RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

Atividade física e hepatite C crônica

Physical activity and chronic hepatitis C

Alexandre Sérvulo Ribeiro Hudson¹; Kiara Gonçalves Dias Diniz²; Vanessa Martins Barcelos³; Rosângela Teixeira⁴; Kátia Euclydes de Lima e Borges⁵; Luciana Diniz Silva⁶

1. Educador Físico. Mestrando em Ciências do Esporte pela Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Laboratório do Movimento da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Nutricionista. Mestranda em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto, área de concentração em Ciências Aplicadas ao Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG, Grupo de Pesquisa em Hepatites Virais Crônicas do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médica. Professora Associada do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenadora do Ambulatório de Hepatites Virais, Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Professora Adjunta do Departamento de Esportes da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
6. Educadora Física. Doutora em Ciências do Desporto. Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenadora de projetos de pesquisa do Ambulatório de Hepatites Virais, Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Luciana Diniz Silva
E-mail: lucianadinizsilva@gmail.com

Recebido em: 22/08/2012
Aprovado em: 30/09/2013

Instituição: Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A hepatite crônica causada pelo vírus C (VHC) constitui problema relevante de saúde pública no mundo. A infecção associada a esse vírus é considerada causa significativa de cirrose e respectivas complicações: hipertensão portal, descompensação da função hepática e carcinoma hepatocelular. A atividade física é amplamente incentivada no tratamento de diversas doenças crônicas. Entretanto, pouco tem sido pesquisado sobre o efeito da atividade física no curso evolutivo da hepatopatia associada ao VHC. Ainda, sabe-se que indivíduos com hepatite C crônica podem desenvolver outras afecções devido à inatividade física que podem interferir no curso da doença viral. Portanto, o objetivo do presente estudo foi realizar revisão bibliográfica sobre a relação entre atividade física e hepatite C crônica.

Palavras-chave: Atividade Física; Vírus da Hepatite; Hepatite C Crônica; Cirrose Hepática.

 

INTRODUÇÃO

A hepatite crônica causada pelo vírus C (VHC) constitui problema relevante de saúde pública em todo o mundo. Estima-se em 180 milhões o número de portadores crônicos do VHC em todo o mundo. No ano de 2010, o Ministério da Saúde brasileiro divulgou o Inquérito Nacional de Hepatites Virais¹: a prevalência da hepatite C para o conjunto das capitais brasileiras foi de 1,38% e a frequência foi relativamente homogênea entre todas as regiões do Brasil, sendo a região Norte a de mais alta prevalência.

A infecção associada a esse vírus é considerada causa relevante de cirrose e respectivas complicações: cirrose hepática, hipertensão portal e carcinoma hepatocelular. A lesão dos hepatócitos pode ocasionar hipoglicemia, alteração do metabolismo de lipídeos e interferir na liberação de energia disponível para o exercício². Além dos danos causados diretamente pelos VHCs, outras doenças como obesidade³, diabetes mellitus tipo 2 (DM2)⁴ e anormalidades cardiovasculares⁵ são fatores que podem influenciar o curso evolutivo da hepatite C crônica.

Sabe-se que a atividade física é relevante e deve ser recomendada na prevenção, no controle e no tratamento de doenças crônicas não infecciosas, especialmente aquelas anteriormente citadas. Por outro lado, o conhecimento acerca da relação entre atividade física e a hepatite crônica causada pelo VHC é, ainda, escasso.

A atividade física pode ser definida como todo movimento corporal que aumente, significativamente, o dispêndio de energia em relação ao estado de repouso⁶. O termo exercício designa a sua forma sistematizada.

A evolução humana foi influenciada pela atividade física.⁶ Isso é observável nas características antropométricas que identificam estreita relação com o movimento⁷. Portanto, a prática de atividades físicas é essencial para o funcionamento dos sistemas fisiológicos e manutenção da saúde.⁶ Vários estudos têm demonstrado que a atividade física exerce efeito protetor contra a doença coronariana, o DM2, a hipertensão, a obesidade, a depressão e alguns tipos de câncer.^8-10

Tendo em vista o efeito benéfico do movimento no organismo humano e o impacto da infecção pelo VHC no mundo, torna-se necessária a investigação acerca da influência da atividade física no curso da hepatopatia causada pelo VHC. Portanto, o objetivo do presente estudo foi realizar revisão bibliográfica sobre a relação entre atividade física e hepatite C crônica.

 

HEPATITE C

A principal forma de transmissão do VHC conhecida é por meio do contato com o sangue contaminado.¹¹ A aquisição da infecção ocorre, predominantemente, por transmissão parenteral, que representa cerca de 30,0 a 70,0% dos meios de aquisição dessa infecção.¹²

A história natural da hepatite C é variável e dependente do grau de inflamação e fibrose hepática associada ao VHC¹³. O curso natural da hepatite C é lento e progressivo na maioria dos casos e cerca de 80,0% dos infectados tornam-se portadores crônicos do VHC. Desses, aproximadamente 20,0% após 10 a 20 anos de infecção desenvolvem formas avançadas de doença hepática: cirrose e suas complicações.¹³ Diversos estudos em pacientes com hepatite C crônica demonstraram significativa redução da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) em comparação aos pacientes saudáveis, independentemente do estágio da doença hepática.^14,15 A infecção pelo VHC influencia, principalmente, as funções de interação social, atividade física e vitalidade.¹⁶

O tratamento da hepatite C crônica vem alcançando resultados relevantes com o passar do tempo. A combinação de interferon peguilado (PegIFN) e ribavirina (RBV) por 24 a 48 semanas é considerado o tratamento convencional da hepatite C. A resposta terapêutica depende do genótipo do VHC, da carga viral e do estágio da doença, determinado pela biópsia hepática. As taxas de resposta virológica sustentada (RVS) ao tratamento com a associação de PegIFN alfa-2a ou 2b e RBV giram em torno de 40,0 a 50,0% para pacientes infectados pelo genótipo 1 e 80,0% ou mais para aqueles infectados com o genótipo 2 ou 3 do VHC. A RVS é associada ao clareamento viral em longo prazo ou "cura virológica", que está associada à redução das taxas de morbidade e mortalidade.^17,18

Vale ressaltar que na atualidade, com o emprego de agentes antivirais diretos (DAAs), verifica-se significativo aumento nas chances de RVS de pacientes que apresentam o genótipo 1. Trata-se dos inibidores de proteases do VHC: boceprevir e telaprevir. Apesar de o PegIFN e a RBV continuarem como esquema essencial para tratamento da hepatite C, a emergência desses dois DAAs, aprovados nos EUA, Europa e no Brasil, em 2011, resultam em aumento substancial nas chances de RVS, da ordem de 30,0%, e na possibilidade de encurtar o tempo de tratamento em parcela significativa de pacientes infectados pelo genótipo 1.^18-20 O telaprevir juntamente com PegIFN e RBV compõem o esquema tríplice, já prescrito atualmente para o tratamento de pacientes com genótipo 1.

 

ATIVIDADE FÍSICA E HEPATITE C CRÔNICA

A hepatite crônica é caracterizada pela persistência de doença hepática com evidência de inflamação celular e/ou necrose por período superior a seis meses. Nesse tipo de hepatopatia relacionada ao VHC, verifica-se escassez de estudos que tenham avaliado os efeitos da atividade física e de suas diferentes modalidades e intensidades nos parâmetros bioquímicos, fisiológicos e psicossociais dos indivíduos infectados por esse vírus.

Sabe-se que alterações na função hepática predispõem às alterações no metabolismo da glicose, de lipídios, de proteínas, além de alterações na homeostase hormonal.^2,21 Essas anormalidades determinam redução da capacidade metabólica dos músculos e menos liberação de energia, resultando na diminuição da capacidade aeróbica. Ainda, observam-se alterações na capacidade de recuperação da homeostase após o exercício físico.^2,22

Ritland et al.²³, com o objetivo de analisar os efeitos da atividade física em indivíduos com hepatite crônica ativa, submeteram 22 pacientes (hepatite crônica ativa, n=17; shunt da veia porta, n=5) a um teste ergométrico submáximo. Foi observado baixo consumo de oxigênio (VO₂) na maioria dos indivíduos, além disso, não foram referidas modificações nos níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotrasferase (AST), fosfatase alcalina, creatinoquinase (CPK), gamaglutamil transferase e pré-albumina, que são marcadores de lesão dos hepatócitos. Salienta-se que a ALT é quase exclusivamente encontrada nessas células e é considerada marcador sensível na identificação de dano hepático.² Com base nos achados deste estudo, os autores concluíram que a condição clínica não foi influenciada pelo exercício físico. Dessa forma, a atividade física em intensidade moderada e com duração curta foi bem tolerada pelos pacientes com hepatite crônica ativa. No entanto, o número de pacientes avaliados foi reduzido, o que limita a ampliação dos resultados deste estudo.

Sabe-se que outros fatores podem agravar o curso da doença hepática, como o estilo de vida e o estado nutricional. Entre esses fatores, destaca-se a obesidade, que é reconhecida como fator independente para a progressão da fibrose hepática em várias doenças crônicas do fígado. Hickman et al.²⁴, na Austrália, investigaram a influência da perda de massa corporal alcançada por meio de dieta e de exercício físico em 31 indivíduos [infectados pelo VHC (n=18); doença hepática gordurosa não-alcoólica (n=13)]. Foram analisados os seguintes parâmetros: bioquímica hepática, níveis séricos de insulina e QVRS.

A análise nutricional demonstrou que todos os indivíduos incluídos no estudo tinham sobrepeso. Esses pacientes foram submetidos à intervenção no estilo de vida durante período de 15 meses por meio de prescrição de dieta e exercícios físicos. Dos indivíduos, 21 (68,0%) emagreceram e conseguiram manter o controle da massa corporal. O aumento da ALT sérica esteve correlacionado à quantidade da perda de massa corporal (r=0,35, p=0,04). Outras alterações também se associaram à perda de massa corporal: aumento da insulina sérica (r=0,46, p=0,04) e melhora da QVRS. O aumento de ALT deve ser avaliado com cautela, pois pode estar associado à lesão de hepatócitos.² Aventa-se a hipótese de que a perda de massa corporal tenha exercido efeito indesejado nos hepatócitos, todavia, esse efeito poderia estar relacionado à carga de treinamento (não esclarecida adequadamente no manuscrito), que poderia não estar ajustada aos indivíduos com hepatopatia.

Diferentemente, Vandyck et al.⁴ não encontraram aumentos na ALT sérica em pacientes hepatopatas crônicos submetidos à atividade física. Em estudo conduzido no México, esses autores avaliaram 17 indivíduos infectados pelo VHC que não estavam em tratamento. Foram investigados padrões antropométricos, estado metabólico e resposta imunológica desses pacientes, que foram submetidos a um protocolo de caminhada durante seis meses. Os achados mostraram que 70,0% deles estavam obesos ou com sobrepeso e 77,0% apresentavam resistência periférica à insulina. Foram verificadas alterações em vários parâmetros que estavam sendo avaliados, particularmente a partir do 6º mês de intervenção. Isto é, foi observada redução nos níveis plasmáticos de ALT (106 ± 93 U/L vs. 59 ± 32 U/L, p<0,01), na taxa ALT/AST (1,04 vs. 0,70, p<0,01), nos triglicerídeos (165 ± 86 mg/dL vs. 124 ± 49 mg/dL) e na resistência periférica à insulínica (4,0 vs. 2,7). Ainda, 88,0% dos indivíduos relataram que sentiam estar em melhores condições de saúde ao final do protocolo de seis meses. Outro achado relevante deste estudo foi a redução na carga viral detectada em quatro indivíduos (em apenas sete indivíduos foi mensurada a carga viral).

Em estudo conduzido na Romênia, Rusu et al.²⁵ avaliaram o efeito combinado de dieta mais exercício físico (30 min de atividade moderada - e.g. caminhada, corrida leve e ciclismo - três a sete vezes por semana) durante 12 meses. Encontraram benefícios das dietas de baixa caloria e hipolipídica associadas ao exercício sobre a massa corporal, o perfil lipídico e hepático. Além disso, obtiveram redução da resistência à insulina e redução da prevalência e gravidade de esteatose e fibrose.

Corroborando alguns desses resultados, Patullo et al.²⁶ enfatizaram que 24 semanas de intervenção de atividade física, a partir de meta de passos por dia (mínimo de 10.000 passos) em pacientes obesos com VHC, foi suficiente para reduzir o índice de massa corporal. Ademais, depois dessa intervenção, 50% dos voluntários não eram mais resistentes à insulina. É importante realçar que nesse estudo pacientes cirróticos e não cirróticos realizaram a intervenção de atividade física.

Esses achados são similares aos encontrados por Konishi et al.²⁷. Os autores recrutaram 15 indivíduos com hepatite C crônica, que foram avaliados antes e depois de seis meses de caminhada (mínimo de 8.000 passos por dia), com o objetivo de esclarecer o quanto o exercício aeróbico diminui a resistência à insulina e reduz a gordura corporal. Reduções significativas de alguns parâmetros foram identificadas após a intervenção, isto é, com a adoção de atividades físicas aeróbicas: gordura, índice de massa corporal, níveis plasmáticos de ALT e de leptina e resistência insulínica.

É provável que os benefícios do exercício físico ocorram até mesmo quando a frequência de treinamento (dias por semana) é baixa, como mostrado por McKenna et al.²⁸. Os resultados indicaram a viabilidade do exercício realizado em 12 sessões por seis semanas no tratamento da hepatite C. O protocolo consistia de exercícios de alongamento, de força e de resistência aeróbica (70,0% a 85,0% da frequência cardíaca máxima). Os pacientes que realizaram o exercício melhoraram a capacidade aeróbica, a força de preensão manual e a QVRS.

Além de marcadores bioquímicos e dados que avaliam a resposta imunológica e a QVRS, o conhecimento acerca da quantidade de atividade física realizada por pacientes com hepatite viral crônica torna-se necessário. White et al.²⁹, com o objetivo de avaliar a associação entre atividade física, dieta habitual e doença hepática avançada relacionada ao VHC, conduziram estudo com 91 veteranos de guerra com hepatite C crônica. Os indivíduos completaram os questionários Block Food Frequency (BFF) e International Physical Activity Questionaire (IPAQ) e foram distribuídos em grupos de acordo com o grau de acometimento hepático: fibrose (avançada=F3-F4 vs. moderada=F1-F2), inflamação (acentuada=A2-A3 vs. moderada=A1) e esteatose (acentuada vs. moderada).

A ingestão alimentar e a atividade física dos veteranos com doença hepática avançada foram comparadas às dos veteranos com doença hepática incipiente. Os MET-minuto por caminhada semanal (dispêndio energético inferido a partir do IPAQ) associou-se negativamente ao grau de esteatose hepática, isto é, essa atividade física foi identificada com frequência maior em indivíduos com esteatose leve do que naqueles com esteatose acentuada. Com base nesses achados, observa-se que o estilo de vida, especialmente os hábitos alimentares e a atividade física, são determinados pelo estágio da doença.

Apesar do estudo de White et al.²⁹ ter delimitado os estágios da hepatopatia, de forma geral os estudos realizados sobre a relação atividade física e hepatite C crônica possuem a limitação de não descrever claramente o estágio da doença hepática e de não controlar essa variável para participação na pesquisa.

 

ATIVIDADE FÍSICA, HEPATITE C CRÔNICA E TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Verifica-se que o exercício físico é recomendado no tratamento de diversas doenças crônicas, como diabetes³⁰, esclerose múltipla³¹ e após infarto do miocárdio³². Com base nesses achados e nas considerações acerca da hepatite C crônica, aventa-se a possibilidade de que indivíduos que estejam em tratamento de hepatites virais crônicas possam continuar ou iniciar a prática de atividades físicas.

É possível que o tratamento com interferon-alfa (IFN-α) possa limitar a tolerância ao exercício devido ao prejuízo da função endotelial. Sabe-se que a função endotelial pode estar parcialmente envolvida na hiperemia induzida pelo exercício em humanos.³³ Takase et al.³³ recrutaram 10 indivíduos que receberam injeções subcutâneas de IFN-α, sete dias por semana, durante quatro semanas. Esse medicamento interfere na vasodilatação dependente do endotélio e esse evento correlacionou-se à tolerância máxima ao exercício em pacientes com VHC (r=0,86, p<0,001). Esses resultados são relevantes para a compreensão dos ajustes fisiológicos do organismo durante o exercício sob tratamento medicamentoso.

Em estudo conduzido na França, Payen et al.³⁴ avaliaram a influência de um programa de atividade física (realizado cinco dias por semana) na QVRS de 11 indivíduos infectados pelo VHC que estavam em tratamento com IFN-α e ribavirina pelo período de 12 semanas. Foram mensurados o consumo de oxigênio máximo (VO_2MÁX), o limiar ventilatório e a frequência cardíaca. Ainda, foi aplicado o questionário SF-36 para a mensuração da QVRS. O programa de exercícios semanal foi dividido em quatro categorias: atividade física individual (caminhada, corrida, natação) 1:30h; atividade física em equipe (frisbee, esporte de raquete, badminton, voleibol) 1:30h; atividade recreacional (danças, tiro com arco) 1:30h e palestras. Os autores observaram tendência a aumentar os escores da QVRS um mês após o início do programa.

Por outro lado, não foram analisadas as adaptações fisiológicas e respostas bioquímicas durante e após o programa de exercícios. Concluiu-se que a atividade física deveria ser indicada e realizada de forma regular, entretanto, estudos com dados mais consistentes são necessários.

Outros achados favoráveis à prática de atividade física pelos pacientes infectados pelo VHC em tratamento podem ser observados no estudo de Zucker³⁵. Nessa investigação foram incluídos pacientes com hepatite C crônica em tratamento e foi avaliada a percepção de fadiga por esses indivíduos submetidos a protocolo de exercícios físicos. Ao final da intervenção, a percepção de fadiga por esses indivíduos estava diminuída. Este achado corrobora o estudo de Arias-Vásquez e Lucatero-Lecona²¹, no qual 18 pacientes com hepatite crônica C VHC em tratamento com PegIFN e RBV foram distribuídos em dois grupos: controle e experimental.

O grupo experimental realizou protocolo de exercícios durante oito semanas (cinco vezes por semana), que consistia em 10 min de exercícios de flexibilidade e 30 min de exercício aeróbico a 50,0% da carga máxima de trabalho. Foi registrada melhora da capacidade física, QVRS e diminuição da fadiga nos indivíduos submetidos a esse protocolo de exercício. É provável que o exercício aeróbico possa favorecer a regulação hormonal e, com isso, diminuir a fadiga.³⁶

Embora esses estudos apresentem resultados favoráveis à prática de atividade física por indivíduos submetidos ao tratamento antiviral, são necessários estudos prospectivos que avaliem os efeitos fisiológicos e bioquímicos do exercício em pacientes com hepatopatia, especialmente nos pacientes com hepatite C crônica em vigência de tratamento.

 

CONCLUSÕES

Concluiu-se que a atividade física com restrições é bem tolerada pelos pacientes com hepatite C crônica e associa-se à redução das enzimas hepáticas circulantes e da gordura corporal e à diminuição da resistência insulínica. A atividade física parece ser bem tolerada, inclusive, por pacientes cirróticos. Por outro lado, se a carga de treinamento (intensidade, volume, frequência e densidade) não for adequada, podem ocorrer efeitos negativos. Além disso, fatores como QVRS e fadiga podem ser melhorados com a prática de exercícios físicos.

Ainda, deve-se considerar que o grau da doença hepática pode influenciar nos hábitos de atividade física, e vice-versa. Entretanto, os estudos ainda são escassos e são necessárias pesquisas que investiguem os efeitos fisiológicos e psicossociais da atividade física (aguda e crônica) no curso da hepatite C crônica.

 

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