RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Aconselhamento nutricional a idosos dislipidêmicos^*

Nutritional counseling to elderly patients with dyslipidemia

Isabel Cristina Miranda Pinheiro Maia¹; Rodrigo Nicolato²; Aline Cristine Souza Lopes³

1. Nutricionista. Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG). Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico. Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG). Horizonte, MG - Brasil
3. Nutricionista. Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Isabel Cristina Miranda Pinheiro Maia
Rua Joaquim Linhares, 434, apto 101. Bairro: Anchieta
CEP:30.310.400 Belo Horizonte, MG - Brasil
E-mail: isabelpmaia@yahoo.com.br

Recebido em: 19/11/2008
Aprovado em: 06/05/2009

Instituiçao: Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais - IPSEMG

Resumo

INTRODUÇÃO: a principal causa de morte em todo o mundo é a doença cardiovascular.
OBJETIVO: demonstrar a importância do aconselhamento nutricional para tratamento de dislipidemias em idosos, ressaltando-se os benefícios das intervenções dietéticas sobre a saúde cardiovascular, de forma a estimular estratégias e difundir esse importante recurso terapêutico.
MÉTODO: pesquisa realizada a partir de bancos de dados, biblioteca virtual, livros técnicos e publicações de órgaos nacionais e internacionais, Organização Mundial de Saúde, Sociedade Brasileira de Cardiologia e Ministério da Saúde, de 2000 a 2007, limite de idade 60 anos ou mais. Foram usados os descritores dislipidemia ou dislypidemia, aconselhamento nutricional ou nutrional counseling e idoso ou elderly, totalizando 18 artigos, com inclusão de uma metanálise, sendo nove artigos de revisão bibliográfica e nove de resultados.
RESULTADO: a recomendação para se manter saudável é o equilíbrio entre o consumo de calorias ingeridas e o gasto energético. Recomendações específicas são: consumir alimentação com baixo teor de açúcar e sal; aumentar o consumo de fibras e soja; manter peso corporal ideal; praticar atividade física regularmente; não usar cigarro; controlar estresse e consumo de álcool; e manter na normalidade o perfil lipídico, pressão arterial e glicemia. Duas diretrizes americanas e brasileiras são as proposições mais amplas de aconselhamento nutricional para dislipidêmicos.
CONCLUSÃO: a adoção de alimentação e de estilo de vida saudáveis é medida essencial para reduzir a incidência de doenças cardiovasculares. Essas recomendações, quando adotadas, reduzem substancialmente o risco do desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

Palavras-chave: Dislipidemias/terapia; Idoso; Nutrição do Idoso; Aconselhamento; Recuperação Nutricional.

 

INTRODUÇÃO

As dislipidemias, mais especificamente a hipercolesterolemia, contribuem para a etiologia da aterosclerose, doença crônica que representa a principal causa de morte e incapacidade na população idosa, tanto no Brasil quanto no mundo.^1,2

O início da doença aterosclerótica se dá na infância e adolescência e é influenciada pelo estilo de vida e fatores genéticos. Trata-se de enfermidade crônica, com importantes períodos inflamatórios associados a episódios de agudização; entretanto, é passível de adequada modulação de sua progressão.³ Para o desencadeamento e evolução do processo aterosclerótico, contribuem vários fatores, entre eles as hiperlipidemias - em destaque a hipercolesterolemia.⁴

Os níveis séricos de lípides devem ser determinados rotineiramente em crianças a partir dos 10 anos de idade, mesmo que não apresentem fatores de riscos clássicos para doenças ateroscleróticas, ou em qualquer idade, se apresentar antecedentes pessoais, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, parentes de primeiro grau com doença aterosclerótica precoce ou sinais clínicos de dislipidemias ou dislipidemias graves (colesterol total > 300 mg/dL e/ou triglicérides > 400 mg/dL).⁵

Mudanças no metabolismo dos lípides têm implicações diretas na fisiopatologia da aterosclerose. Taxas de lípides plasmáticos elevam-se com a idade, particularmente LDL-c e colesterol total. Indivíduos acima de 65 anos têm mais riscos de mortalidade coronariana atribuída à hipercolesterolemia. Nestes, ocorrem diminuição da absorção intestinal de colesterol, diminuição do fracionamento catabólico de LDL circulante, menor expressão de receptores de LDL, redução da atividade da lipase hepática e aumento de LDL-c. Ainda, nos mais idosos, verificam-se diminuição de ácidos biliares e da síntese de esteroides fecais, reduzida síntese de colesterol e turnover retardado do colesterol.⁶

Segundo o estudo de Framingham⁷, a hipercolesterolemia nos idosos é mais prevalente em mulheres do que em homens, sendo mais frequente na faixa etária de 65 a 74 anos, declinando após 75 anos.

Em idosos o tratamento não medicamentoso das dislipidemias constitui sempre o passo inicial da intervenção. Manutenção do peso corpóreo, restrição de bebidas alcoólicas, suspensão do tabagismo e prescrição de atividade física regular são fundamentais para alcançar as metas desejadas.⁸ Especialmente entre idosos devem-se atentar para a manutenção do aporte nutritivo necessário, inclusive proteico, e também para os fatores que alteram o consumo alimentar, pois são de reconhecido risco para o desenvolvimento da má nutrição.^8,9

Em estudo realizado por King et al.¹⁰, foi possível observar a importância do estilo de vida para a saúde de adultos e idosos. Foram acompanhadas 15.792 pessoas entre 45 e 64 anos por quatro anos, a fim de verificar os benefícios de um estilo de vida saudável para aqueles que o adotavam tardiamente. Os resultados evidenciaram que, mesmo naqueles que fizeram mudanças recentes, tais como consumir cinco porções diárias de frutas e vegetais, exercitar-se pelo menos duas horas e meia por semana, manter peso adequado e não fumar, o risco de problemas cardíacos reduziu-se em 35% e o risco de morte em 40%, em comparação com pessoas com estilos de vida menos saudáveis. O benefício ocorreu mesmo com alterações modestas, sendo proporcional à quantidade de hábitos saudáveis adotados.¹⁰

Instrumentos para orientação nutricional de indivíduos e grupos populacionais, respeitando hábitos alimentares e diferentes realidades regionais e institucionais, têm sido propostos. No Brasil, ressaltam-se dois instrumentos: a Pirâmide Alimentar e a Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose. A "Pirâmide Alimentar adaptada: Guia para Escolha dos Alimentos"¹¹ foi construída a partir da pirâmide alimentar americana e adaptada à população brasileira. Os alimentos são distribuídos em oito grupos: cereais, frutas, vegetais, leguminosas, leite, carnes, gorduras e açúcares, de acordo com a distribuição de cada nutriente básico na dieta. Propoem-se três dietas-padrao, uma com 1.600 kcal indicada para mulheres sedentárias e idosos; outra contendo 2.200 kcal para crianças, adolescentes do sexo feminino, mulheres com atividade física intensa e homens sedentários; e outra com 2.800 kcal para homens com atividade física intensa e adolescentes do sexo masculino. A distribuição dos macronutrientes é: 50 a 60% de carboidratos, 10 a 15% de proteínas e 20 a 30% de lipídeos.¹¹

Outro importante instrumento de orientação nutricional é a IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, publicada em abril de 2007. Essa diretriz incorpora os resultados dos estudos clínicos publicados desde 2002, sendo um guia de conduta no tratamento e prevenção dos pacientes dislipidêmicos.⁸

Diante da perspectiva da importância do aconselhamento nutricional para o tratamento de dislipidemias entre idosos, esta revisão da literatura objetiva discutir o aconselhamento nutricional voltado para idosos, destacando-se os benefícios das intervenções dietéticas sobre a saúde cardiovascular, de forma a estimular estratégias e difundir esse importante recurso terapêutico.

 

MÉTODO

A presente revisão bibliográfica foi realizada a partir da pesquisa em bancos de dados - MEDLINE e LILACS - livros técnicos e publicações de órgaos nacionais e internacionais. Para a pesquisa nos bancos de dados, utilizaram-se os descritores: "dislipidemia ou dislypidemia, aconselhamento nutricional ou nutrional counselling e idoso ou elderly, limite de idade de 60 anos ou mais e período de publicação de 1987 a 2007, durante o qual foi observado significativo aumento da população de idosos.^12,13 Foram selecionados 29 artigos e publicações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) do Ministério da Saúde do Brasil (MS).

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os artigos revisados referem-se ao período de 2000 a 2007, sobre intervenção nutricional relacionada à prevenção de doenças cardiovasculares (Tabela 1).

 

 

Os artigos analisados totalizaram 18 sobre adultos e idosos, com inclusão de uma metanálise, sendo nove de revisão bibliográfica e nove de resultados. Os estudos realizados em diversos países do mundo envolveram diferentes tamanhos de amostras, sendo os de menor tamanho de amostra com 71 participantes e o de mais alto número, 32.650 indivíduos.

Vários autores ressaltaram a importância do aconselhamento nutricional, representando como um dos componentes fundamentais a redução do risco de doença cardiovascular.^{2,8,14-21,23-29}

Diversos estudos demonstraram associação entre consumo reduzido de gordura, principalmente saturada e gordura-trans, e a menor ocorrência de agravos de doenças cardiovasculares.^{2,8,14-21,23-29}

Os valores indicados para a ingestao de gordura total foram de 30% da energia total e o colesterol diário de 300 mg, sendo 10% de gordura saturada e 1,0 g ou mais de gordura poli-insaturada, o que pode reduzir até 29% a mortalidade.^14,15

Por outro lado, o consumo de frutas, verduras, o aumento no consumo de potássio, nutrientes antiantioxidantes, ácido fólico, cálcio, vitamina D, flavanoides e ômega três (W₃) e a redução da ingestao de sal para 6 g/dia diminuem até 73% a chance do paciente que já teve um infarto vir a ter outro.¹⁴ Além de frutas e verduras, os indivíduos também devem consumir graos, produtos lácteos com baixo teor de gordura, carnes de aves e peixes duas vezes por semana, restringir consumo de bebidas alcoólicas em duas doses diárias para os homens e uma dose para as mulheres, não ingerir alimentos ricos em açúcares simples e manter a pressão arterial e o peso em níveis desejáveis.¹⁵

Hooper et al.^17,26 relataram que a suplementação diária com W₃ (0,5-1,0 g/dia) ou duas a três porções de peixe (200-400 g), ingestao de frutas, vegetais, comidas frescas e diminuição de gordura total ou saturada substituída por gordura insaturada (óleo de oliva) protegem contra os problemas cardiovasculares. Hooper et al. ¹⁷ afirmaram que o álcool, o chá e o café também auxiliam a prevenir as doenças cardiovasculares. Além disto, o aconselhamento nutricional e a perda de peso foram propostos como parâmetros para prevenir eventos adicionais em indivíduos com doenças cardiovasculares.²⁶

Franco et al.²⁵ propuseram dieta denominada polymeal (polirrefeição), recomendação dietética diária composta de nutrientes com o objetivo de beneficiar a saúde cardiovascular. O cardápio de alimentos funcionais foi composto de hortaliças e frutas (400 g/dia), peixes (114 g/dia: quatro vezes por semana), amêndoas (68 g/dia), vinho (150 ml/dia), alho (2,7 g/dia) e chocolate amargo (100 g/dia), sendo um cardápio tido como capaz de reduzir até 75% do risco cardiovascular.

Reynolds et al.²⁸ concluíram, após discutirem 41 artigos, que a substituição de gorduras totais, gorduras-trans e colesterol por proteína de soja tem efeito benéfico contra doenças coronarianas. Além disto, a suplementação com proteína de soja e isoflavona reduziu lipídios séricos entre indivíduos adultos com ou sem hipercolesterolemia.

Kondo et al.¹⁶ destacaram estreita correlação entre os compostos polifenóis do vinho tinto, chá, vegetais muito vermelhos e a inibição da oxidação do LDL-c. Descreveram em sua revisão que tanto o vinho tinto quanto as bebidas alcoólicas inibiam a oxidação do LDL-c, podendo reduzir a aterosclerose, sendo, talvez, os compostos do chá verde japonês, ricos em polifenóis, também protetores contra a oxidação do LDL-c. Além disto, preconizaram que 19 mg/dia ou mais de flavanoides em idosos poderiam reduzir o risco de doenças cardiovasculares e alimentos como maça, chá preto e cebola contribuiriam para a redução da oxidação lipídica.

Rosner et al.²⁹ demonstraram que quatro xícaras por dia ou cinco copos por semana de café não têm efeitos associados ao risco de doença do miocárdio. Sugerem, também, que o café fervido tem mais substâncias lipídicas e hipercolesterolêmicas, devido ao cafestol e kahweol, do que o café coado em filtro de papel, no qual essas substâncias são retidas.

Apesar dos artigos ponderarem acerca de vários fatores relacionados às dislipidemias, as Diretrizes sobre Prevenção de Aterosclerose americanas e brasileiras são as proposições mais amplas de aconselhamento nutricional para dislipidêmicos. A Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults NCEP² e a IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose⁸ recomendam calorias ajustadas ao peso desejável, consumo de proteínas de aproximadamente 15% das calorias totais, ingestao de carboidratos de 50 a 60% das calorias totais e gorduras de 25 a 35% das calorias totais. Em relação à ingestao do colesterol diário, as duas diretrizes propoem que o consumo dietético deve ser inferior a 200 mg/dia. Quanto ao tipo de gordura, o NCEP² estabelece que os ácidos graxos saturados devem constituir menos de 7% das calorias totais, ao passo que os ácidos graxos poli-insaturados devem perfazer 10% e os monoinsaturados completar as calorias totais.

A IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose⁸ sugere que os ácidos graxos saturados devem constituir 7% ou menos das calorias totais e os ácidos graxos poli-insaturados 10% ou menos das calorias totais e que as quantidades de ácidos graxos monoinsaturados devem ser inferiores ou iguais a 20% das calorias totais. Esta Diretriz indica, ainda, 20 g/dia a 30 g/dia de ingestao de fibra alimentar para os adultos, mas em torno de 25% (6 g) devem ser de fibra solúvel, não fazendo diferenciação para os idosos.⁸ O NCEP² recomenda dieta com 5 g/dia a 10 g/dia de fibra solúvel para reduzir o LDL-c aproximadamente 5%, sendo que a ingestao de 10 g/dia a 25g/dia pode ser ainda mais benéfica.

As duas diretrizes mencionam a ingestao dos fitoesteróis, mas diferem na sua recomendação. A IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose⁸ estabelece a ingestao de 3 a 4 g/dia de fitosteróis, podendo ser utilizados como adjuvantes no tratamento hipolipemiante. Já o NCEP² especifica consumo menor, de 2 g/dia, o que pode ser alcançado com a ingestao de 20 g de margarina enriquecida com fitosteróis.

A soja também tem a sua participação no NCEP² como substituição adequada de fonte de proteína animal rica em gorduras. Na Diretriz Brasileira⁸, aconselha-se o consumo de produtos que contenham na composição por 100 g o mínimo de 6,25 g de proteína de soja e que possuam reduzido teor de gordura total (< 3 g), gordura saturada (< 1 g) e colesterol (20 g).

As duas diretrizes consideram aceitável o consumo de até duas doses de bebidas alcoólicas para homem e de uma dose para mulheres, mas não encorajam o início do consumo regular dessa substância. No entanto, a brasileira⁸ não recomenda o consumo de álcool na prevenção e no tratamento da aterosclerose e as duas fazem restrição total ao consumo de álcool entre os indivíduos com hipertrigliceridemia.

Ambas as diretrizes não consideram conclusivo como protetor das manifestações clínicas das doenças cardiovasculares o consumo de antioxidantes, entre eles os flavanoides e os polifenóis (cereja, amora, uva, morango, jabuticaba, condimentos, vinho, ervas, chá, graos, sementes, castanhas, suco de uva).

No tocante ao aconselhamento nutricional, investigações sobre um programa comunitário com duração de oito anos demonstraram resultados satisfatórios, mas ainda insuficientes para conclusão definitiva. Verificou-se que o aconselhamento nutricional fez com que os indivíduos japoneses reduzissem o consumo de alimentos ricos em colesterol e gorduras saturadas, apesar dessa população não mostrar potencial ingestao desse tipo de alimentos, além dos níveis séricos de colesterol.¹⁸

Veen et al.¹⁹, após trabalharem por seis meses com aconselhamento nutricional baseado nas etapas de mudança, não encontraram alterações nos níveis de lípides dos participantes. No entanto, após 12 meses de aconselhamento, constataram redução do consumo de gordura dos participantes, mas que não refletiu nas concentrações plasmáticas de lipídios.

Kris-Etheron et al. ²⁰ encontraram 5% de redução do colesterol LDL-c devido ao aumento do consumo diário de fibras solúveis (>1,7 g fibra solúvel - psyllium e > 0,75 g outros tipos de fibra solúvel), como consequência de um programa por intermédio de apoio usando o telefone com profissionais treinados.

Batista e Franceschini²¹, no intuito de demonstrar o impacto da atenção nutricional sobre as dislipidemias, realizaram estudo no qual os pacientes obtiveram significativa redução, após três meses de IMC (p< 0,01), de colesterol total (p< 0,05), de LDL-c (p< 0,05) e de triglicérides (p< 0,05), não havendo alteração apenas do HDL-c. A redução dos níveis de IMC, colesterol total, LDL-c e triglicérides foi ainda maior na segunda consulta, seis meses depois e na terceira consulta.

Henkin e Shai²² obtiveram 10% de redução nos índices do LDL-c após seis meses e depois de um ano de aconselhamento nutricional. A ênfase foi na redução do consumo de carnes gordas, dando preferência às carnes magras - aves e peixes; limitação do consumo de ovos, açúcar simples e margarina; aumento do consumo de frutas e legumes; prática de exercícios físicos regulares; interrupção do tabagismo e controle do tabagismo e do peso.

Couto et al.²³ não alcançaram resultados significativos entre três e seis meses de acompanhamento nutricional, ocorrendo somente após um ano a melhora dos hábitos dietéticos dos participantes. Eles preconizaram ingestao de 30% ou menos de gordura do total de energia; dessas, 7% em gordura saturada, até 10% em gordura poli-insaturada, 15% monoinsaturada e 200 mg de colesterol/dia.

No estudo de Willaing et al.²⁴, os participantes recebiam aconselhamento fornecido por diferentes profissionais, entre eles médicos e nutricionistas. Do total, 67% perderam peso e eram do grupo atendido por nutricionistas. No entanto, a redução do risco cardiovascular foi significativamente maior apenas no grupo dos médicos (p=0,005). Esses resultados mostraram que, em casos de obesidade e outras doenças crônicas não transmissíveis, como as dislipidemias, o paciente deve ser atendido, preferencialmente, por uma equipe interdisciplinar a fim de obterem-se resultados mais efetivos.

Propôs-se uma síntese do aconselhamento nutricional para o tratamento das dislipidemias pelos artigos aqui analisados. A Tabela 2 destaca a importância de uma composição nutricional diária saudável a ser implementada como significativa forma de prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares.

 

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As diretrizes americanas e brasileiras são instrumentos bastante completos para o aconselhamento nutricional contra as dislipidemias. No entanto, ressalta-se o papel fundamental dos artigos como subsídio para sua elaboração.

Estudos ainda necessitam ser realizados a fim de propor novas estratégias de tratamento de indivíduos dislipidêmicos, principalmente idosos.

A principal causa de morte em todo o mundo é a doença cardiovascular.^1,2 A adoção de hábitos alimentares saudáveis devem, portanto, ser adotados como parte de um estilo de vida capaz de prevenir as doenças cardiovasculares. Melhores resultados de estratégias de prevenção serao obtidos com a individualização da intervenção dietética, que leve em consideração as modificações alimentares nos ciclos da vida, assim como questoes culturais e econômicas. Cabe ao profissional de saúde importante papel na implementação dessas medidas.

 

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* Trabalho originado a partir da dissertação do curso Mestrado Acadêmico do IPSEMG