RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Asma e gravidez: uma abordagem completa

Asthma and pregnancy: a comprehensive approach

Mayra Sette Rotsen Junqueira¹; Claudia Vaz de Melo Sette²; Christiane Salgado Sette²; José Helvécio Kalil de Souza³

1. Médica Ginecologista e Obstetra, Uroginecologia do Hospital Socor. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica Generalista. Hospital Socor. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Oncologista Ginecologista. Professor Substituto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Mayra Sette Rotsen Junqueira
E-mail: mayrasette@larnet.com.br

Recebido em: 03/01/2011
Aprovado em: 03/01/2011

Instituição: Hospital Socor Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A asma é doença inflamatória crônica caracterizada pela hiper-reatividade brônquica a vários estímulos, culminando com crises de broncoespasmo. Na gravidez a asma mal controlada pode ocasionar hipóxia e consequente aumento da letalidade materna e perinatal, prematuridade e retardo no crescimento fetal, hiperemese e pré-eclâmpsia. O curso da asma, durante a gravidez, não é previsível, podendo ocorrer melhora, piora ou estabilização do quadro. O tratamento da asma na gravidez apresenta-se similar ao tratamento habitual. Os objetivos principais do tratamento são: controlar sintomas evitando hipóxia fetal, orientar a gestante sobre sintomas e como evitar fatores desencadeantes, tratamento da crise e de manutenção para manter a função pulmonar normal ou próxima do normal. O monitoramento da asma na gestação deverá ser mensal, com realização de espirometria na primeira consulta de pré-natal e avaliação de pico de fluxo (peak-flow) nas consultas subsequentes. Os medicamentos utilizados para asma são divididos em duas categorias: medicamentos para melhora da crise (sintomas agudos) e medicamentos de manutenção (evitar exacerbações - controle de sintomas). A ultrassonografia deve ser realizada precocemente para adequada datação da gravidez, possibilitando acompanhamento adequado do crescimento fetal. Exames seriados no 2º e 3º trimestres são essenciais se a gestante apresenta asma moderada ou grave ou se há suspeita de restrição no crescimento fetal. A amamentação no pós-parto deve ser incentivada e as medicações antiasmáticas mantidas.

Palavras-chave: Asma; Asma/terapia; Gravidez; Complicações na Gravidez.

 

INTRODUÇÃO

A asma é doença inflamatória crônica caracterizada pela hiper-reatividade brônquica a vários estímulos, incluindo alérgenos, alterações climáticas, medicamentos e infecções. Possui caráter intermitente e reversível.¹

A asma é a pneumopatia obstrutiva mais comum na gravidez, atingindo 3,7 a 8,4% das gestações; e 0,05 a 2% das gestantes possuem crise asmática grave.²

Baseado nessa importante incidência, optou-se por aprofundar o tema asma e gravidez, com ampla revisão de literatura. Após revisão de artigos no Medline (1998-2010), foram selecionados primeiramente metanálises, que são estudos que sumarizam os dados de outros estudos usando métodos estruturados. Em seguida, avaliaram-se ensaios clínicos e estudos observacionais de coorte que comparavam diferentes tipos de drogas para tratamento da asma na gravidez, bem como seus efeitos colaterais e eficácia clínica, estudos sobre fisiopatologia da asma e resultados perinatais em pacientes asmáticas comparando-as com as não asmáticas. Foram avaliados também consensos brasileiros e revisões de literatura acerca do tema.

Na gravidez a asma mal controlada pode ocasionar hipóxia e consequente aumento da letalidade materna e perinatal, prematuridade e retardo no crescimento fetal, hiperemese e pré-eclâmpsia.^1,3-5

O curso da asma, durante a gravidez, não é previsível, podendo ocorrer melhora (1/3 das gestantes), piora (1/3 das gestantes) ou estabilização do quadro. Porém, pacientes com asma grave tendem a piorar e com a forma leve tendem a melhorar. Existe propensão à exacerbação entre 24 e 36 semanas, enquanto que as crises são pouco comuns durante o trabalho de parto devido à elevação de prostaglandinas (PGE) e cortisol.^6,7

 

PATOGENIA

A inflamação brônquica constitui o principal fator fisiopatogênico da asma. Resulta de interações complexas entre células inflamatórias mediadoras (mastócitos, macrófagos, eosinófilos e linfócitos Th2) e células estruturais das vias aéreas. Vários mediadores inflamatórios são liberados, ocasionando alteração na integridade epitelial, aumento do tônus das vias aéreas, hipersecreção de muco e mudanças na função mucociliar. O processo inflamatório crônico pode ocasionar proliferação de células epiteliais e miofibroblastos adjacentes, além de propiciar depósito de colágeno, espessando a membrana basal, culminando com lesões irreversíveis.^1,8

Durante a gravidez ocorrem alterações fisiológicas que podem alterar o curso da asma, podendo ser divididas em fatores que melhoram e os que pioram a asma.^9,10 (Tabela 1)

 

 

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da asma deve ser baseado em condições clínicas e funcionais e na avaliação de fatores desencadeantes das crises.

É importante avaliar história pregressa de asma, frequência e intensidade das crises asmáticas e necessidade de uso de medicamentos.¹

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

sintomas de dispneia, tosse crônica, sibilância e desconforto torácico (um ou mais sintomas), principalmente à noite e ao acordar;¹¹

ausculta pulmonar evidenciando sibilos expiratórios;

sintomas episódicos com melhora espontânea ou medicamentosa;

crises geralmente desencadeadas por exposição a alérgenos, exercícios físicos, mudanças climáticas ou infecções respiratórias.

Hemograma e radiografia de tórax são importantes para afastar infecção pulmonar associada.

 

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL - ESPIROMERIA

Realização da prova de função pulmonar por meio de um espirômetro.

A avaliação funcional da asma na gravidez é baseada em parâmetros que não se alteram em função da gestação:¹

VEF1 - volume expiratório forçado no 1º segundo;

CVF - capacidade vital forçada (depois de inspirar até a capacidade pulmonar total, expire rápido e intensamente);

PFE - pico de fluxo expiratório (pode ser avaliado através de um fluxômetro portátil, "peak-flow").

São indicativos de asma:¹

obstrução do fluxo aéreo com VEF1 <80% do previsto (previsto = 380-550 L/min) e da relação VEF1/CVF inferior a 75;

obstrução do fluxo aéreo que melhora significativamente após uso de broncodilatador de curta duração;

aumento de 20% no VEF1 após uso de corticosteroides por duas semanas;

variação diurna no pico de fluxo expiratório (PFE) - diferença entre medida de PFE pela manhã e à noite > 20% (realizar média de três medidas em cada turno avaliado em 2-3 semanas);

aumento de 20% no PFE após uso de broncodilatador de curta duração;

teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores (histamina ou metacolina) positivo realizado se espirometria normal em gestantes com sintomas de asma - é considerado positivo se redução de 20% no valor do VEF1.

 

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

frequência cardíaca > 110 bpm;

frequência respiratória > 30 irpm;

dispneia moderada ou intensa;

uso de musculatura acessória acentuada;

cianose, sudorese, agitação ou confusão mental;

PO₂<60 mmHg e PCO₂ >40 mmHg;

saturação de O₂ <95% em ar ambiente (equivale à PO₂ fetal <60 mmHg, levando à hipóxia fetal);

acidose respiratória;

PFE <50% do previsto.^1,2

 

CLASSIFICAÇÃO DA ASMA

É fundamental classificar a asma para melhor abordagem da doença e consequente controle, evitando complicações maternas e fetais. A asma é classificada em intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave.^1,2 (Tabela 2)

 

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NA GRAVIDEZ

Deve-se considerar outras doenças que cursam com dispneia aguda:¹²

hiperventilação da gravidez - pode estar associada à dispneia, porém sem demais sintomas de asma;

pneumonia - observam-se sinais de infecção;

miocardiopatia periparto - realizar sempre em quadros graves de dispneia, avaliação cardíaca clínica e de imagem;

edema agudo de pulmão - pesquisar terapia tocolítica;

embolia pulmonar;

embolia de líquido amniótico.

 

TRATAMENTO

O tratamento da asma na gravidez apresenta-se similar ao tratamento habitual.

Os objetivos principais do tratamento são: controlar sintomas evitando hipóxia fetal, orientar a gestante sobre sintomas e como evitar fatores desencadeantes, tratamento da crise e de manutenção para manter a função pulmonar normal ou próxima do normal.²

O monitoramento da asma na gestação deverá ser mensal, com realização de espirometria na primeira consulta de pré-natal e avaliação de pico de fluxo (peak-flow) nas consultas subsequentes. Gestante com asma moderada e grave deverá ter peak-flow domiciliar. O controle ideal é considerado se PFE > 80%. A gestante deve agendar consulta se PFE 50-80% e procurar atendimento de emergência se <50%. Pacientes com asma grave devem ser acompanhadas em conjunto pelo obstetra e pneumologista.^2,13

Os medicamentos utilizados para asma são divididos em duas categorias: medicamentos para melhora da crise (sintomas agudos) e medicamentos de manutenção (evitar exacerbações - controle de sintomas). Os broncodilatadores mais usados são os β2-agonistas, que obtêm adequado efeito na crise, porém, como não possuem efeito anti-inflamatório, não são indicados como tratamento de manutenção se utilizados de forma isolada. O início precoce de anti-inflamatórios pode resultar em maior preservação pulmonar, prevenindo o remodelamento das vias aéreas.^1,14

Segue-se especificação de fármacos utilizados no tratamento da asma divididos conforme o objetivo de sua utilização.^14-17 (Tabela 3)

 

 

TRATAMENTO NA CRISE

A terbutalina é considerada o β2-agonista mais seguro (categoria B), diferentemente dos demais, categoria C da Food and Drug Administration (FDA).¹⁸

É muito importante a hidratação venosa durante a crise asmática, evitando-se desidratação.

A interrupção da gravidez está indicada se houver complicação materno-fetal.

Durante o trabalho de parto podem ocorrer crises e as mesma devem ser tratadas da mesma forma que em outro momento.²

A analgesia no trabalho de parto é fundamental, uma vez que a dor pode desencadear crises de broncoespasmo.²

É fundamental o uso de corticoide EV (hidrocortisona 100 mg 8/8h) por 24h após o parto, se a paciente recebeu corticoide sistêmico nas quatro últimas semanas.

O uso de ergotamina e prostaglandina F2α pode causar broncoespasmo.¹⁹

Em caso de hemorragia, optar por ocitocina como primeira escolha e, se necessário, misoprostol (prostaglandina E1 não desencadeia broncoespasmo).²⁰

 

 

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

Asma persistente leve

corticoide inalatório - beclometasona (400-800 mcg/dia).

Opções: outro corticoide inalatório, antileucotrienos, cromonas.

 

ASMA PERSISTENTE MODERADA

corticoide inalatório + β2-agonista de longa duração ou duplicar a dose do corticoide inalatório (beclometasona >800 mcg/dia).

Se persistirem os sintomas, associar antileucotrienos ou teofilina de liberação lenta ou β2-agonista de longa duração.

 

ASMA PERSISTENTE GRAVE

manter medicações da etapa anterior + corticoide sistêmico via oral - 40-60 mg/dia 3-10 dias.

Corticoides inalatórios podem ser utilizados durante a gestação, sendo a beclometasona o mais estudado na gravidez e considerado seguro. A FDA recentemente aprovou a budesonida como categoria B, sendo o único corticoide inalatório nessa categoria, constituindo melhor opção terapêutica para início de tratamento.^1,21,22,23

Na gravidez há preferência por prednisona e prednisolona. Devem-se evitar dexametasona e betametasona, por atravessarem a placenta em altas concentrações, podendo induzir a supressão das suprarrenais fetais.¹

Embora não seja recomendada rotineiramente na gravidez, a teofilina não está associada à malformação fetal. Porém, está associada a agravamento de sintomas digestivos (náusea, vômito e refluxo gastroesofágico).¹

Caso a paciente permaneça estável pelo período de três meses, pode-se tentar redução da dose.

Seguem medicamentos para asma na gravidez, classificados em categorias pela FDA.^1,2 (Tabela 4)

 

 

MONITORIZAÇÃO FETAL

A ultrassonografia deve ser realizada precocemente para adequada datação da gravidez, possibilitando acompanhamento apropriado do crescimento fetal. Exames seriados no 2º e 3º trimestres são essenciais se a gestante apresenta asma moderada ou grave ou se há suspeita de restrição no crescimento fetal.

A cardiotocografia e avaliação do perfil biofísico fetal deverão ser realizadas rotineiramente a partir de 32 semanas na asma moderada e grave.

Em caso de exacerbação da asma, é sempre recomendada ultrassonografia após a recuperação.

A amamentação no pós-parto deve ser incentivada. Não há contraindicação para o uso de corticoide, β2-agonista e teofilinas durante a amamentação. Ocasionalmente as teofilinas podem causar irritabilidade na criança.²⁴

 

REFERÊNCIAS

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