RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

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Caso 3

Case 3

Marianna Amaral Pedroso¹; Hérika Martins Mendes Vasconcelos²

1. Academica do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica Nuclear do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Recebido em: 30/08/2011
Aprovado em: 14/09/2011

Instituição: Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil.

CASO

Paciente de 13 anos, masculino, levado ao PA-HCUFMG devido a presença de melena. Peso e estatura adequados para a idade e clinicamente estável. Enterorragia maciça há um ano, sem dor abdominal, com repercussão hemodinâmica e necessidade de hemotransfusão. Na época foi feita endoscopia digestiva e retossigmoidoscopia sem esclarecimento diagnóstico. Atualmente submetido à cintilografia (99mTcO4Na).

Considerando a história clínica e as imagens cintilográficas, pode-se concluir que a etiologia do sangramento é:

A) Ulcera duodenal;
B) Doença de Crohn;
C) Angiodisplasia;
D) Divertículo de Meckel.

ANALISE DA IMAGEM

Imagens feitas após os 60 minutos de estudo e após esvaziamento vesical, variando as projeções, para melhor visualização da hipercaptação na regiao hipogástrica.

DIAGNOSTICO

Divertículo de Meckel é a resposta correta. O acometimento de pacientes do masculinos, de dois a 12 anos de idade, sem relato de dor abdominal, com recorrência de melena, que podem comprometer a condição hemodinâmica, associado à cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel - neste caso localizado no hipogástrio, o que é menos frequente - permitiu a elucidação do diagnóstico.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS

Ulcera duodenal: a faixa etária é compatível, porém não há relato de dor crônica de grande intensidade e localizada. O estudo endoscópico praticamente exclui a suspeita clínica quando realizada nas primeiras 12 horas do início do sangramento (sucesso diagnóstico acima de 95%).

Doença de Crohn: manifesta-se por sangramento digestivo usualmente em crianças acima de 12 anos que habitualmente apresentam comprometimento no ganho de peso e altura; e, manifestações associadas, como aftas, dor abdominal expressiva, diarreia, febre e até sintomas obstrutivos.

Angiodisplasia: é a anomalia vascular adquirida mais encontrada no trato gastrointestinal (TGI). É mais comum em indivíduos com mais de 60 anos e está associada a condições como doença renal terminal, doença de Von Willebrand e estenose aórtica, o que não é o caso em questao. O diagnóstico é feito por endoscopia, na qual se observam múltiplas lesões na mesma área ou dispersas no TGI.

DISCUSSÃO DO CASO

O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais encontrada do intestino delgado, ocorrendo em aproximadamente 2% da população, com relação homens/mulheres de 2:1. Está localizado na borda antimesentérica do íleo, 45 a 60 cm proximal à válvula ileocecal e resulta do fechamento incompleto do ducto ônfalomesentérico (que liga o saco vitelínico ao intestino médio e normalmente se fecha na sétima a oitava semanas de vida intrauerina). Pode existir de diferentes formas, variando desde um pequeno abaulamento até uma projeção longa, que se comunica com o umbigo por um cordao fibroso persistente ou por uma fístula, o que é mais raro. A presença de tecido heterotópico (mucosa gástrica, pancreática, colônica) dentro do divertículo devido à existência de células pluripotenciais que revestem o ducto vitelínico ocorre em 20% dos casos, entretanto, naqueles com sangramento digestivo, a existência de mucosa ectópica é da ordem de 98%.

A apresentação clínica mais comum é o sangramento gastrointestinal, que pode se apresentar como hemorragia aguda maciça, como anemia secundária a sangramento crônico ou como um evento episódico e autolimitado. A fonte habitual do sangramento é a erosão crônica induzida pelo ácido da mucosa gástrica heterotópica. Outras manifestações são obstrução intestinal devido à ocorrência de vólvulo, intussuscepção ou encarceramento do divertículo em uma hérnia inguinal; diverticulite; e, mais raramente, neoplasias.

O tratamento em um divertículo de Meckel sintomático é a ressecção cirúrgica. Quanto ao tratamento para os divertículos assintomáticos, há controvérsias. Alguns estudos recomendam que seja feita a diverticulectomia profilática em qualquer idade até os 80 anos, desde que nenhuma condição adicional (ex.: peritonite, ascite) torne a remoção prejudicial, pois a morbidade a curto e longo prazo é reduzida.

ASPECTOS RELEVANTES

Está presente em quase 2% da população;

apenas 2% dos pacientes têm manifestações clínicas;

acomete o sexo masculino na proporção de 2:1 em relação ao feminino;

a sintomatologia surge, frequentemente, aos dois anos de idade;

o sangramento gastrointestinal é a apresentação clínica mais comum;

a cintilografia com pertecnetato sódico de Tc99m é o teste diagnóstico mais acurado.

REFERENCIAS

1. Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010 2v.

2. Carvalho E, Nita MH, Paiva LMA, Silva AAR. Hemorragia digestiva. J Pediatr (Rio J.). 2000;76(Supl.2):S135-46.

3. Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, Walsh EE, Larson DR. Meckel diverticulum: the Mayo Clinic Experience with 1476 Patients (1950-2002). Ann Surg. 2005 Mar;241(3):529-33.

4. Pedrosa MC. Angiodysplasia of the gastrointestinal tract. UpTo-Date, 19.2. [Cited 2011 aug 12]. Available from: http://www.upto-date.com/contents/angiodysplasia-of-the-gastrointestinal-tract.