RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Avaliação da assistência e da situação de saúde de crianças recém-nascidas de alto risco de um Distrito Sanitário de Belo Horizonte: desafios para além da sobrevivência infantil

Assistance and assessment of the health situation of high-risk newborn children in a Sanitary District of Belo Horizonte: challenges beyond the child survival

Anna Carolina Martins Pinto¹; Sônia Lansky²; Carla Jorge Machado³; Amélia Augusta de Lima Friche⁴; Tatiana Rosária Mendes Freire⁵

1 Fisioterapeuta. Mestre em Demografia. Núcleo de Apoio à Saúde da Família do Distrito Sanitário Leste da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica. Pós-Doutora. Coordenadora do Comitê de Óbitos e da Comissão Perinatal da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte; Consultora do Ministério da Saúde e Pesquisadora do Grupo de Estudos em Epidemiologia e Avaliação de Serviços de Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Economista. Pós-doutora em Saúde Pública. Professora Adjunta do Departamento de Demografia da Faculdade de Ciências Econômicas da UFMG, Professora Credenciada da Pós-graduação em Saúde Pública da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Fonoaudióloga. Doutora em Saúde Pública. Professora Assistente IV do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da UFMG e Pesquisadora do Observatório de Saúde Urbana da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Enfermeira. Especialista em Vigilância e Controle de Infecções Hospitalares. Coordenadora do Serviço de Epidemiologia do Hospital Sofia Feldman. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Carla Jorge Machado
E-mail: carlajmachado@gmail.com; carlajm@gmail.com

Recebido em: 03/09/2013
Aprovado em: 12/02/2014

Instituição: Hospital Sofia Feldman Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: recém-nascidos que sobrevivem com peso e idade gestacional extremos, com asfixia e/ou malformações congênitas apresentam risco aumentado de morbimortalidade, demandando mais atenção da saúde.
OBJETIVO: avaliar a assistência e a situação de saúde de crianças de alto risco nos três primeiros anos de vida e a implantação do Protocolo do Recém-Nascido de Alto Risco da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.
MÉTODOS: estudo de coorte não concorrente das crianças de alto risco (peso ao nascer < 2000 gramas e/ou Apgar < 7 no quinto minuto de vida), nascidas em 2006, em um distrito sanitário de Belo Horizonte-MG, identificadas no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos. Os dados foram coletados por meio de avaliação das crianças e entrevista estruturada com os pais. Foram avaliadas as ações preconizadas pelo Protocolo e consideradas como: não implantadas (< 40%), parcialmente implantadas (40 a 79%) e implantadas (> 80%).
RESULTADOS: foram identificadas 165 crianças; 42 faleceram, 41 delas no primeiro ano de vida (taxa de mortalidade infantil de 248 óbitos por 1.000 nascidos vivos); e 58 foram excluídas por outros motivos. Entre as 65 crianças avaliadas, aproximadamente 31, 16,9, 35 e 63,2% não tiveram acompanhamento pela atenção primária, conforme preconizado; estavam em acompanhamento especializado; não realizaram a triagem auditiva e de anemia da prematuridade; e não realizaram pesquisa da doença metabólica óssea, respectivamente. O tempo de amamentação e de suplementação vitamínica e férrica, bem como o uso de vacinas especiais, foi igualmente inadequado.
CONCLUSÃO: o acompanhamento das crianças de alto risco foi insatisfatório, uma vez que as ações de saúde preconizadas foram parcialmente implantadas. É necessário o aprimoramento da atenção a essas crianças para promover sua saúde e qualidade de vida durante todo o período estabelecido pelo programa.

Palavras-chave: Recém-Nascido de Baixo Peso; Prematuro; Asfixia Neonatal; Continuidade da Assistência ao Paciente; Avaliação em Saúde.

 

INTRODUÇÃO

A evolução dos cuidados pré, peri e pós-natais tem contribuído para a redução da mortalidade infantil e para o aumento da sobrevida de número cada vez maior de crianças nascidas sob condições adversas.¹ Vários estudos, nacionais^2,3 e internacionais,^4,5 têm registrado aumento na prevalência da prematuridade e do baixo peso ao nascer, tanto em regiões economicamente desfavorecidas quanto em desenvolvidas. Há algumas justificativas plausíveis para esse fato, como o aumento nas taxas de nascimentos múltiplos devido à expressiva utilização de técnicas de reprodução assistida, aumento da gestação em extremos de idade e de mulheres com o índice de massa corporal fora dos limites de normalidade, além da medicalização da gestação e parto, com erro de estimação da idade gestacional, interrupção da gravidez por indução ou cesariana eletiva,^1-5 e mães com baixa escolaridade.¹

Os recém-nascidos com baixo peso ao nascer e prematuros que sobrevivem, assim como os que nascem com asfixia e/ou malformações congênitas, apresentam risco aumentado de morbimortalidade, de alterações no crescimento, paralisia cerebral, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, distúrbios do comportamento, da visão, da audição, da coordenação motora e da aprendizagem.⁶ Esses transtornos variam de acordo com a condição de saúde da criança ao nascimento e fatores sociodemográficos desfavoráveis da família⁶ e podem trazer sérias repercussões para toda a vida, resultando em altos custos médicos, educacionais, psicológicos e sociais.⁶ Outros fatores também contribuem para agravar a situação de saúde dessas crianças e estão frequentemente associados entre si, como: desestrutura familiar, baixa renda, escolaridade e idade materna,⁷ hábito de vida materno (uso de drogas lícitas e ilícitas e condições ambientais impróprias); ansiedade, insegurança e despreparo dos pais para o cuidado após a alta hospitalar.¹ Por isso, o cuidado da criança de risco representa desafio de múltiplas dimensões e de longo prazo não só para a família, mas para a sociedade.

Organizações pediátricas no Brasil^1,8,9 e no mundo,¹⁰ por considerarem que muitas das alterações comuns em crianças com condições de risco ao nascer podem ser prevenidas ou modificadas com intervenção apropriada e em tempo oportuno, recomendam que essas crianças sejam acompanhadas de forma sistemática, integral e individualizada, buscando vínculo maior com a família, instrumentalizando-a para o cuidado e auxílio na detecção precoce de alterações. As propostas de acompanhamento dos recém-nascidos de alto risco (RNAR) preconizam, em geral, atendimento em serviços de atenção básica e especializada de saúde, por equipe multiprofissional; com ações de avaliação nutricional, do crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor, imunização, triagem visual e auditiva, além do monitoramento da anemia, de doenças metabólicas, de doenças pulmonares crônicas e de desordens neurológicas.^1,8,10,11

Apesar da importância do acompanhamento dos RNARs durante a primeira infância, poucos estudos avaliam a assistência de saúde prestada após a alta da maternidade. É fundamental, entretanto, conhecer a realidade dessa assistência, a fim de verificar sua adequação e promover intervenções oportunas sobre os fatores de risco e os agravos. Este artigo objetiva identificar uma coorte de crianças RNARs e avaliar a situação de saúde e da assistência prestada durante os três primeiros anos de vida, de acordo com o "Protocolo de Acompanhamento do Recém-Nascido de Alto Risco"¹ da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA-BH).

 

CASUÍSTICA E MÉTODO

Trata-se de estudo de coorte não concorrente de base populacional, exploratório e descritivo, com análise da situação de saúde e avaliação normativa de variáveis de processo relativas ao acompanhamento de saúde de crianças de alto risco. Foi identificada no Sinasc coorte de crianças nascidas em 2006 e residentes no distrito sanitário leste (DISAL) de Belo Horizonte, selecionado por apresentar a mais alta taxa de mortalidade infantil do município no ano de nascimento das crianças em estudo (15,0 óbitos por 1.000 nascidos vivos em comparação com 12,9 por 1.000 para o município). O DISAL também apresentou a maior proporção de RN com índice de Apgar < 7 no quinto minuto de vida (1,9% em comparação com 1,2% para o município). No período do estudo o DISAL contava com 14 unidades básicas de saúde (UBS), 49 equipes de saúde da família (ESF) e 14 pediatras.

Os RNARs foram considerados de acordo com os critérios da SMSA-BH para identificação e acompanhamento específico¹ aqueles com peso ao nascer menor ou igual a 2.000 gramas e/ou índice de Apgar < 7 no quinto minuto de vida (proxy de sofrimento fetal ou asfixia).¹²

Foram identificadas 165 crianças com os critérios de inclusão, nascidas entre 1º de janeiro e 31 de dezembro de 2006, no banco de dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), disponibilizado pela SMSA-BH. Foi identificado o óbito em 42 crianças (25%) identificadas no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) entre 2006 e 2008, resultando em 123 crianças sobreviventes.

Foram excluídas do estudo as crianças dadas em adoção (n=3), aquelas com registro incorreto de peso ao nascer e/ou Apgar no quinto minuto no Sinasc, segundo dados do sumário de alta da maternidade e da caderneta de saúde da criança (n=16), resultando em 104 crianças elegíveis para o estudo. Houve ainda a perda de 33 crianças que não foram localizadas, de quatro cujos pais que se recusaram a participar do estudo e de duas que não compareceram às consultas agendadas. A exclusão total do estudo foi de 58 crianças, 47,2% do total original. Desta forma, das 65 crianças que participaram do estudo (incluídas), 16 foram avaliadas nas UBS por pediatras, três em ambulatório especializado e 46 no domicílio pela pesquisadora.

 

COLETA DE DADOS

Foram realizadas oficinas de trabalho com os gerentes e pediatras das unidades de saúde envolvidas, para treinamento e operacionalização do estudo, sendo capacitados para utilização dos instrumentos de pesquisa e para avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor e identificação das principais alterações esperadas.

O exame da situação de saúde da criança foi realizado utilizando-se a caderneta de saúde da criança do Ministério da Saúde, aplicação do questionário estruturado pré-testado e avaliação da criança pelos profissionais. Por meio da entrevista estruturada com os pais foi reconstituída a história pregressa, sendo consultados os seguintes documentos: cartão de pré-natal, sumário de alta da maternidade, caderneta de saúde da criança, resultados de exames e outros documentos de saúde disponibilizados pela família.

 

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foi feita análise descritiva das características gerais das crianças da coorte que morreram, incluindo a causa básica do óbito, e sociodemográficas daquelas efetivamente avaliadas (sexo, idade, raça/cor, residência em área de risco mensurada pelo Índice de Vulnerabilidade à Saúde¹³ e tipo de maternidade onde nasceu), das condições de risco ao nascer (peso ao nascimento, idade gestacional, classificação do peso em relação à idade gestacional, índice de Apgar no primeiro e no quinto minutos de vida, reanimação neonatal, malformação congênita ou anomalia cromossômica, internação em unidade de terapia intensiva neonatal, tempo de internação desde o nascimento e prescrição de medicamentos para uso após a alta da maternidade), da situação de saúde no período neonatal e no momento da avaliação.

Foram avaliadas as seguintes ações recomendadas pelo protocolo para acompanhamento geral de todas as crianças: triagem neonatal (fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, anemia falciforme e fibrose cística); triagem auditiva; teste ocular do reflexo vermelho; número de consultas na atenção primária de saúde (APS) no primeiro e segundo anos de vida (foram considerados acompanhamento adequado: mínimo de seis consultas com pediatra e quatro consultas com generalista e/ou enfermeiro no primeiro ano e duas consultas com pediatra no segundo ano de vida para o serviço público de saúde; 10 consultas com pediatra no primeiro ano e duas no segundo ano de vida para os serviços privados não conveniados ao SUS - ou saúde suplementar); encaminhamento para especialistas médico e/ou da reabilitação e acompanhamento em ambulatório especializado. Avaliou-se ainda a atualização do cartão de vacinação; o tempo de amamentação (recomendado até os 24 meses) e de amamentação exclusiva (recomendado até os seis meses) e a frequência em instituição de educação infantil.

Outras variáveis foram analisadas para as crianças com condições de risco específicas ao nascer, como recomendado no protocolo,³ e alguns itens da propedêutica (fundoscopia, ultrassonografia transfontanelar, ecocardiografia, Raios-X de ossos longos, dosagem sérica de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina e triagem da anemia da prematuridade) e da terapêutica (suplementação vitamínica, mínimo de 12 meses, suplementação férrica - mínimo de 18 meses e vacinas especiais - quarta dose da vacina contra hepatite B, vacina contra influenza e pneumocócica heptavalente) do RNAR.

Para análise do grau de implantação do Protocolo do RNAR, padronizou-se a atribuição de pesos específicos para cada estágio alcançado de execução da ação de saúde preconizada.¹⁴ Assim, quando as ações de saúde foram executadas para menos de 40% das crianças elegíveis, foi atribuída a pontuação zero e denominou-se ação não implantada; para execução entre 40 e 79% foi atribuído um ponto e a ação foi considerada parcialmente implantada; e para a execução de 80% ou mais, atribuíram-se dois pontos, considerando-se ação implantada. Foram avaliadas 21 ações, conformando um total de 42 pontos máximos. A diferença percentual entre a pontuação máxima e a obtida foi utilizada para classificar o grau de implantação do protocolo.

Para analisar a possibilidade de viés de seleção em relação às perdas de crianças no estudo, foram utilizados os testes qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher, considerando-se o nível de 5% de significância, com avaliação das variáveis do Sinasc 2006 referentes às características sociodemográficas (sexo, idade, raça/cor e residência em área de risco), condições da criança ao nascimento (PN, IG, índice de Apgar no primeiro e no quinto minutos e malformação congênita), características maternas (idade, escolaridade, estado civil e número de filhos nascidos vivos ou mortos prévios), da assistência pré-natal (número de consultas pré-natal) e ao parto (tipo de maternidade e de parto). Utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 13.0.

 

ASPECTOS ÉTICOS

A pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisas com Seres Humanos, da Universidade Federal de Minas Gerais, sob referência Parecer nº ETIC 419/08, e da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, sob referência Parecer 062.2008, sendo guardados os direitos dos sujeitos da pesquisa atestados no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos pais.

 

RESULTADOS

Entre os 165 recém-nascidos da coorte de 2006 do DISAL, após excluídos 58, permaneceram 107. O óbito antes e após completar um ano de idade ocorreu em 41 e em uma criança, respectivamente, correspondendo à taxa de mortalidade infantil (TMI) igual a 248 óbitos por 1.000 nascidos vivos. Dessas 41 crianças, 21 eram masculinas; 25 morreram no período neonatal precoce; nove, no período neonatal tardio; e sete no período pós-neonatal. O nascimento ocorreu com gestação com menos de 28 semanas (23 crianças); entre 28 e 36 (13 crianças); e superior a 36 semanas (cinco crianças). O peso ao nascer foi de menos de 1.000 g (26 crianças); entre 1.000 e 2.000 g (oito crianças); e 2.000 ou mais g (sete recém-nascidos). O escore Apgar no quinto minuto, para 39 crianças, foi inferior a sete. A causa do óbito associou-se a prematuridade, infecção e outras causas em 12, 10 e 19 recém-nascidos, respectivamente. O recém-nascido que morreu após o primeiro ano de vida (idade de 377 dias) teve como causa de morte outras doenças dos brônquios não classificadas em outra parte.

Na população avaliada sobrevivente (n=65), 50,8% das crianças eram femininas, 50,8% negras, 41,5% residiam em áreas de médio risco à saúde e 69,2% nasceram em maternidades do SUS-BH. A idade mínima à avaliação foi de 26 meses, a máxima de 44 meses, com média e desvio-padrão de 35±4 meses e mediana de 36 meses. A prematuridade foi anotada em 55 recém-nascidos (85%) e tiveram peso ao nascer inferior a 2 kg (n=56), sendo 61,5% classificados como adequados para a idade gestacional (AIG). A maioria das crianças nasceu com IG entre 32 e 36 semanas (58,5%), ou seja, eram prematuros moderados a tardios e pesaram entre 1.500 e 1.999 g (50,8%). Em cerca de 30% o índice de Apgar estava abaixo de sete no primeiro minuto de vida e 44,6% das crianças foram reanimadas ao nascimento (n=29), sendo a intubação orotraqueal o procedimento mais utilizado (n=17; 58,6%). No quinto minuto o Apgar inferior a sete ocorreu entre 15,4% das crianças. Aproximadamente 15% das crianças (n=10) tinham malformação congênita, percentual superior ao registrado no Sinasc (n=4; 6,2%), destacando-se a anomalia cardíaca como a mais comum (n=4). Grande parte das crianças esteve internada em UTIN (n=49; 75,4%) e o tempo médio de permanência na maternidade foi de 28,2±25,4 dias (mínimo zero; máximo 111; mediana 20). Para um quarto das crianças foi indicada medicação na alta hospitalar diferente de polivitamínicos e sulfato ferroso, indicados profilaticamente a todas as crianças; 95,4% foram referenciados à alta para algum serviço de saúde (29,2% UBS; 27,7% UBS e ambulatório de RNAR; 13,8% UBS/ambulatório e outro serviço especializado; 24,6% consultório particular; 4,6% nenhum serviço indicado).

Os diagnósticos mais frequentes no período neonatal foram de: icterícia (75,4%), doença da membrana hialina (50,8%), infecções/sepse/choque séptico (44,6%) e anemia (29,2%). Observou-se que 4,6% apresentavam deficiência auditiva (n=3); 3,1% deficiência visual (n=2); 49,2% alguma doença respiratória (n=32), sendo a asma brônquica/ broncoespasmo/ bronquite o principal diagnóstico mencionado (96,9%); 7,7% alteração cardíaca (n=5); e 13,9% alteração neurológica (n=9). Destaca-se que 3,1% tinham diagnóstico de paralisia cerebral (n=2). Foi constatado que quase metade das crianças avaliadas foi internada ao menos uma vez nos dois primeiros anos de vida (n=31), sendo 67,7% (n=21) no primeiro ano de vida (Tabela 1).

 

 

O acompanhamento na APS mostrou-se inadequado nos dois primeiros anos de vida (n=20, 30,8%), bem como a execução da triagem auditiva e visual (teste do reflexo vermelho), com grande proporção (n=27; 41,5%) de ausência do registro desse teste (Tabela 2). Houve encaminhamento para atendimento especializado em Neurologia (26,2%), Fisioterapia (20%), Otorrinolaringologia (20%), Fonoaudiologia (16,9%), Oftalmologia (13,8%), Pneumologia (12,3%), entre outros.

 

 

Não foram realizadas ações importantes do protocolo específico de prematuridade como propedêutica para doença metabólica óssea, triagem de anemia, suplementação vitamínica por no mínimo 12 meses e férrica por no mínimo 18 meses e vacinas especiais para significativa maioria das crianças (Tabela 3). A análise revelou que o Protocolo do RNAR foi parcialmente implantado, atingindo 20 pontos dos 42 distribuídos, com 47,6% de adequação.

 

 

As perdas do estudo foram estatisticamente significativas para crianças com peso adequado ao nascer (33,3%; p=0,009), com índice de Apgar baixo no quinto minuto de vida (15,4%; p=0,001) e para aquelas cujas mães não tiveram filho morto prévio (36,5%; p=0,05).

 

DISCUSSÃO

Este estudo permitiu identificar uma coorte de crianças RNARs nascidas em 2006 no distrito leste e verificar seu estado de saúde. Avaliou ainda a implementação do Protocolo de Seguimento ao RNAR. Entre os 165 nascidos vivos identificados, 41 faleceram antes de completar um ano de vida, indicando TMI de 248,0:1.000 nascidos vivos, 16 vezes a TMI do distrito leste, de 15:1000. É possível que a não adesão ao Protocolo de RNAR seja parcialmente responsável por óbitos ocorridos no período pós-natal, além de um falecimento por causa prevenível após um ano de vida. É necessário que esses aspectos sejam discutidos com a população, para garantir a assistência programada, a fim de reverter esse desfecho indesejável.

As crianças sobreviventes avaliadas exibiram percentual elevado de internação hospitalar, mais alto do que em outros estudos.^1,15-18 Apenas em um dos trabalhos analisados a taxa de reinternação de crianças de alto risco foi superior à deste estudo, chegando a 50% no período analisado de 2006 a 2007.¹⁹ Isso indica que esses critérios podem ser utilizados pelos serviços de saúde e em outras pesquisas, pois identificam crianças com elevada vulnerabilidade e alto risco de desfechos adversos, para as quais é necessário prover assistência de saúde diferenciada de forma a proteger e promover sua sobrevivência e qualidade de vida.

Os sistemas nacionais de informações sobre nascimentos e óbitos mostraram-se importantes instrumentos para avaliação dos serviços de saúde e apoio à sua gestão, provendo informação útil para a estruturação de políticas de saúde.^20,21 Esta investigação alerta para a necessidade de se incorporar a análise desses dados na rotina dos serviços, a fim de orientar a identificação de indivíduos com risco aumentado de morbimortalidade, cujo atendimento deve ser priorizado. Destaca-se que tais sistemas podem ser explorados para além das pesquisas sobre mortalidade infantil cuja redução só será possível mediante a compreensão e avaliação da situação de saúde e assistência pré, peri e pós-natal da mãe e do RNAR.

Os protocolos de acompanhamento de RNAR recomendam a busca ativa após a alta da maternidade como estratégia fundamental para vigilância em saúde, estabelecimento de vínculo com a família e garantia da continuidade do cuidado.^1,8,10,11 Este estudo, entretanto, encontrou dificuldades para a busca ativa das crianças desde a sua não priorização dentro do rol de atividades da APS, observado também por outros autores,²¹ não identificação do endereço registrado no Sinasc, mudança de endereço, ausência de pessoas no domicílio no momento da busca ativa, como relatado por Machado,¹⁵ até o não comparecimento à avaliação agendada por pelo menos em três tentativas. Tudo isso resultou em elevada perda de crianças para avaliação (37,5%), entretanto, menor do que a encontrada por outros autores (55,7%).¹⁵ Esse fato sugere desafios para a vigilância do RNAR em regiões metropolitanas do país.

Apesar de 95% das famílias terem sido orientadas à alta hospitalar a procurar serviços de saúde como UBS, ambulatório especializado, consultório particular, entre outros, para continuidade da assistência ao RNAR, observou-se que em geral não foi feito encaminhamento formal para esses serviços. Vieira e Melo²² descreveram resultado semelhante, destacando que a falta de referência e contrarreferência entre os serviços por onde os RNARs transitam resulta em cuidado fragmentado e que exige da família a responsabilidade de se inserir nos serviços orientados, à medida que também não se verifica como rotina a busca ativa pela UBS. Nesse sentido, é necessária a efetivação dos programas oficiais que preconizam a linha de cuidado integral materna e infantil, gerenciada pela APS,^1,8,11 para que seja possível avançar em relação à garantia de continuidade do cuidado.

Penalva⁹ sinaliza que muitas famílias têm como hábito procurar assistência de saúde apenas em casos de urgência e emergência, o que faz com que seus filhos não sejam levados aos serviços referenciados, por não compreenderem a importância do acompanhamento longitudinal da criança de risco para a promoção da sua saúde e detecção precoce de alterações. A continuidade do cuidado do RNAR depende também do atendimento diferenciado da família, que considere sua insegurança e despreparo para lidar com a situação do filho que requer atenção especial. É fundamental estabelecer vínculo com a família e relação de confiança e credibilidade, para assegurar melhor qualidade de vida à criança.

 

 

Outro fator importante que provavelmente influenciou a não adequação do acompanhamento dessas crianças foi o desconhecimento do Protocolo do RNAR1 por muitos pediatras das UBS envolvidas. Buccini et al.²¹ avaliaram a percepção de médicos da APS da periferia de São Paulo e verificaram que se sentem inseguros para manejar o acompanhamento longitudinal de crianças de baixo peso ao nascer, utilizando muitas vezes instrumentos e parâmetros não oficiais. Além disso, devido à complexidade das ações que têm que desenvolver, esses médicos alegaram priorizar, em seu processo de trabalho, questões emergenciais e pontuais em detrimento aos princípios da atenção básica de humanização, integralidade e longitudinalidade do cuidado.²¹

Considerando-se que a Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil do Ministério da Saúde (MS)⁸ recomenda que as crianças de alto risco sejam acompanhadas por equipe multiprofissional, tanto na atenção básica quanto especializada de saúde, verificou-se baixo percentual de encaminhamento a especialistas, bem como de crianças acompanhadas em ambulatórios especializados. Destaca-se, ainda, que um terço daquelas que foram assistidas em ambulatório especializado receberam alta do serviço antes do tempo recomendado pelo MS, que é de seis anos,¹¹ detectando a necessidade de reforço das ações de acompanhamento especializado do RNAR.

Entre as ações gerais de saúde recomendadas no Protocolo do RNAR¹, apenas a triagem neonatal e o calendário básico de vacinação foram de fato implementados, possivelmente por serem práticas mais consolidadas na atenção à saúde da criança. É provável que a diferença encontrada em relação à implementação das vacinas especiais decorra do fato de que o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE), que regulamenta a utilização dessas vacinas, foi publicado no ano de nascimento das crianças avaliadas. O baixo percentual (60%) de triagem auditiva pode ser justificado porque até 2009 esse serviço estava disponível apenas para as crianças de alto risco internadas.

Verificou-se que a prática do teste do reflexo vermelho, apesar de simples, rápida e de baixo custo, ainda não é realizada como rotina pelos profissionais de saúde. Isso se deve, provavelmente, ao desconhecimento da sua importância para detecção precoce de anormalidades do fundo de olho e opacidades no eixo visual e da técnica de execução, corroborando os achados de Lúcio, Cardoso e Almeida²³ em maternidade pública no Ceará em 2004.

O baixo percentual de aleitamento materno no sexto mês de vida indica a persistência de resultados insatisfatórios no quesito amamentação. Xavier et al.,²⁴ há 20 anos, verificaram resultados semelhantes, isto é: 18,5 e 13,5% das crianças não amamentaram e 43,1% e 38,5% amamentaram até seis meses, respectivamente. Isso evidencia que as políticas públicas ostensivas de incentivo ao AM ainda não alcançaram a efetividade esperada para atingir as crianças nascidas com baixo peso que usualmente recebem precocemente outros tipos de alimentação. Alves et al.²⁵ demonstraram que é possível melhorar a duração do AM em crianças nascidas com baixo peso em área de abrangência de uma UBS da periferia de Belo Horizonte, mediante conscientização dos profissionais da unidade e da comunidade sobre a importância do AM, feita por alunos e professores de uma universidade.

Em relação à educação infantil, a proporção de crianças menores de três anos na escola (53,8%) é muito superior do que a do Brasil (18,4%), encontrada na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2009.²⁶ Esse resultado advém, possivelmente, da implantação em Belo Horizonte do Programa Primeira Escola, em 2004, que criou as unidades municipais de educação infantil.²⁷ Os resultados dos censos escolares de Belo Horizonte de 2006 a 2010 revelaram incremento importante de crianças atendidas em creches, de 16.840 em 2006 para 23.912 em 2010, e mostram crescimento percentual maior da cobertura em creches municipais (77,0%) em relação às creches privadas (39,7%).²⁸

Das ações específicas de saúde recomendadas no Protocolo do RNAR1 para prematuros, apenas a fundoscopia, a ultrassonografia transfontanelar e a ecocardiografia foram de fato implantadas, as demais triagens tiveram baixo percentual de execução.

Este estudo identificou, logo, distanciamento entre o cuidado preconizado para atenção ao RNAR e o efetivamente realizado. A análise da implantação do "Protocolo de Acompanhamento do Recém-Nascido de Alto Risco" da SMSA-BH revelou desafios para a adequação da atenção à saúde das crianças de risco, em relação à busca ativa e acompanhamento pelos serviços de saúde, e à oferta de assistência qualificada, continuada e em tempo oportuno. Apesar das evidências científicas sinalizarem a importância da avaliação global e sistematizada do RNAR e de haver protocolos propostos para isso, ainda há lacunas importantes nas políticas públicas para responderem ao aumento da prevalência de recém-nascidos prematuros e de baixo peso ao nascer e garantir adequada assistência de saúde que propicie o seu desenvolvimento em plenitude. É preciso dar visibilidade ao RNAR e suas necessidades específicas, fazendo-se cumprir os protocolos já instituídos para o seu acompanhamento. Além disso, é necessário capacitar os profissionais que irão prover assistência de saúde a essas crianças e avaliar sistematicamente a assistência ofertada, a fim de melhorar os cuidados dispensados especialmente em relação à propedêutica, à terapêutica e aos encaminhamentos específicos em tempo oportuno.

 

CONCLUSÃO

Este estudo acrescenta aos demais trabalhos sobre implantação de protocolos de acompanhamento do RNAR^1,8-11 a avaliação abrangente da assistência, desde o período perinatal, na maternidade e desenvolvidas ao longo da primeira infância, ampliando, assim, o foco de análise para além de procedimentos assistenciais no âmbito da APS, como observado em outros estudos.^15,16 A metodologia de avaliação utilizada contribuiu para evidenciar os pontos mais frágeis no acompanhamento longitudinal do RNAR, permitindo a identificação das ações de saúde que merecem esforços para melhorar sua execução. Avaliar, portanto, a assistência de saúde prestada ao RNAR é necessário e fundamental para o planejamento de ações que irão orientar melhores práticas, propiciando mudanças na situação de saúde dessa população. A literatura²⁰ referencia que estudos de avaliação de programas de saúde pública são cada vez mais comuns, por constituírem instrumento de apoio às decisões necessárias à dinâmica dos serviços e na implementação das políticas de saúde.

As crianças que nasceram com índice de Apgar baixo e peso adequado foram sub-representadas neste estudo. No entanto, pode ter ocorrido registro incorreto no Sinasc, como identificado durante a busca ativa.

Concluiu-se que a vigilância em saúde de crianças de alto risco pode fornecer subsídios para a melhor atuação dos serviços de promoção, de prevenção e de reabilitação infantil, contribuindo, dessa maneira, para a redução de sua morbimortalidade. Considerando que a saúde integral da criança depende do sucesso de seu desenvolvimento físico, cognitivo e emocional, as alterações na infância repercutem por toda vida, influenciando não apenas o indivíduo, mas sua família e a comunidade na qual está inserida. Ignorar ou minimizar o enfoque na atenção à saúde da criança de alto risco significa ampliar os gastos futuros com esse cidadão e negligenciar a possibilidade de vida com qualidade.

 

AGRADECIMENTOS

À SMSA-BH, pelo suporte e apoio ao desenvolvimento do trabalho, em especial à Coordenação da Atenção à Saúde da Criança, à Gerência de Atenção à Saúde do Distrito Sanitário Leste e à Unidade de Referência Secundária Saudade, pela participação na construção do projeto e questionário, coleta dos dados e discussão dos resultados, e à Gerência de Epidemiologia e Informação pelos ensinamentos em relação ao manuseio dos bancos de dados do SIM, Sinasc e Sistema Gestão Saúde em Rede.

 

REFERÊNCIAS

1. Belo Horizonte. Secretaria Municipal de Saúde. BH Viva Criança. Protocolo de Acompanhamento do RN de Risco. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde; 2004. p. 82-7.

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