RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Perfil clínico e terapêutico dos pacientes vítimas de hemorragia subaracnóidea não traumática no sistema único de saúde no município de Barbacena - MG

Clinical and therapeutic profile of patients who are victims of non-traumatic subarachnoid hemorrhage in the unified health system in the municipality of Barbacena - MG

Gabriela de Castro Silva¹; Lara Machado Seixas¹; Maria Clara Lopes Nobre¹; Raissa Mara Simões Faria¹; Roberta Denise Alkmin Lopes de Lima ¹ ; Anderson Tavares Rodrigues²

1. Acadêmico(a) do curso de Medicina da Faculdade de Medicina de Barbacena. Barbacena, MG - Brasil
2. Médico. Especialista em Medicina Intensiva, Cardiologia e Nefrologia. Professor da Faculdade de Medicina de Barbacena. Barbacena, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Maria Clara Lopes Nobre
E-mail: mariaclaraln123@gmail.com

Recebido em: 13/05/2013
Aprovado em: 18/08/2014

Instituição: Faculdade de Medicina de Barbacena Barbacena, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: a hemorragia subaracnóidea não traumática (HSANT) permanece com taxas de incidência inalteradas, em contraste com a redução de ocorrência de outras afecções cerebrovasculares. Possui alta morbimortalidade, sendo causa de incapacidade em jovens.
OBJETIVO: avaliar as características clínicas e terapêuticas de vítimas de HSA não traumática.
MÉTODO: corte transversal, descritivo, de 91 prontuários de vítimas de HSA não traumática, submetidas à angiografia cerebral, no Sistema Único de Saúde (SUS) em Barbacena, entre 2006 e 2010.
RESULTADO: a HSANT ocorreu em 55,0% das vezes em mulheres; 48,3% entre 31 e 50 anos de idade, com média de 47 anos; queixa inicial, em 84,6% das vezes, a cefaleia explosiva; 71,2% hipertensos e 65,9% devidos a aneurisma. Em 100% dos pacientes submetidos à cirurgia houve, após o 16º dia de pós-operatório, o desenvolvimento de hidrocefalia; e 100% dos infectados permaneceram internados por mais de seis dias.
CONCLUSÃO: a HSANT predomina em mulheres entre 31 e 50 anos de idade, tendo como queixa principal a cefaleia explosiva e como etiologia principal a doença aneurismática. A hipertensão arterial sistêmica foi o grande fator de risco. O risco de infecção é mais alto em pacientes internados além de seis dias e o desenvolvimento de hidrocefalia parece associar-se ao tratamento cirúrgico tardio.

Palavras-chave: Hemorragia Subaracnóidea; Aneurima Intracraniano; Cefaleia.

 

INTRODUÇÃO

A hemorragia subaracnóidea não traumática (HSANT) é evento clínico caracterizado por ruptura de vaso intracraniano, ficando o sangue presente entre a pia-máter e a aracnoide. Acomete preferencialmente pessoas na quinta década de vida e sua principal causa é a doença aneurismática. Estima-se que um a cada 10.000 habitantes seja acometido, perfazendo cerca de 30.000 casos/ano nos Estados Unidos. Nas últimas três décadas a HSANT permanece com suas taxas de incidência inalteradas, em contraste com a redução do índice de ocorrência de outras afecções cerebrovasculares.^1-4

A HSANT aneurismática apresenta como principais fatores predisponentes o tabagismo e a hipertensão arterial sistêmica, associada, portanto, com fatores modificáveis no estilo de vida. Conhecer esses fatores é fundamental para agir de forma adequada na prevenção primária a fim de reduzir suas taxas de morbimortalidade, já que leva ao óbito em torno de 45% das vítimas e, dos sobreviventes, a maioria torna-se cronicamente incapacitada, quando ainda deveria estar ativa.^1,3,5,6

O perfil clínico dos pacientes acometidos pela HSANT é conhecido para a população mundial, entretanto, inexistem estudos que definam características como idade de maior ocorrência, principais fatores de risco associados e taxas de morbimortalidade para a população de comunidades similares às do município de Barbacena. O conhecimento desse perfil é fundamental, devido à gravidade e altos custos gerados por essa afecção, tanto na fase aguda quanto na de reabilitação, o que pode determinar estratégias mais adequadas e eficazes na abordagem da HSANT nesse município.

Este estudo procura traçar as características clínicas e terapêuticas de vítimas de HSANT em município de médio porte e usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).

 

MÉTODO

Este é um estudo de corte transversal sobre as características clínicas e terapêuticas de vítimas de HSANT submetidas à angiografia cerebral, do SUS do município de Barbacena, entre 2006 e 2010.

Os pacientes incluídos no estudo referem-se exclusivamente aos portadores de HSANT, submetidos à angiografia cerebral e internados e tratados na Santa Casa de Misericórdia de Barbacena, independentemente de sexo, idade ou outra variável.

Foram estudados 91 de 222 pacientes submetidos à angiografia cerebral, excluídos todos os outros, por não terem sido localizados ou pela invalidade dos seus resultados.

Foram utilizados na coleta dos dados formulários contendo campos para preenchimento das variáveis de interesse do estudo.

As informações registradas foram: iniciais do paciente, número do prontuário, manifestações clínicas e diagnóstico à internação, características das comorbidades, exames complementares, tratamento e complicações e classificação de Hunt-Hess, Fischer e Glasgow. Foi preservado o anonimato do paciente.

A análise dos dados foi feita em microprocessamento estatístico com Stata versão 9.2, após digitação dos dados registrados nos formulários.

Foram construídas as distribuições de frequência e calculadas as médias, desvios-padrão e percentagens indicadas para cada variável. As comparações entre os subgrupos do estudo foram feitas em tabelas de contingência tipo RxC ou em tabelas de ANOVA. Testes do qui-quadrado ou de Fisher em tabelas de ANOVA foram utilizados na aferição de significância estatística das diferenças obtidas nas comparações. O nível de significância adotado no trabalho é de 5%.

 

RESULTADOS

Os resultados referem-se aos dados obtidos de prontuários de pacientes de Barbacena submetidos à angiografia cerebral no período entre 2006 e 2010. Foram estudados 91 prontuários das 222 angiografias cerebrais analisadas, já que não foi possível localizar todos os prontuários de todas as angiografias realizadas ou esses prontuários não apresentavam resultados válidos para o trabalho. Desses 91 prontuários, a data referente à angiografia cerebral de um dos prontuários não estava disponível e por isso o número de angiografias cerebrais para classificação do intervalo de tempo ictoangiografia foi 90.

Os prontuários foram examinados para determinação do perfil clínico e terapêutico dos pacientes vítimas de HSANT sob suas características clínico-epidemiológicas, que incluíram: sexo, idade, comorbidades, quadro clínico, data do icto, local de internação, aneurisma, localização e número de aneurisma(s), realização de tratamento cirúrgico, tipo de tratamento cirúrgico, uso de dexametasona, complicações, óbito, datas da tomografia computadorizada, da angiografia cerebral, da cirurgia, das complicações e da admissão e alta da Unidade de Tratamento Intensivo (UTI).

Foram analisadas várias características epidemiológicas clínicas e terapêuticas de pacientes com HSANT, incluindo frequências dos intervalos registrados entre icto e cirurgia e admissão e alta da UTI entre os pacientes que tiveram ou não vasõespasmo (Tabelas 1, 2 e 3).

 

 

 

 

 

 

O intervalo médio de tempo entre o icto e a cirurgia foi de 11,5 dias (DP=8,5) entre os que apresentaram vasõespasmo e 11,1 dias (DP=8,8) entre os que não o apresentaram. O valor do teste de Fischer da comparação foi igual a 0,02 e p=0,882. O tempo médio de permanência na UTI foi de 16,3 (DP=22,1) e de 7,5 dias (DP=6,3) entre os que apresentaram e não apresentaram vasõespasmo, respectivamente. O teste de Kruskal-Wallis apurou H=0,506 e p=0,476.

Foram também estudadas as frequências dos intervalos registrados entre icto e cirurgia, admissão e alta da UTI observadas entre os pacientes que tiveram ou não ressangramento e os resultados dos testes de significância estatística aplicados na comparação das frequências (Tabela 4).

 

 

O intervalo médio de tempo entre o icto e a cirurgia foi de 7,5 dias (DP=8,6) entre os que apresentaram ressangramento e 11,6 dias (DP=8,3) entre os que não o apresentaram. O valor do teste de Fischer da comparação foi de 1,24 e p=0,270. O tempo médio de permanência na UTI foi de 20 dias (DP=0,0) entre os que exibiram ressangramento e 8,7 dias (DP=10,8) entre os que não o exibiram. O teste de Kruskal-Wallis obteve H=1,92 e p=0,175.

Foram analisadas as frequências dos intervalos registrados entre icto e cirurgia, admissão e alta da UTI entre os pacientes que tiveram ou não hidrocefalia e os resultados dos testes de significância estatística aplicados na comparação das frequências (Tabela 5).

 

 

O intervalo médio de tempo entre o icto e a cirurgia foi de 29 dias (DP=13,5) entre os que portavam hidrocefalia e 10,2 dias (DP=7,2) entre os que não tinham essa doença. O valor do teste de Fischer da comparação foi de 17,64 e p=0,0001. O tempo médio de permanência na UTI foi de 7,5 dias (DP=7,8) e de nove dias (DP=11,0) entre os que apresentavam e não apresentavam hidrocefalia, respectivamente. O valor do teste de Fischer da comparação foi igual a 0,04 e p=0,846.

Foram também analisadas as frequências dos intervalos registrados entre icto e cirurgia, admissão e alta da UTI entre os pacientes que tiveram ou não infecção e os resultados dos testes de significância estatística aplicados na comparação das frequências (Tabela 6).

 

 

O intervalo médio de tempo entre o icto e a cirurgia foi de 13,7 dias (DP=14,9) entre os que apresentaram infecção e 10,7 dias (DP=7,2) entre os que não a apresentaram. O teste de Kruskal-Wallis revelou H=0,014 e p=0,904. O tempo médio de permanência na UTI foi de 11 dias (DP=2,0) entre os que tinham infecção e 8,8 dias (DP=11,4) entre os que não a tinham.

Foram também analisadas as frequências dos intervalos registrados entre icto e cirurgia, admissão e alta da UTI entre os pacientes que tiveram ou não hiponatremia e os resultados dos testes de significância estatística aplicados na comparação das frequências (Tabela 7).

 

 

O intervalo médio de tempo entre o icto e a cirurgia foi de 18,6 dias (DP=21,7) entre os portadores de hiponatremia e 10,7 dias (DP=7,5) entre os que não manifestavam a doença. O teste de Kruskal-Wallis apresentou H=0,138 e p=0,710. O tempo médio de permanência na UTI foi de 13 dias (DP=0,0) entre os que exibiam hiponatremia e de 8,9 dias (DP=10,4) entre os que não a exibiam. O teste de Kruskal-Wallis evidenciou H=1,274 e p=0,259.

Foram analisadas as frequências dos intervalos registrados entre icto e cirurgia, admissão e alta da UTI e do uso ou não de dexametasona entre os que faleceram ou não; e os resultados dos testes de significância estatística aplicados na comparação das frequências (Tabela 8).

 

 

A duração média da internação na UTI entre os que faleceram foi de 29,3 dias (DP=31,8) e entre os sobreviventes foi de 7,8 dias (DP=7,6). O teste de Kruskal-Wallis encontrou H=4,13 e p=0,042. O intervalo médio de tempo entre o icto e a cirurgia dos que faleceram foi de 9,6 dias (DP=13,1) e o dos que sobreviveram foi de 11,7 dias (DP=6,9). O teste de Kruskal-Wallis mostrou H=2,84 e p=0,092.

 

DISCUSSÃO

Não se obteve informação necessária para todas as variáveis e, portanto, o que se discute é reflexo do que se encontrou, embora tenham sido as informações disponíveis suficientes para caracterização dos casos aqui examinados.

A HSANT predominou no sexo feminino (55,0%), na faixa etária entre 31 e 50 anos (48,3%) e idade média de 47 anos (DP=12,6), como observado em outros trabalhos, com mortalidade associada à HSANT de 20,9%, chegando em outros estudos a 45%.¹

A hipertensão arterial sistêmica constitui importante fator de risco para o desenvolvimento de HSANT aneurismática,³ o que foi constatado neste estudo, em que 42 pacientes evoluíram dessa forma (71,2%). O risco de desenvolver HSANT aneurismática em tabagistas é quase o dobro em relação a não fumantes,¹ sendo esse fator de risco o único identificado constantemente nos vários estudos. Foram aqui identificados como tabagistas 28,8% dos pacientes e nos demais 71,2% não foram encontradas informações acerca do hábito de fumar, entretanto, não foi possível afirmar se não eram tabagistas.

A doença aneurismática constituiu o principal fator desencadeante da HSANT e a maioria dos aneurismas localiza-se na circulação arterial anterior.¹ Esses dados são semelhantes aos obtidos neste trabalho, que evidenciou 60 pacientes (65,9%) com HSANT aneurismática, sendo que em 49 deles (53,8%) o aneurisma situava-se na circulação anterior.

A HSANT inicia-se por cefaleia explosiva holocraniana, que é sua característica sintomatologia mais frequente,⁷ observado também aqui em 77 pacientes (84,6%). Outras queixas associadas incluíram vômito, perda da consciência, déficit motor, rigidez de nuca e convulsão (Tabela 1). A incidência de crise convulsiva após o sangramento varia de 6 a 18%,⁶ sendo encontrada neste estudo em 18 pacientes (19,8%).

A classificação clínica das vítimas de HSANT utiliza escalas de graduação segundo o comprometimento neurológico, como a escala de coma de Glasgow (ECG) e a de Hunt-Hess. Os graus de gravidade da ECG são definidos como: grave (< 8), moderado (9-12) e leve (>13). Em países desenvolvidos, 5% dos pacientes internados com lesões cerebrais são classificados como graves e 80% como leves. Na casuística aqui analisada constatou-se que dos 63 pacientes classificados pela ECG, 46 (73%) possuíam pontuação 14-15. É mais frequente o encontro de grau II na escala de Hunt-Hess.⁴ No presente estudo, dos 18 pacientes classificados segundo a escala de Hunt-Hess, 10 apresentavam grau II no momento da internação (55,6%).

A escala de Fisher foi desenvolvida com o objetivo de quantificar o sangramento e indicar vasõespasmo, devido à variabilidade da extensão e o grau de acometimento dos vasos cerebrais, sendo o grau 3 na escala de Fisher o mais prevalente.⁴ A escala de Fisher, aplicada aos pacientes deste estudo, identificou o grau 2 em 32 pacientes (41,6%).

A tomografia computadorizada (TC) de crânio é considerada o exame inicial a ser realizado após suspeita clínica de HSANT e com maior sensibilidade quando realizada precocemente.⁷ Neste trabalho observou-se que 74 pacientes (93,7%) foram submetidos à TC cerebral em até três dias após o icto.

A angiografia cerebral é considerada, entre os exames radiológicos, o "padrão-ouro" para a detecção de HSANT aneurismática, sendo capaz de identificar possíveis aneurismas, sua localização e número. A minoria dos pacientes possui aneurismas múltiplos e a maioria dos aneurismas localiza-se na circulação cerebral anterior.¹ Neste estudo verificou-se dado semelhante, com 22 pacientes (24,2%) exibindo aneurismas múltiplos e 49 (53,8%) na circulação anterior.

A angiografia cerebral é fundamental para o planejamento terapêutico, sendo o intervalo de tempo entre o icto e a sua realização determinante para o estabelecimento do tratamento adequado.² A maioria das angiografias (70%) de nossa pesquisa foi realizada a partir do quarto dia, com média de sete dias após o icto.

O vasõespasmo foi a complicação mais frequente aqui descrita, observada em 14 pacientes (15,3%), como descrito em outro estudo,³ com sua ocorrência máxima nas duas primeiras semanas e média no 10° dia (DP= 8,7). O ressangramento foi mais anotado nas duas primeiras semanas, com média no 28º dia (DP= 24,2), como em outros estudos.^8,9

É possível prevenir o vasõespasmo cerebral com a instituição de terapia cirúrgica precoce e remoção do sangue coagulado do espaço subaracnoide.¹⁰ No estudo aqui apresentado não se evidenciou relação entre vasõespasmo e o tempo de icto e cirurgia (p=0,663). Não foi possível também diferenciar o tempo de permanência na UTI com vasõespasmo (p=1,0); provavelmente devido ao pequeno tamanho dessa amostra.

O tratamento da HSANT aneurismática com clipagem cirúrgica ou embolização deve ser feita para reduzir a taxa de ressangramento.⁶ A época da cirurgia após HSA foi significativamente relacionada à probabilidade de ressangramento pré-operatório, sendo de 5,7, 9,4, 12,7, 13,9 e 21,5% entre 0 e 3, 4 e 6, 7 e 10, 11 e 14 e de 15-32 dias, respectivamente. No trabalho aqui apresentado não houve diferença significativa quanto ao momento da cirurgia e a ocorrência de ressangramento, possivelmente devido ao pequeno tamanho da amostra (p=0,234). A comparação dos dois grupos segundo o tempo de permanência na UTI mostrou resultados semelhantes, impossibilitando evidenciar relação entre eles (p=0,407).

A HSA contribui para o desenvolvimento de hidrocefalia aguda, uma vez que compromete subitamente a circulação liquórica.¹¹ Os pacientes deste estudo que desenvolveram hidrocefalia demoram, em média, 17,6 dias para serem operados; e os demais, 10,2 dias (p=0,026). O desenvolvimento de hidrocefalia parece associar-se a grande espera de tempo entre icto e cirurgia. A comparação dos dois grupos quanto à admissão e alta da UTI não diferiu, seja quanto à frequência (p=1,000) ou às suas médias (p=0,846).

Neste estudo, 11 pacientes (12,1%) manifestaram alguma infecção como complicação da HSANT, na maioria das vezes (36,4%) localizada no trato respiratório, diagnosticada, em média, 22 dias a partir do icto, como em outras casuísticas.² A comparação dos que apresentaram infecção com os que não a apresentaram não evidenciou relação entre infecção e o tempo de icto e cirurgia (p=1,000). Há mais probabilidade de contrair infecção em pacientes internados em UTI, o que se deve, entre outros fatores, ao tempo de internação.^11,12 O risco de infecção é mais alto quando a permanência de internação ultrapassa 48 horas,^12,13 sendo proporcionalmente maior com o tempo de internação.

Os métodos de tratamento da HSANT podem ser: a) conservador - considerado em aneurismas pequenos (< 10 mm), em pacientes assintomáticos; b) clipagem cirúrgica; c) embolização.¹⁴ Neste estudo, 36 pacientes (39,6%), 54 (59,3%) e um (1,1%) receberam tratamento conservador, clipagem cirúrgica e embolização, respectivamente. A abordagem atual⁶ da HSANT opta tem duas opções: obliterar o aneurisma por clipagem cirúrgica ou por embolização. A clipagem cirúrgica é o método preferencial, como realizado neste estudo, praticada em 59,3% dos casos, e a embolização em 1,1%.

A recuperação do paciente em função da rapidez com que a cirurgia é feita após o icto é controversa, parecendo melhor quando realizada entre zero e três dias após a ocorrência do icto.^15,16 Cerca de 20% dos pacientes são operados antes do quarto e a maioria o é entre o quarto e o 16º dias após o icto; com intervalo médio de 11,2 dias (DP=8,6). Nesta investigação não houve diferença significativa quando a cirurgia foi realizada precocemente (até três dias após o icto) e não precocemente (após o quarto dia do icto), em função do número de óbitos (p=0,064), explicado, provavelmente, pelo tamanho da amostra.

O uso da dexametasona no tratamento de HSA é controverso, sem evidências específicas de que seja benéfica;¹⁷ mesmo assim, é frequentemente usada, conforme ocorreu neste estudo, sendo administrada em 63 pacientes (69,2%). A dexametasona não é benéfica na hemorragia intracerebral e pode aumentar o risco de infecção e mortalidade. Na HSANT inexistem dados que confirmem esses efeitos.¹⁸ Não foi possível observar no presente estudo, a proteção do uso de dexametasona em relação ao óbito.

As internações prolongadas em UTI são mais frequentes em pacientes mais graves à admissão e associam-se a acentuada mortalidade hospitalar.¹⁹ Em parte da amostra desta análise a maioria dos pacientes (59,2%) apresentou tempo de internação na UTI inferior a sete dias, sendo a média igual a 9,0 dias. Todos os pacientes que faleceram permaneceram na UTI por mais de seis dias e com tempo médio de 29,3 dias. Esses valores não foram significativos e sugerem que a probabilidade de morrer parece ser proporcional ao tempo de permanência na UTI.

 

CONCLUSÃO

Alguns dos nossos resultados não puderam ser comparados com outras casuísticas, entretanto, possibilitaram concluir que a HSANT em pacientes do município de Barbacena acomete predominantemente o gênero feminino, faixa etária entre 31 e 50 anos, cujo sintoma mais expressivo é a cefaleia explosiva, apresentando-se à internação hospitalar em ECG entre 14 e 15, na escala de Hunt-Hess grau II e na escala de Fisher grau 3. Sua principal causa é a doença aneurismática, predominando aneurismas únicos na circulação anterior. O vasõespasmo é a complicação mais prevalente e a clipagem cirúrgica o procedimento terapêutico mais usado. O risco de desenvolvimento de infecção é mais alto nos pacientes internados na UTI por período superior a seis dias. O desenvolvimento de hidrocefalia parece associar-se a tempo prolongado de espera para realização do tratamento cirúrgico após o icto. A hipertensão arterial sistêmica foi o fator de risco principal para desenvolvimento de HSANT aneurismática.

 

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