RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Abscesso de iliopsoas em puérpera - relato de caso

Iliopsoas abscess in puerpera - case report

Amanda Baraldi de Souza¹; Jairo Cerqueira de Almeida Teixeira¹; Domingos André Fernandes Drumond²

1. Médico(a). Residente de Cirurgia Geral e do Trauma do Hospital João XXIII da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico-Cirurgião. Chefe do Serviço de Cirurgia Geral e do Trauma do Hospital João XXIII - FHEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Amanda Baraldi de Souza
E-mail: amandabaraldi@hotmail.com

Recebido em: 10/10/2014
Aprovado em: 15/11/2014

Instituição: Hospital João XXIII - FHEMIG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

O abscesso de iliopsoas (AIP) é entidade rara, podendo acometer mulheres em sua fase puerperal. Devido à anatomia peculiar do músculo iliopsoas, suas manifestações podem ser de forma insidiosa e inespecífica. Seu tratamento precoce pode diminuir significativamente a mortalidade, com base na antibioticoterapia de largo espectro e sua drenagem.

Palavras-chave: Abscesso do Psoas; Abscesso do Psoas/terapia; Abscesso do Psoas/cirurgia; Músculos Psoas/cirurgia; Período Pós-Parto.

 

INTRODUÇÃO

O abscesso de iliopsoas (AIP) é entidade rara que corresponde à formação de uma coleção purulenta na intimidade do ileopsoas. Pode ser primário ou secundário. O AIP primário ocorre devido à disseminação hematogênica ou linfática de foco à distância. O AIP secundário resulta da expansão direta de um processo inflamatório/infeccioso próximo do iliopsoas.^1,2 A doença mais comum associada ao AIP secundário é a doença de Crohn.³ Contudo, há outras condições associadas, incluindo apendicite, colite ulcerativa, diverticulite e carcinoma colorretal, infecção do trato urinário (ITU) e instrumentação das vias urinárias superiores.^4,5

São mais propensos os portadores do vírus da imunodeficiência humana^6,7 e de trauma direto do musculo ileopsoas.³ Em gestantes, pode estar associado a pequeno hematoma infectado após parto,^1,6 especialmente, associado à contaminação por contiguidade decorrente da episiotomia.^8,9

A anatomia peculiar do musculo psoas e de sua fáscia o coloca em relação direta com estruturas do mediastino até a coxa. As fibras musculares ficam próximas de vísceras como sigmoide, apêndice, jejuno, ureteres, rins, pâncreas, coluna, linfonodos e ilíacos e qualquer doença subdiagnosticada nesses órgãos pode se manifestar como abscesso de psoas.¹⁰

 

RELATO DO CASO

Primípara, com 30 anos de idade, no 30º dia de pós-parto, há uma semana foi atendida em unidade de pronto-atendimento com dor em glúteo direito, irradiada para a coxa ipsilateral, iniciada no pós-parto imediato e desde então, sem melhora espontânea. Foi submetida à tomografia computadorizada (TC) de coluna toracolombar, que não revelou qualquer alteração, sendo encaminhada para acompanhamento em ambulatório, em uso de anti-inflamatório não esteroide.

Foi encaminhada ao Hospital de Pronto-Socorro João XXIII com as mesmas queixas da semana anterior, após avaliação ginecológica normal. Foi admitida para internação hospitalar, sendo observados aumento da intensidade da lombociatalgia, marcha parética, limitação funcional e edema de membro inferior, sem sinais flogísticos locais. O exame neurológico estava normal.

Apuraram-se, no terceiro dia de internação, edema bilateral, pior à direita, sinal de Homans negativo, edema endurado em região sacral direita. A ultrassonogrfia (US) com doppler de membros inferiores não revelou sinais de trombose venosa profunda.

No quarto dia após a sua admissão hospitalar, houve mais intensidade da dor, com sinal de Thompson positivo, Lasèqué negativo, sem alterações sensitivas ou síndrome da cauda equina.

O edema tornou-se mais intenso e estendeu-se até o terço médio da coxa direita, acompanhado de temperatura axilar de 39ºC, leucocitose (50.400 leucócitos/mm³ e desvio até mielócitos), tendo sido realizada nova TC (Figura 1) da região lombossacra, que permitiu estabelecer o diagnóstico de abscesso de psoas direito. Iniciada antibioticoterapia de largo espectro e drenagem da coleção, com exteriorização de grande volume de secreção purulenta inodora. Foram realizadas duas incisões amplas com coleta de secreção para cultura e posicionados drenos. Houve melhora clínica progressiva. A cultura da secreção coletada da região do psoas revelou o crescimento de S. agalatie. A antibioticoterapia foi mantida por 14 dias.

 

 

DISCUSSÃO

A mortalidade associada ao abscesso de psoas é de 2,5%, atingindo 18,9% em caso de retardo em seu tratamento.¹¹ Desde a sua descrição inicial, por Herman Mynter, em 1881, foram descritos cerca de 400 casos,^8,9,12 sendo poucas as descrições de abscesso primário de psoas após parto vaginal.⁹

O abscesso do psoas foi caracterizado inicialmente¹² pela tríade de dor lombar, claudicação e febre, que é encontrada em 30% dos casos.¹³

A maior parte dos pacientes apresenta sintomatologia insidiosa e não específica, como mal-estar e queimação, que pode evoluir com mais especificidade, como os descritos classicamente, o que dificulta o seu diagnóstico.

Nesse caso descrito, a sintomatologia era tão inespecífica que, em determinado momento, foi acompanhada por clínicas diferentes (Cirurgia Geral, Cirurgia Vascular, Ortopedia, Neurocirurgia) com hipóteses diagnósticas distintas.

É importante considerar a inervação do músculo psoas (L2, L3 e L4) e associá-la à queixa de dor do paciente. Além disso, o abscesso do psoas é afecção que deve ser considerada no pós-parto associada à episiotomia e com dor em membro inferior e dificuldade de deambulação.

O microrganismo mais comumente associado é o S. aureus¹⁴, mas podem ser encontrados também: Escherichia coli, Bacterioides sp, Mycobacterium tuberculosis, Strepstococcus viridans, Enterococcus faecalis, Peptoestreptococcus e S. viridans.¹⁴

O recurso propedêutico mais amplamente aceito para o diagnóstico de abscesso do psoas, com 80 a 100% de especificidade para identificar sua presença, é a TC.¹⁵ A US apresenta apenas 50 a 60% de sensibilidade para o diagnóstico dessa afecção retroperitoneal.¹⁶

O tratamento deve ser feito com antibióticos de largo espectro, com cobertura para S. aureus.¹⁷ Tradicionalmente, o tratamento de escolha é a drenagem cirúrgica aberta.¹⁸ A drenagem percutânea guiada pode ser alternativa efetiva e segura.¹⁹

Neste relato, após início de dificuldades de diagnóstico foi possível obter o diagnóstico de abscesso de psoas em que a TC foi decisiva e a intervenção antibiótica e a drenagem cirúrgica fundamentais para sua recuperação.

 

CONCLUSÃO

O AIP é raro, possui várias causas e pode se manifestar de forma variável. Pode se tornar grave se não diagnosticado e tratado precocemente. Acredita-se haver relação com os procedimentos obstétricos cirúrgicos do períneo (episiotomia) ou condições adquiridas em partes moles do assoalho pélvico no momento da expulsão fetal (hematoma).⁸

O diagnóstico é mais bem estabelecido pelo uso de exames de imagem, preferencialmente a TC, e a suspeição aguçada do médico assitente se faz necessária para seu diagnóstico precoce.

O tratamento de escolha é antibioticoterapia de largo espectro com cobertura para S. Aureus, associada à drenagem efetiva da coleção .

 

REFERÊNCIAS

1. Ruiz de la Hermosa A, Amunategui-Prats I, Hurtado Caballero E, Cortese S, Munoz-Calero Peregrin A. Psoas abscesso due to Pasteurella multocida. Rev Gastroenterol Mex. 2011 Oct;76(4):366-9.

2. Adelekan MO, Taiwo SS, Online BA. A review of psoas abscesso. Afr J Clin Exp Microbiol. 2004 Jan;5(1):55-63.

3. Agraewal SN, Dwivedi AJ, Khan M. Primary psoas abscess. Dig Dis Sci. 2002;47:2013-5.

4. Taiwo B. Psoas abscesses: a primer for the internist: case report. South Med J. 2001;94:78-80.

5. Van Dongen LM, Lubbers EJC. Psoas abscess in Crohn's disease. BJS. 1982 Oct;69(10):589-90.

6. van den Berge M, de Marie S, Kuipers T, Jansz AR, Bravenboer B. Psoas abscess: report of a series and review of the literature. Neth J Med. 2005 Nov;63(10):413-6.

7. Walsh TR, Reilly JR, Hanley E, Webstwer M, Peitzman A, Steed DL. Changing etiology of iliopsoas abscess. An J Surg. 1992;163(4):413-6.

8. Shahabi S, Klein JP, Rinaudo PF. Primary psoas abscess complicating a normal vaginal delivery. Am Coll Obstet Gynecol. 2002;99(5):906-9.

9. Young OM, Werner E, Sfakianaki AK. Primary psoas muscle abscess after an uncomplicated spontaneous vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2010;116(2):477-9.

10. Mallick I, Thoufeeq M, Rajedran T. Iliopsoas abscesses. Postgrad Med. 2004,80:459-62.

11. Riyad MN, Sallam MA, Nur. A. Pyogenic psoas abscess: discussion of its epidemioly, etioly, bacteriology, diagnosis, treatment and prognosis - case report. Kuwait Med J. 2003;d35:44-7

12. Mynter H. Acute psoitis. Buffalo Med Surg J. 1881;21:201-10

13. Chern CH, Hu SC, Kao WF, Tsai J, Yen D, Lee CH. Psoas abscess: making an early diagnosis in the ED. Am J Emerg Med. 1997;15:83-8.

14. Ricci MA, Rose FB, Meyer KK. Pyoogenic psoas abscess: worldwide variations in etiology. World J Surg. 1986;10:834-43.

15. Bhattacharya R, Gobrial H, Barrington JW, Isaacs J. Psoas abscess after uncomplicated vaginal delivery: an unusual case. J Obstet Gynaecol. 2008;28:544-6.

16. Desadre AR, Cottone FJ, Evers ML. Iliopsoas abscess: etiology, diagnosis and treatment. Am Surg. 1995;61:1087-91.

17. Navarro Lopez V, Ramos JM, Meseguer V, Perez Arellano JL, Serrano R, Garcia ordonez MA, et al. Microbiology and aoutcome of iliopsoas abscesso in 142 patients. Medicine (Baltimore). 2009 Mar;88(2):120-30.

18. Yacoub W, Sohn H, Chan S, Petrosyan M. Psoas abscess rarely requires surgical intervention. Am J Surg. 2008 Aug;196(2):223-7.

19. Dinc H, Ahmetoglu A, Baykal S, Sari A, Saryl O, Gumele HR. Image guided percutaneous of tuberculous iliopsoas and spondylodiskitic abscesses: midterm results. Radiology. 2002;225:353-8.