RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Febre maculosa Brasileira em Caratinga, Minas Gerais

Brazilian spotted fever in Caratinga, Minas Gerais

Márcio Antonio Moreira Galvão¹; Cláudio Lisias Mafra de Siqueira²; Renata Nascimento de Freitas³; Luciane Daniele Cardoso⁴; Amanda de Freitas Padilha⁵; Edvaldo Barros⁶

1. Médico. Doutor em Saúde Pública. Professor Titular da Escola de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP. Ouro Preto, MG - Brasil
2. Médico Veterinário. Doutor em Bioquímica. Professor Associado do Departamento de Bioquímica e Biologia Molecular da Universidade Federal de Viçosa - UFV. Viçosa, MG - Brasil
3. Nutricionista. Doutora em Bioquímica e Imunologia. Professora Associada da Escola de Nutrição e Coordenadora do Núcleo de Pesquisa em Ciências Biológicas (NUPEB) da Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP. Ouro Preto, MG - Brasil
4. Nutricionista. Doutora em Ciências da Saúde. Professora Adjunta do Departamento de Farmácia e Nutrição da Universidade Federal do Espírito Santo - UFES. Alegre, ES - Brasil
5. Bióloga. Mestre em Bioquímica Estrutural e Fisiológica. Doutoranda pelo Núcleo de Pesquisas em Ciências Biológicas da Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP. Ouro Preto, MG - Brasil
6. Biológo. Mestre em Bioquímica Agrícola. Técnico de Nível Superior da Universidade Federal de Viçosa - UFV. Viçosa, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Márcio Antônio Moreira Galvão
E-mail: galvaomarcio@oi.com.br

Recebido em: 22/01/2013
Aprovado em: 21/05/2014

Instituição: Universidade Federal de Ouro Preto Escola de Medicina. Laboratório de Zoonoses Ouro Preto, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: a Ordem Rickettsiales abriga um grupo de parasitas intracelulares obrigatórios, responsáveis por causar doenças conhecidas como riquetsioses. No Brasil, a riquetsiose mais comum é a febre maculosa brasileira (FMB).
OBJETIVOS: determinar o nível de endemicidade para a FMB no município de Caratinga, Minas Gerais, em diferentes momentos epidemiológicos.
MÉTODOS: inquéritos epidemiológico e sorológico em moradores dos bairros mais afetados pelo surto de FMB de 1992 e sorológico em animais domésticos; além de sorológico em animais domésticos e reação em cadeia de polimerase em artrópodes vetores coletados em nova visita ao foco em 2002.
RESULTADOS: no primeiro inquérito epidemiológico realizado em 1992, 62,3% das famílias pesquisadas relataram contato com pastos. No inquérito sorológico em humanos, 2,1% das amostras testadas apresentaram reatividade para Rickettsia rickettsii à reação de imunofluorescência indireta (RIFI). No inquérito sorológico em animais, realizado em 1993, 53,4% dos equinos e 25,0% dos cães foram reativos para R. Rickettsii à RIFI. Em nova visita ao foco, no período de 2002-2003, 13,4% dos pools de DNA dos artrópodes examinados e 17,0% dos soros equinos demonstraram resultados positivos para R. rickettsii.
CONCLUSÕES: o município de Caratinga pode ser considerado, no momento, área de baixa transmissão, permanecendo a recomendação de se manter ativo o sistema de vigilância epidemiológica e acarológica no local e região.

Palavras-chave: Febre Maculosa das Montanhas Rochosas; Rickettsia rickettsii; Carrapatos; Ácaros e Carrapatos; Vigilância Epidemiológica.

 

INTRODUÇÃO

As riquetsioses são doenças causadas por bactérias da ordem Rickettsiales composta pelas famílias: (1) Rickettsiaceae, com os gêneros Rickettsia e Orientia, e (2) Anaplasmataceae, com os gêneros Anaplasma, Erlichia, Neorickettsia, Wolbachia e Aegyptianella.¹

As doenças causadas pelo gênero Rickettsia vêm despertando grande interesse científico nos últimos anos. O advento da biologia molecular proporcionou importantes esclarecimentos acerca de diversos aspectos anteriormente confusos desse grupo de microrganismos.²

O gênero Rickettsia é tradicionalmente divido em três grupos baseados em características antigênicas e genéticas:

o grupo do tifo (GT): que inclui as espécies Rickettsia prowazekii, o agente do tifo exantemático epidêmico, e Rickettsia typhi, agente causal do tifo murino;

o grupo das febres maculosas (GFM): que inclui muitos sorotipos, como a Rickettsia rickettsii, agente etiológico da febre maculosa das Montanhas Rochosas e da febre maculosa brasileira; Rickettsia conorii, agente etiológico da febre do Mediterrâneo; Rickettsia felis, agente etiológico da riquetsiose felis; e Rickettsia akari, agente etiológico da rickettsialpox;

o grupo ancestral (GA): composto pelas espécies Rickettsia bellii e Rickettsia canadensis. Foi proposto recentemente um quarto grupo, chamado grupo de transição, no qual estariam espécies anteriormente pertencentes ao GFM, como as espécies R. akari, Rickettsia australis e R. Felis, cuja validade desse grupo para essas espécies ainda está sendo debatida.³

No Brasil, entre as riquetsioses do GFM, a febre maculosa brasileira (FMB) destaca-se como a mais comum e letal. Seu etiológico é a bactéria R. rickettsii e o principal vetor o carrapato Amblyomma cajennense, espécie de ectoparasita altamente antropofílica.⁴

Em humanos, após a inoculação, a riquétsia se instala nas células endoteliais dos pequenos vasos e capilares sanguíneos, ocasionando lesões que levam à perda de integridade da parede dos vasos e capilares e possibilita a passagem de sangue para tecidos extravasculares. Desta maneira, ocorrem hemorragias intrateciduais, comumente observadas.⁵ Sua sintomatologia inespecífica como febre alta, mialgias e cefaleia torna seu diagnóstico de diferenciação com outras doenças febris e exantemáticas, especialmente com dengue, leptospirose, sarampo, febre tifoide, mononucleose infecciosa, febre amarela, hantanvirose.

No Brasil, a primeira descrição da bactéria R. rickettsii foi realizada na cidade de São Paulo por Piza⁸, que a incriminou como agente da FMB, na época conhecida como tifo exantemático de São Paulo, sendo transmitida pelo carrapato Amblyomma cajennense.⁶ Piza demostrou também sua similaridade com a febre das Montanhas Rochosas descrita por Ricketts⁹ nos Estados Unidos. Entre 1932 e 1952, pesquisadores como Monteiro¹⁰, Dias e Martins¹¹, Travassos¹² e Magalhães¹³ descreveram novos casos de riquetsioses em Minas Gerais e São Paulo.

Entre 1953 e 1980 houve em todo o Brasil um silêncio epidemiológico com a ausência de relatos de casos de FMB. Entretanto, a partir da década de 1980, novas descobertas revitalizaram o conhecimento científico sobre essa riquetsiose.^12-14

Em outubro de 1992 a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais foi notificada sobre a ocorrência de 15 óbitos no município de Caratinga, região leste do estado. Os casos ocorreram entre junho e outubro, sendo o diagnóstico de febre maculosa o mais provável para a explicação dos óbitos, baseando-se em critérios clínicos, epidemiológicos e sorológicos.

Os pacientes apresentavam em geral sintomatologia de febre alta de início súbito, cefaleia, mialgia, vômitos e diarreia. Alguns exibiam exantema maculopapular a partir do terceiro dia de doença. A evolução para septicemia e óbito ocorreu em menos de sete dias.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram realizados inquéritos epidemiológico e sorológico em 16/12/1992, 48 dias após a ocorrência do último caso suspeito, no bairro da Cadeia, área periurbana do município de Caratinga, Minas Gerais. A seleção desse bairro foi feita por se tratar da área onde houve maior concentração de casos no surto.

inquérito epidemiológico: foi realizado inquérito epidemiológico por meio de questionário aplicado a 93 domicílios. As casas foram visitadas por entrevistadores que fizeram perguntas a respeito da localização da residência, dados pessoais e socioeconômicos do entrevistado, além da presença ou não de óbitos suspeitos para FMB na residência.

inquérito sorológico: foram coletadas amostras de 10 mL de sangue venoso de 244 pessoas provenientes dos 93 domicílios visitados (aproximadamente 55,3% da população total da área visitada). O soro foi obtido por meio de centrifugação da amostra de sangue e estocado a -20ºC. Os soros foram posteriormente submetidos à RIFI para detecção de R. rickettsii, considerando-se como ponto de corte a titulação mínima de 1:64, de acordo com protocolo do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) de Atlanta (EUA).

inquérito de vetores: a coleta de vetores foi realizada em equinos e cães nas proximidades dos locais de entrevista, por equipe devidamente treinada do escritório da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) do mesmo município. Os carrapatos foram coletados em 22 e 23/06/1993 por meio de busca e catação na superfície do corpo dos animais no domicílio e peridomicílio. Depois de coletados manualmente, os ectoparasitas foram acondicionados e identificados segundo local e animal de origem. Os artrópodes foram identificados taxonomicamente utilizando-se chave dicotômica e pictórica descrita por Aragão e Fonseca.¹⁵

monitoramento pós-epidemia: o monitoramento pós-epidemia foi realizado por meio de levantamento de notificações suspeitas para FMB junto à Secretaria de Saúde da Prefeitura de Caratinga para a população de todo o município, no período de 1992 a 2002. Também foram levantados junto à Fundação Ezequiel Dias os resultados dos exames sorológicos realizados para a população selecionada no mesmo período. Foi realizado ainda, durante o período de maio de 2002 a abril de 2003, inquérito sorológico em equinos e cães da área afetada pela epidemia de 1992 e coleta de carrapatos e pulgas por meio de catação na superfície do corpo de animais domésticos da mesma área (cães e gatos). Foi provenciada identificação taxonômica para os carrapatos a partir de chave dicotômica e pictórica descrita por Aragão e Fonseca. ¹⁵ As pulgas foram identificadas morfologicamente de acordo com Linardi e Guimarães.¹⁶

investigação molecular: pulgas e carrapatos coletados dos animais foram submetidos à extração de DNA e PCR.

 

RESULTADOS

No inquérito epidemiológico, verificou-se que 60 dos 93 (64,52%) domicílios pesquisados apresentavam proximidade com pastos, o que expunha os moradores ao risco de contato com carrapatos. Os equídeos, os cães e os gatos foram encontrados em três (3,23%), 30 (32,26%) e 26 (27,96%) dos domicílios pesquisados, respectivamente.

O contato com o pasto foi relatado por 58 famílias (62,37%); sendo que para 33 delas (56,80%) era praticamente diário, a fim de buscar lenha, água ou esterco; nove (15,52%), para recreação; seis (10,34%), para chegar ao local de trabalho; quatro (6,90%), para levar roupa para secar; três (5,17%), para levar e buscar animais; dois (3,45%), para descartar lixo; e um (1,72%), para trabalhar em desaterro próximo ao cemitério.

Em todos os domicílios em que ocorreram óbitos suspeitos de febre maculosa, o contato com os pastos em volta da cidade era constante (para buscar lenha ou para recreação). Em um desses domicílios houve um caso com sorologia positiva para febre maculosa durante o inquérito (Tabelas 1, 2 e 3).

 

 

 

 

 

 

O inquérito de vetores foi prejudicado em função da implantação de medidas de controle aplicadas desde o início da epidemia pelo serviço de Vigilância Epidemiológica do município, como o uso de carrapaticidas. Apesar disso, foram coletados 172 considecarrapatos de 29 equinos e quatro cães entre os dias 22 e 23/06/1993. Esses ectoparasitos foram identificados como larvas, ninfas ou adultos de Rhipicephalus sanguineus e Amblyomma spp (Tabela 4).

 

 

Foram notificados 116 casos suspeitos e 15 óbitos confirmados para FMB no ano do surto (1992). No período pós-surto (1993 a 2002), foram notificados 193 casos suspeitos para FMB em Caratinga, sendo a maior parte dessas notificações concentradas no segundo semestre de cada ano do referido período.

Foram realizadas análises sorológicas em 182 amostras coletadas de 193 casos suspeitos notificados de FMB a partir de 1993. A RIFI foi utilizada em 60 casos, a prova de ELISA em dois e as outras 120 amostras foram testadas pela reação de Weil Felix. Em dois casos constatou-se positividade com títulos altos à RIFI nos anos de 1994 (1:256) e 1996 (1:128) com clínica compatível com a FMB.

Verificaram-se, também em 1994, dois casos suspeitos de tifo murino com títulos de 1:800 e 1:600. Os dois casos tinham diagnósticos de suspeição inicial de febre maculosa, sendo um deles proveniente da zona rural e o outro do bairro Santa Cruz (Alto da Antena), área urbana já relatada próximo da área principal pesquisada e onde também se registraram casos de febre maculosa durante o surto de 1992.

Na reavaliação do foco de Caratinga no período de 2002 a 2003, foram coletados 2.620 ectoparasitas, sendo 2.241 carrapatos (85,5%) e 379 pulgas (14,5%). Os carrapatos foram encontrados nos três estádios de desenvolvimento (larvas, ninfas e adultos), sendo que as formas adultas (1.535 indivíduos) compuseram 68% do total. Na identificação taxonômica dos carrapatos adultos foram reconhecidas as espécies A. cajennense (73%), R. sanguineus (23%) e Anocentor nitens (4%) parasitando equinos e cães. As pulgas foram identificadas como pertencentes ao gênero Ctenocephalides e foram encontradas parasitando cães e gatos. Esses ectoparasitos foram reunidos em 119 pools. Foram feitas a extração de DNA e análise por meio de PCR. O resultado positivo para o gênero Rickettsia foi encontrado em 16 pools, dos quais seis provinham de pulgas e 10 de carrapatos.

Foi realizado também inquérito sorológico para cães e equinos. Nenhum dos soros dos cães analisados (n= 73) apresentou resultado positivo à RIFI, enquanto que três dos 18 soros de equinos (17%) mostraram-se positivos nos títulos 1:64 (n= 1) e 1:128 (n= 2).

 

DISCUSSÃO

Pulgas do gênero Ctenocephalides infectadas com R. felis, detectadas por meio de PCR, constituem evidência de que a R. felis pode ser espécie de importância epidemiológica na região estudada, indicando a possibilidade do surgimento de outras riquetsioses humanas na região, além de atestar a potencialidade das pulgas como vetores na transmissão das riquetsioses.

O A. cajennense, espécie de carrapato identificada na região estudada, é considerado o principal vetor da febre maculosa.¹⁷ Carrapatos da espécie R. sanguineus infectados por R. Felis constituem-se fato inédito na literatura. A presença de R. felis em carrapatos da espécie A. cajennense já havia sido descrita anteriormente.¹⁸ Esses últimos achados são de elevada importância, já que não havia, até então, sido descrita a mesma bactéria em mais de um vetor.

A espécie R. sanguineus foi encontrada em cães e equinos, o que alerta para a possibilidade de participação desses animais na epidemiologia das riquetsioses na região e por serem animais que mantêm contato próximo com o homem, podendo ter importante papel na cadeia epidemiológica da febre maculosa.

A ausência de sorologia positiva nos cães avaliados, associada à ausência de casos humanos diagnosticados no local no momento epidemiológico avaliado (nova visita ao foco em 2002) parece importante para a caracterização de foco silencioso. No entanto, a sororreatividade em cavalos, considecarrapatos rando o papel desses animais como sentinelas da doença, e a detecção molecular de riquétsias patogênicas em artrópodes vetores indicam a necessidade de se manter um sistema de vigilância epidemiológica e acarológica no local, bem como na região.

Apesar da detecção sorológica e molecular de riquétsias patogênicas em animais domésticos e seus ectoparasitos, não houve registro sistemático de casos de febre maculosa na região nos 13 anos anteriores ao término desse trabalho ocorrido em 2004. O foco comportou-se como silencioso após 1996, com a maior parte dos casos suspeitos registrados nos anos de 1993, 1994 e 1995, anos próximos da epidemia. Considerando a negatividade sorológica de grande parte dos casos ocorridos nesses anos pós-epidemia, pode-se concluir que o resultado observado reflete o estado de alarme em que se encontrava a população local frente à epidemia de 1992 com sua alta letalidade.

O município de Caratinga pode ser avaliado até esse momento como área de baixa transmissão, tendo, no entanto, a recomendação da manutenção do sistema de vigilância epidemiológica e acarológica.

 

CONCLUSÃO

A detecção de riquétsias em novos vetores, como a R. felis em carrapatos da espécie A. cajennense e R. sanguineus, volta-se para uma nova realidade epidemiológica em que cai por terra a especificidade do tipo de riquétsia envolvida por determinado vetor, ou seja, riquétsias anteriormente relatadas como transmitidas por pulgas e piolhos poderiam ser transmitidas também por carrapatos.^18-20 Essa nova realidade trazida à luz pela biologia molecular emoldura novo cenário e traz novos atores ao universo das riquetsioses. A questão de hospedeiros vertebrados e reservatórios das riquetsioses também se impõe como discussão dominante em que se questiona o papel de animais silvestres como capivaras, roedores e marsupiais no ciclo epidemiológico das riquetsioses.^21-23

 

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