissão hospitalar é antecipar a aquisição da via aérea definitiva, minimizando o dano secundário e facilitando a recepção do paciente pela equipe hospitalar.

O objetivo deste trabalho foi avaliar, retrospectivamente, a eficácia e as complicações da SRI em pacientes com trauma craniano grave, realizada em ambiente préhospitalar.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Realizou-se análise retrospectiva de 144 pacientes com trauma cranioencefálico grave, diagnosticado pela escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8, atendidos por unidade de suporte avançado composta de um médico (cirurgião geral, intensivista, emergencista ou anestesista), um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e um motorista socorrista. O sexo masculino predominou em 78,9% dos pacientes, sendo que a idade média foi de 31,6 anos (5 a 75 anos). O Serviço público de atendimento pré-hospitalar que cobre toda a Região Metropolitana de Belo Horizonte e rodovias próximas é contatado e um médico coordenador aciona diretamente a unidade de suporte avançado ou esta é solicitada por uma unidade de suporte básico em seu auxílio. O período avaliado foi de janeiro de 1998 a janeiro de 2000, logo após a padronização da SRI, em outubro de 1997. Os dados foram obtidos das fichas de atendimento (Tabela 1).

 

 

Foi considerada seqüência rápida de intubação traqueal a utilização de um sedativo associado a um bloqueador neuromuscular. Foram excluídos da casuística pacientes com traumas associados graves, torácico e abdominal, e pressão arterial sistólica menor ou igual a 60 mmHg.

A técnica usada e padronizada consistiu nas seguintes etapas: avaliação da anatomia das vias aéreas, oxigenação por máscara facial com reservatório e fluxo de 10 litros por minuto, imobilização da coluna cervical (manual e/ou com colar), uso de medicamento pré-sedativo, sedativo, manobra de Sellick, bloqueador neuromuscular, laringoscopia e intubação segundo técnica habitualmente descrita em livros-texto. O laringoscópico usado consistiu de fonte de luz comum, lâminas curvas e retas de vários tamanhos. O uso do guia foi opcional, de acordo com a preferência do médico. O oxímetro de pulso e o cardioscópio, quando disponíveis, foram recomendados.

Nenhum outro adjunto para auxiliar a intubação esteve presente. A confirmação da intubação era feita pela visibilização da passagem do tubo endotraqueal pela glote, ausculta pulmonar e do epigástrio e pela leitura do oxímetro. A SRI era realizada na cena do acidente ou dentro da unidade de suporte avançado estacionada e com o auxílio de todos os seus membros.

 

RESULTADOS

Os tempos médios de deslocamento (medidos a partir do momento em que a unidade de resgate é acionada pela central até a comunicação, pela mesma, da sua chegada ao local da ocorrência) e de permanência (medidos a partir do momento em que a unidade de resgate informa à central da sua chegada ao local do acidente até a comunicação, pela mesma, que se encontra em início de deslocamento para o hospital) foram, respectivamente, de 13,6 min. e de 19,7 min., perfazendo um tempo total médio de 33,3 min. até a obtenção da via aérea definitiva.

O tempo médio de experiência em atendimento préhospitalar dos médicos era de 35,1 meses e a SRI foi realizada por vários profissionais que trabalhavam com emergência (Tabela 2).

 

 

Com relação à causa do trauma, os atropelamentos foram a mais freqüente (43,7%) (Tabela 3).

 

 

As escalas de coma de Glasgow e de trauma foram calculadas (Tabelas 4 e 5). A maioria dos pacientes apresentava sinal direto de trauma craniano (Tabela 6).

 

 

 

 

 

 

O trauma cranioencefálico grave foi a principal indicação para a realização da seqüência rápida de intubação traqueal no período estudado, correspondendo a 86,2% dos casos, considerando-se os atendimentos clínicos e de trauma. O período de janeiro de 1999 até janeiro de 2000 foi responsável por 60,4% da seqüência rápida de intubação traqueal em trauma cranioencefálico grave.

O manitol foi administrado em 36,1 % dos casos. Os pacientes receberam, em média, 1.386 ml de cristalóide até a chegada ao hospital. Os medicamentos mais usados na realização da seqüência rápida corresponderam aos já padronizados pelo serviço. Entre os sedativos, etomidato (69,4%) (dose média de 17,7 mg) e midazolan (23,4%) (dose média de 9,8 mg) foram os mais empregados. Entre os bloqueadores neuromusculares, succinilcolina (80,5%) (dose média de 103 mg) e vecurônio (13,9%) (dose média de 7,1 mg) foram os mais usados. Os medicamentos pré-sedativos foram fentanil (63,9%) (dose média de 161 mcg) e lidocaína (47,2%) (dose média de 63 mg).

Com essa técnica, o sucesso da intubação traqueal foi de 99,31%. Uma única falha foi causada por impossibilidade de visibilização da glote, sendo que o paciente foi ventilado por bolsa auto-inflável com reservatório, até sua chegada ao hospital. Não houve relato de intubação esofagiana ou aspiração durante a realização da SRI. Não foi possível avaliar o número de tentativas para se colocar o tubo endotraqueal. Nos pacientes com monitorização do ritmo cardíaco (47,2%), nenhuma arritmia que necessitasse de cardioversão medicamentosa, elétrica ou desfibrilação foi relatada após o uso dos medicamentos para intubação. Nenhum paciente apresentou parada cardiorrespiratória ou óbito decorrente do procedimento.

 

DISCUSSÃO

A prevenção do dano secundário é o principal objetivo da avaliação primária do trauma craniano grave. A SRI vem se firmando como "padrão-ouro" na obtenção da via aérea definitiva em situações de emergência.^{6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16}

O maior temor ao se realizar a SRI por não-anestesistas é a falha ao intubar o doente. Nesta série de 144 pacientes, em serviço com grande volume de atendimento ao trauma, houve apenas uma falha de intubação, mas sem prejuízo ao paciente, que foi ventilado por bolsa autoinflável com reservatório, até a chegada ao hospital. Tanto a succinilcolina quanto o etomidato são drogas de tempo de ação curto, 3 a 12 min. e 5 a15 min., respectivamente, e, na grande maioria das vezes, a ação dessas drogas já estará no fim quando da chegada ao hospital, possibilitando a reavaliação do paciente pela equipe de plantão.^3,5,13,14

Apesar dessa margem de segurança, é recomendável que o médico que a realiza esteja familiarizado com as várias técnicas de obtenção da via aérea definitiva, inclusive a cricotireoidostomia.^{24,25,26,27,28,29,30,31,32,33}

Os dados da presente casuística confirmam os da literatura, em que as intubações assistidas por medicamentos apresentam índice de sucesso maior que aquelas realizadas sem o uso dos mesmos, que pode variar de 75,8% a 100%.^6,15 Para nós, não seria adequado tentar intubar um doente com trauma craniano grave, que respira espontaneamente, sem qualquer medicação, devido às dificuldades e possíveis complicações, o que impossibilitaria a confecção de um grupo controle sem o uso de medicações.^{1,2,3,5,6,7,11,12,13,14,15}

Uma das complicações mais temidas pelo médico que atende fora do ambiente hospitalar é a regurgitação seguida de aspiração pulmonar. A colocação precoce de tubo endotraqueal com o balonete adequadamente insuflado evita essa desastrosa complicação.^3,5,13,14 Dois pontos são importantes na prevenção da aspiração durante a SRI : a) manobra de Sellick eficaz (com força de cerca 4,5 Kg - 44 N)^34,35,36; b) preferência de uso da máscara facial com reservatório para pré-oxigenar o doente. Evitar, sempre que possível, hiperventilar o paciente com bolsa auto-inflável com reservatório, prevenindo-se hiperinsuflação gástrica e possível regurgitação com aspiração pulmonar.^2,3

No caso da presença de sinais clínicos de hipertensão intracraniana ou de formação de hematoma intracraniano, laringoscopias repetidas ocasionam novos aumentos da pressão intracraniana. Isso pode levar a herniação transtentorial durante o procedimento sem medicação, estando a SRI indicada, inclusive com uso de medicamentos présedativos.^{3,5,6.7.8,9,10,13,14,17,18,19,20,22}

Apesar de o trauma de face grave ter representado 10,4% dos casos e a SRI ter sido realizada com sucesso, seu uso rotineiro nessa situação deve ser cauteloso e ditado pela experiência do médico com outras técnicas, cirúrgicas ou não, de acesso a via aérea, pois o sangramento associado e a dificuldade em se expor a glote, principalmente nas fraturas de mandíbula, podem dificultar muito tanto a intubação traqueal quanto posterior ventilação com bolsa auto-inflável com reservatório.^{1,2,3,5,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33}

Com relação ao tempo no local, o "Prehospital Trauma Life Suport" (PHTLS) preconiza até 10 minutos.² A presença do médico no sistema pré-hospitalar brasileiro autoriza antecipar procedimentos da sala de emergência, como, por exemplo, a obtenção da via aérea definitiva. Para nós, uma vez indicada, a intubação endotraqueal não deve ser protelada, pois pode acarretar prejuízo ao paciente. O tempo médio gasto nesta série foi de 19,7 min., portanto, 9,7 minutos acima do que o PHTLS recomenda. Esse tempo, levando-se em conta que se realizou a SRI para intubação, é bastante razoável, pois, na maioria das vezes, as salas de emergência de hospitais públicos estão sempre lotadas e a intubação endotraqueal muitas vezes é adiada. Com isso, os passos A e B (via aérea e ventilação) estariam sendo realizados no período descrito na literatura como "hora de ouro", sem nenhum prejuízo para o paciente, mesmo quando no ambiente pré-hospitalar.^{1,2,3,5,10,11,12,13,14,15} Muitos desses atendimentos foram com múltiplas vítimas (não foi possível levantar quantos), o que pode ter contribuído para o aumento do tempo. Outro fator que pode ter contribuído para o tempo prolongado seria o registro inadequado da central quando da chegada ou saída da unidade de suporte avançado. Para nós, o tempo ideal na cena do acidente, inclusive com a realização da SRI, deve ficar entre 10 e 15 minutos, no máximo. O treinamento e a experiência da equipe são fundamentais para a diminuição desse tempo.

A seqüência rápida de intubação endotraqueal mostrou-se procedimento eficaz e seguro de obtenção da via aérea definitiva, mesmo em ambiente pré-hospitalar e quando realizada por médicos não-anestesistas, em pacientes com trauma craniano grave, desde que realizada em unidade de suporte avançado multidisciplinar e de acordo com padronização prévia. Experiência com outros métodos, cirúrgicos ou não, de acesso à via aérea é recomendada. Equipamento de via aérea cirúrgica deve sempre estar presente e pronto para uso imediato. O algoritmo 1 demonstra a padronização do procedimento no serviço de Resgate da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte e recomendado pela literatura.

 

 

AGRADECIMENTOS

Principalmente aos colegas do resgate e da sala de emergência do Hospital Municipal Odilon Behrens, onde começamos a ter coragem de usar a seqüência rápida de intubação endotraqueal em pacientes graves.

Ao Dr. Adebal Andrade Filho, coordenador de emergências da prefeitura de Belo Horizonte, no período de realização deste trabalho, por sua força de vontade em organizar o atendimento de emergências na região metropolitana.

 

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