RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Considerações sobre êmbolo balístico: experiência do Hospital Joao XXIII

Considerations about ballistic embolism: experience at the Joao XXIII Hospital

Rodrigo Marques de Oliveira¹; Domingos André Fernandes Drumond²

1. Médico-Cirurgião-Geral e do Trauma. Hospital João XXIII da Fundação Hospitalar de Minas Gerais - FHEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico-Cirurgião. Coordenador do Serviço de Cirurgia Geral e do Trauma do Hospital João XXIII da FHEMIG, Cirurgião Coordenador do serviço de Cirurgia Geral I do Hospital Felício Rocho. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Rodrigo Marques de Oliveira
E-mail: 100rodrigomar@gmail.com

Recebido em: 07/09/2014
Aprovado em: 10/11/2014

Instituição: Hospital João XXIII - FHEMIG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A embolia balística é apresentação incomum do trauma vascular penetrante. Seu diagnostico é desafiador e o tratamento controverso. As complicações são, potencialmente, letais. O desenvolvimento de novas tecnologias permitiu mais precisão diagnóstica e terapêutica minimamente invasiva. Esta revisão apresenta experiência do Hospital João XXIII (Centro de Referência em Trauma) na condução de quatro casos envolvendo esse tipo de trauma. Observa-se grande diversidade clínica e apresenta-se abordagem considerada atualmente a mais adequada.

Palavras-chave: Ferimentos e Lesões; Ferimentos por Arma de Fogo; Balística Forense; Ferimentos Penetrantes; Embolia.

 

INTRODUÇÃO

A definição de embolo balístico é encontrada em dicionários médicos da seguinte maneira:

êmbolo: partícula estranha, formada por bolha de ar, tecido celular, gordura, coágulo de sangue, etc., que entra na corrente sanguínea. Coágulo ou corpo estranho (projétil) que provoca a embolia;

balístico: relativo à balística;

balística: ciência do movimento e comportamento no espaço de corpos arremessados e atirados, especialmente dos projéteis propulsionados por explosivos.

A embolização de projéteis balísticos é pouco comum no trauma vascular penetrante.^1,2 Corpos estranhos entram no sistema cardiovascular e embolizam em várias direções, causando confusão diagnóstica.^2,3 O manejo desses casos é desafiador e controverso.^1,4 A conduta cirúrgica e o tratamento não operatório encontram algumas indicações.^1,5 O avanço tecnológico e o desenvolvimento dos procedimentos endovasculares propõem novas perspectivas de tratamento para esses casos.^1,3

O conhecimento sobre este tema desenvolvido ao longo dos anos baseia-se em poucos relatos publicados. Nos últimos oito anos, quatro casos foram atendidos no Hospital João XXIII, que expõe sua experiência no diagnóstico e tratamento desse traumatismo incomum.

 

RELATO DE CASO

Caso 1: Em 2.006, NSB, masculino, 39 anos de idade, sofreu agressão por arma de fogo, com um orifício no braço direito e outro toracoabdominal homolateral. Apresentava estabilidade hemodinâmica em sua admissão hospitalar, com leve dispneia e sem dor abdominal. Submetido à drenagem em selo d'água do hemitórax direito com exteriorização de pouco ar e 100 mL de secreção hemática. A radiografia anteroposterior (AP) de tórax evidenciou pulmão expandido e projétil metálico em região paramediana direita, próximo da nona vértebra torácica. A tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome revelou projétil metálico localizado em ramo da artéria pulmonar esquerda, lesão hepática grau III com pouco líquido livre no abdome e hemopneumotórax pequeno à direita. Evoluiu sem complicações. Retirado o dreno torácico em 48 horas. Permaneceu assintomático e recebeu alta hospitalar no sétimo dia de internação (Figuras 1 e 2) (todas as figuras foram retiradas de arquivo pessoal dos autores).

 

 

 

 

Caso 2: Em 2.006, JNM, masculino, 18 anos de díade, sofreu agressão por arma de fogo, com um orifício em linha axilar posterior direita. À sua admissão hospitalar apresentava taquipneia com saturimetria de 84%, enfisema de partes moles em parede torácica direita, sem dor abdominal. Realizada drenagem em selo d'água do hemitórax direito, com retirada de 1.150 mL de secreção hemorrágica. Realizada reanimação volêmica, que se seguiu de estabilidade clínica. A radiografia de tórax anteroposterior revelou projétil metálico em área cardíaca. A TC de tórax evidenciou projétil em área cardíaca. O ecocardiograma mostrou líquido livre no saco pericárdico e projétil em área cardíaca. Foi submetido à esternotomia, que evidenciou uma lesão no átrio direito, que foi rafiada. Não foi possível recuperar o projétil na cirurgia. No pós-operatório foi submetido à TC de abdome, que revelou o projétil localizado em veia cava inferior. Foi realizado tratamento endovascular com punção da veia femoral direita e retirada do projétil com cateter tipo cesta (basket). Evoluiu sem complicações. Recebeu alta hospitalar no 12º dia de internação (Figuras 3 a 8).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Caso 3: Em 2.011, IFRM, masculino, 18 anos de idade, foi admitido no Hospital João XXIII com hipotensão em decorrência de agressão por arma de fogo. Foi detectado um orifício em epigástrio e outro no ângulo da mandíbula direita. Submetido à toracotomia de reanimação e laparotomia. Evidenciou-se hemoperitônio moderado, hematoma retroperitoneal volumoso sem sangramento ativo. Realizado clampeamento da aorta no tórax e acima da bifurcação das ilíacas, além de exploração do hematoma periaórtico. Identificada lesão única em parede anterolateral esquerda da aorta abdominal, abaixo do tronco celíaco, acima das artérias renais. Realizada ráfia da lesão aórtica com prolene 5.0 e posicionadas quatro compressas no retroperitônio e uma na lesão hepática. Feito o fechamento alternativo do abdome com bolsa de Bogotá. Evoluiu com evidências de isquemia em membro inferior direito. A radiografia da coxa direita registrou projétil metálico em sua face medial. Realizada exploração cirúrgica local, que detectou o projétil em artéria femoral direita. Obtido o controle vascular proximal e distal, seguido de arteriotomia com retirada do projétil e arteriorrafia. A evolução foi sem intercorrências após tratamento definitivo (Figuras 9 e 10).

 

 

 

 

Caso 4: Em 2012, LAS, masculino, 17 anos de idade, foi admitido no Hospital João XXIII estável hemodinamicamente, com taquipneia leve e dolorimento abdominal, após agressão por arma de fogo. Foi identificado um orifício em região lombar direita, dois na coxa direita e outros dois na perna direita. A tomografia computadorizada de abdome e pelve mostrou lesão hepática grau III e projétil metálico localizado na veia cava inferior (próximo da confluência das veias hepáticas), hematoma retroperitoneal, hemopneumotórax à direita e contusão pulmonar. A ultrassonografia abdominal evidenciou projétil metálico em veia cava inferior, móvel às manobras respiratórias. Submetido à drenagem torácica em selo d'água com saída de pouco ar e 150 mL de secreção hemática. Optou-se pelo tratamento não operatório devido à estabilidade clínica do paciente. No segundo dia de internação o projétil localizava-se em região abdominal inferior, à esquerda. Realizado tratamento endovascular, que captou o projétil em veia ilíaca comum esquerda, tendo este sido retirado com o auxílio de cateter tipo laço (snare). Evoluiu sem complicações e recebeu alta hospitalar no 10º dia de internação (Figuras 11 e 12).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

A embolia por projéteis de arma de fogo é pouco comum, com a descrição de pouco mais de 150 casos,^1,4 a maioria deles de forma isolada.^2,5,7 O primeiro relato de embolia por corpo estranho no sistema cardiovascular data de 1834 e é atribuído a Thomas Davis,^1,2 um menino de 10 anos de idade, vítima de embolia por pedaço de madeira para o lado direito do coração.^1,6

A incidência da embolia por projéteis de arma de fogo não mudou muito nos últimos 70 anos. Na Segunda Guerra Mundial e na Guerra do Vietnã apresentou incidência de 0,3% entre os soldados americanos.^1,4 Na Guerra do Líbano, mais recentemente, teve incidência de 0,4%.^1,4 É mais comum entre os jovens de 20 a 30 anos de idade (79,4% dos casos).^1,4 Essa é mais uma evidência da grande exposição da população jovem ao trauma penetrante.⁴ Os homens (87,8% dos casos) são mais afetados que as mulheres (12,2%).¹ Há mais casos relacionados à violência social civil (85% dos casos) e menos casos relacionados às guerras (15%).^1,4

O mecanismo de trauma associado à embolia por projéteis de arma de fogo envolve ruptura, esmagamento, laceração, abrasão e queimadura dos tecidos.² Os projéteis perdem energia de movimento durante seu trajeto no corpo, podendo sofrer alterações na sua trajetória.² Quando atingem e lesam a parede de um vaso, têm pouca energia para serem absorvidos, permitindo sua entrada no sistema cardiovascular. A partir desse momento poderá atingir diferentes partes do corpo como êmbolo.⁴ A maioria dos êmbolos balísticos arteriais e venosos migra seguindo a direção do fluxo sanguíneo.^1,4,8 O deslocamento do projétil pode ocorrer pelo sistema arterial ou venoso.^1,4,8 Projéteis que entram no sistema venoso comumente migram para o lado direito do coração e, frequentemente, prosseguem para a árvore arterial pulmonar.^1,4,8 Aqueles que entram do lado esquerdo do coração e aorta embolizam para a parte superior (pescoço) ou, mais comumente, para as extremidades inferiores.^1,4

O membro inferior esquerdo é duas vezes mais afetado que o direito.¹ A bifurcação dos vasos ilíacos ocorre com ângulo de 30º à esquerda e 45º à direita.¹ A penetração intravascular do projétil pode ser resultado de injúria direta ao coração ou a outros sítios vasculares.^1,2 Após a penetração, o projétil pode migrar pela via intravascular. A migração, geralmente, ocorre imediatamente após o trauma.^1,2 No entanto, já foi descrita migração após 14 anos do evento.²

Alguns relatos descreveram deslocamento do êmbolo durante o ato cirúrgico.^1,2 A maioria dos casos de embolia balística envolve o sistema arterial (70% dos casos).^1,2,7 A embolia venosa é menos representativa (30% dos casos). Menos comum ainda são os casos de embolia arteriovenosa e a venoarterial.^1,3,9 A parede arterial é mais firme e elástica, permitindo melhor acomodação do projétil no interior do vaso lesado. Há relatos de embolia paradoxal (1% dos casos) em que o êmbolo transita entre os dois sistemas através de fístulas arteriovenosas.^2,3,9 As fístulas podem ser traumáticas (causadas pelo próprio projétil) ou congênitas (forame ovale - orifício no septo entre os dois átrios cardíacos direito e esquerdo).^2,3,9 A embolia retrógrada (14% dos casos) ocorre quando o êmbolo migra em direção contrária ao fluxo sanguíneo.^2,3 Isso acontece pela influência de alguns fatores como o peso do corpo estranho, posição do paciente e ação da gravidade.^2,3,7

A migração é influenciada, também, por outras variáveis como a velocidade do projétil, tamanho e forma do êmbolo, movimentos musculares e respiratórios, anatomia vascular e velocidade de fluxo do vaso envolvido.^2,3,7 O caminho do êmbolo parece relacionar-se diretamente à posição do paciente logo após o trauma.^2,7 O nível de sua impactação depende do calibre do êmbolo e do diâmetro do vaso.^4,7 Ocorre principalmente nas bifurcações vasculares, por serem os locais onde os vasos diminuem bruscamente seu calibre.^4,7 O vaso mais comumente ocluído na embolia arterial é a artéria femoral (30 a 50% dos casos).^2,4

Vários são os materiais relacionados à embolia pós-traumática ou iatrogênica, especialmente agulhas, pinos, ponta de cateter, pedaço de madeira, espinho, fragmentos metálicos e projéteis de arma de fogo.^1-3

A embolia balística envolve as lesões diretas causadas pelo êmbolo (obstrução, erosão), assim como as reações do organismo ao corpo estranho inserido no sistema cardiovascular. Podem ser pouco sintomáticos (30% dos casos) ou assintomáticos (70%).^1,2,10 A embolia arterial é mais sintomática (70% dos casos) que a venosa (35%).^1,2 As manifestações clínicas, quando presentes, são influenciadas por fatores como localização do êmbolo e complicações trombóticas, isquêmicas ou hemorrágicas.^1-3 A sintomatologia associada às complicações podem ser dor, dispneia, astenia, trombose, isquemia, dor torácica, hemoptise, tromboflebites, arritmias, disfunção valvar, endocardite, sepse, erosão ou oclusão vascular, pseudoaneurismas e hemorragia.^1-3 Podem ocorrer também neuroses, psicoses, derrame pericárdico, derrame pleural, gangrena, claudicação e insuficiência vascular periférica.²

A identificação de infecção e isquemia em órgãos e tecidos à distância do orifício de entrada pode ser resultado de embolia vascular e alguns pacientes podem requerer amputações ou virem a morrer.² Há relato de penetração no sistema cardiovascular após a ingestão de corpo estranho.² As lesões do trato gastrintestinal tornam o projétil contaminado.² Nesses casos, o risco de infecção é alto e pode determinar a necessidade de remoção do êmbolo.² É possível também a embolia dos projéteis para o trato digestivo (deglutição) e brônquico (aspiração), assim como as possíveis complicações associadas^2-4,10 (Tabelas 1 e 2).

 

 

 

 

A abordagem da embolia balística baseia-se na intensidade e gravidade dos seus mecanismos fisiopatológicos. Em 1949, Fritz realizou experiências procurando entender a fisiopatologia de um corpo estranho no sistema cardiovascular.¹ Ele implantou fragmentos metálicos no coração de cachorros.¹ Depois de oito semanas observou que os fragmentos eram envolvidos pela musculatura cardíaca.¹ Mesmo aqueles que estavam livres no primeiro momento não mostraram associação com a formação de trombos.¹

A tendência inicial da abordagem da embolia balística é indicar cirurgia para todos os casos.¹ Acreditava-se que o êmbolo fatalmente iria causar complicações.⁶ As taxas de morbimortalidade eram altas.^1,3 A retirada do projétil muitas vezes exigia cirurgias grandes e complexas. Ao longo dos anos, várias pessoas vítimas de lesões por projetos balísticos não permitiram a retirada cirúrgica do êmbolo. Alguns pacientes recusaram-se a enfrentar a cirurgia proposta.² Em outros casos, de pacientes assintomáticos, a retirada cirúrgica do projétil impunha riscos inaceitáveis.² Havia, então, a possibilidade de tratamento não operatório para esse tipo de traumatismo. A conduta não operatória é permitida nos casos de pacientes assintomáticos, sem irritação peritoneal e estáveis hemodinamicamente. Atualmente, o tratamento desses pacientes, apesar de estar em constante evolução, é ainda controverso,^1-4 sendo recomendado o manejo caso a caso.^1,3,4 O desenvolvimento de novos métodos diagnósticos e terapêuticos diminuiu as taxas de mortalidade e morbidade,¹¹ entretanto, continua sendo um traumatismo potencialmente letal^1,2,10 (Tabelas 3 e 4).

 

 

 

 

A história clínica e o exame físico continuam sendo ferramentas essenciais no diagnóstico da embolia balística. A suspeita clínica é o primeiro passo para o diagnóstico.^1,3 Em geral, o paciente apresenta-se clinicamente diferente do esperado pela trajetória imaginária do projétil.^1,2,4 Há orifício de entrada sem orifício de saída e o corpo estranho é encontrado em sítio inesperado, havendo discrepância clínica de sinais e sintomas.^1,2,4

Há necessidade de métodos de imagem para confirmar o diagnóstico.¹¹ A localização do projétil, assim como o estudo das lesões, pode ser realizado com radiografias simples, tomografia computadorizada, ecocardiografia, ultrassonografia, arteriografia ou venografia.^1,2,11 Esses exames são importantes no pré-operatório e alguns deles no peroperatório para demonstrar eventual migração do êmbolo durante a manipulação do paciente.^2,4 Alguns casos são diagnosticados por acaso, durante a exploração cirúrgica. Em geral, serão os pacientes operados por irritação peritoneal ou instabilidade hemodinâmica.

O tratamento pode ser cirúrgico ou não operatório. A melhor opção terapêutica depende de alguns fatores, como: condições clínicas do paciente, experiência do cirurgião e recursos da instituição. Na maioria das vezes recomenda-se tratamento não operatório em pacientes assintomáticos^2-4 e remoção cirúrgica do êmbolo quando existem sintomas ou a possibilidade de complicações, como embolização para áreas de risco.^2,3 Em geral, os êmbolos arteriais têm mais indicação cirúrgica, porque são mais sintomáticos.^1,12,13 A escolha do procedimento cirúrgico depende da necessidade de remover o êmbolo balístico, da sua exata localização e das condições clínicas de cada paciente. É influenciada pelo tamanho, forma, localização e potencial de contaminação bacteriana do êmbolo.^3,11,12 Projéteis menores que 5 mm localizados na circulação periférica, em geral, causam menos problemas (obstrução, perfuração vascular) e são rapidamente incorporados pela parede dos vasos.³ Êmbolos localizados proximalmente à bifurcação de grandes vasos devem ser removidos, pelo risco de causarem tromboses segmentares e/ou erosões de estruturas adjacentes.^3,14 A cirurgia aberta deve ser planejada e pode ser realizada por meio das seguintes incisões: esternotomia, toracotomia, laparotomia, toracofrenolaparotomia, arteriotomia, venotomia.¹⁵

O aperfeiçoamento de técnicas minimamente invasivas proporciona, cada vez mais, avanços no tratamento desse traumatismo. A cirurgia endovascular ganha espaço à medida que diminuem-se as taxas de morbimortalidade. Tem sido considerada a primeira opção de tratamento para êmbolos móveis.^8,16 A técnica mais utilizada é a remoção percutânea por cateteres do tipo cesta (basket) ou laço (snare).^8,16 A hemodinâmica permite o tratamento com menos complicações e mais efetividade na retirada do êmbolo.^1,3,16

Nesses casos aqui relatados o diagnóstico de embolia por projétil balístico decorreu da observação clínica e avaliação pelos exames de imagem. A indicação cirúrgica dependeu dos riscos potenciais da lesão, especialmente pela obstrução vascular, tendo-se tido em todos os casos ótimos resultados.

 

CONCLUSÃO

Trauma penetrante por arma de fogo resultando em embolia balística é raro.^17-19 Inicialmente, pode gerar confusão no diagnóstico devido à discrepância entre sinais e sintomas.^2,20 Há necessidade de exames de imagem para confirmar o diagnóstico e propor a terapêutica. O tratamento cirúrgico e o não operatório encontram suas indicações de acordo com o quadro clínico do paciente, localização e características do êmbolo.^1,17,19 Atualmente, os procedimentos hemodinâmicos constituem a primeira escolha frente à necessidade de retirada do projétil localizado na intimidade do sistema vascular.^16,20 Este tratamento é menos mórbido em instituições com recursos adequados e em mãos de profissionais experientes.

 

AGRADECIMENTO

O serviço de Cirurgia Geral e do Trauma do Hospital João XXIII reconhece o empenho dos seus cirurgiões na condução desses pacientes, como também agradece aos colegas que compõem o serviço de hemodinâmica do Hospital Felício Rocho, onde dois pacientes desta publicação foram tratados com absoluta segurança e maestria.

 

REFERÊNCIAS

1. Nagy KK, Massad M, Fildes J, Reyes H. Missile embolization revisited: a rationale for selective management. Am Surg. 1994;60(12):975-9.

2. Mattox KL, Beall AC Jr, Ennix CL, DeBakey ME. Intravascular migratory bullets. Am J Surg. 1979;137(2):192-5.

3. Shannon FL, McCroskey BL, Moore EE, Moore FA. Venous bullet embolism: rationale for mandatory extraction. J Trauma. 1987;27(10):1118-22.

4. Michelassi F, Pietrabissa A, Ferrari M, Mosca F, Vargish T, Moosa HH. Bullet emboli to the systemic and venous circulation. Surgery. 1990;107(3):239-45.

5. Kortbeek JB, Clark JA, Carraway RC. Conservative management of a pulmonary artery bullet embolism: case report and review of the literature. J Trauma. 1992;33(6):906-8.

6. Barrett NR. Foreign bodies in the cardiovascular system. Br J Surg. 1950;37(148):416-45.

7. Uflacker R, Lima S, Melichar AC. Intravascular foreign bodies: percutaneous retrieval. Radiology. 1986;160(3):731-5.

8. Chen JJ, Mirvis SE, Shanmuganathan K. MDCT diagnosis and endovascular management of bullet embolization to the heart. Emerg Radiol. 2007;14(2):127-30.

9. Corbett H, Paulsen EK, Smith RS, Carman CG. Paradoxical bullet embolus from the vena cava: a case report. J Trauma. 2003;55(5):979-81.

10. Khanna A, Drugas GT. Air gun pellet embolization to the right heart: case report and review of the literature. J Trauma. 2003;54(6):1239-41.

11. Bertoldo U, Enrichens F, Comba A, Ghiselli G, Vaccarisi S, Ferraris M. Retrograde venous bullet embolism: a rare occurrence-case report and literature review. J Trauma. 2004;57(1):187-92.

12. Rehm C, Alspaugh JP, Sherman R. Bullet embolus to the right hepatic vein after a gunshot wound to the heart and its percutaneous retrieval. J Trauma. 1988;28(5):719-20.

13. Layton TR, Stroh AM, Villella ER. Missile embolus of the portal vein. J Trauma. 1985;25(11):1111-2.

14. Cysne E, Souza EG, Freitas E, Machado E, Giambroni E, Alves LPR, et al. Embolização de projétil de arma de fogo no sistema cardiovascular. Rev Bras Cir. 1982;72(1):7-12.

15. Moraie Filho D, Schimit GTF, Tenório GOS, Sardinha WE, Silvestre JMS, Ramires ED. Embolia arterial periférica por projétil de arma de fogo em civis: diagnóstico confirmado pelo ultrassom vascular. J Vasc Bras. 2012;11(1):67-72.

16. Wolf F, Schernthaner RE, Dirisamer A, Schoder M, Funovics M, Kettenbach J, et al. Endovascular management of lost or misplaced intravascular objects: experiences of 12 years. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31(3):563-8.

17. Yamanari MGI, Mansur MCD, Kay FU, Silverio PRB, Jayanthi SK, Funari MBG. Embolia pulmonar por projétil de arma de fogo: relato de caso. Radiol Bras. 2014;47(2):128-30.

18. Chapman AJ, McClain J. Wandering missiles: autopsy study. J Trauma. 1984;24(7):634-7.

19. Van Way CW. Intrathoracic and intravascular migratory foreign bodies. Surg Clin North Am. 1989;69(1):125-33.

20. Carter CO, Havens JM, Robinson WP, Menard MT, Gatesa JD. Venous bullet embolism and subsequent endovascular retrieval - A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2012;3(12):581-3.