RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

Reflexões sobre a suplementação de ferro na população infantil

Reflections on iron supplementation in children

Karla Amaral Nogueira Quadros¹; Eugênio Marcos Andrade Goulart²

1. Enfermeira. Mestre em Educação, Cultura e Organização Social. Professora do Curso de Enfermagem da Fundação Educacional de Divinópolis e da Universidade Estadual de Minas Gerais - FUNEDI-UEMG. Divinópolis, MG - Brasil
2. Médico. Pós-doutor. Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG -Brasil

Endereço para correspondência

Karla Amaral Nogueira Quadros
E-mail: kanq@bol.com.br

Recebido em: 20/7/2012
Aprovado em: 28/8/2013

Instituição: Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva NESCON da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Este estudo tem como objetivo aprimorar conhecimentos e melhorar a prática diária na assistência à saúde da criança. Buscou-se utilizar referências a partir do ano de 1987, conseguidas em bibliotecas virtuais e acervo pessoal de Pediatria. Os textos foram submetidos à leitura exploratória, interpretativa e seletiva. Este estudo busca reflexão sobre a consciência e o comportamento de pais e cuidadores, tentando compreender os problemas advindos da não suplementação ou da suplementação inadequada de ferro, com o intuito de orientar sobre a importância da suplementação de ferro na primeira infância. Também adverte sobre a necessidade de mais estudos sobre os benefícios e malefícios pouco discutidos e difundidos advindos da suplementação de ferro na dieta na infância.

Palavras-chave: Saúde da Criança; Deficiência de Ferro; Anemia Ferropriva; Anemia; Ferro/deficiencia; Ferro/metabolismo; Ferro na Dieta.

 

INTRODUÇÃO

A deficiência de ferro caracteriza-se pela redução da quantidade total de ferro do organismo e a insuficiência de seu fornecimento para suprir as necessidades dos tecidos e a formação de hemoglobina dos eritrócitos. A anemia por deficiência de ferro (ADF) decorre do fornecimento insatisfatório de ferro à medula óssea, com consequente redução da concentração sanguínea de hemoglobina.¹

Silva et al.² ressaltam que a anemia por deficiência de ferro é uma carência nutricional de grande prevalência em diversas populações do mundo e os seus principais malefícios na infância são os déficits no desenvolvimento mental e psicomotor, alterações comportamentais, diminuição da resistência às infecções e desaceleração dos processos de crescimento.

Pereira et al.³ descrevem inúmeras funções orgânicas comprometidas com a instalação da anemia e que resultam de deficiências em relação ao transporte de oxigênio aos tecidos, às reações de oxidação e redução, à imunidade humoral e celular, à síntese de ácido desoxirribonucleico (DNA), à síntese de neurotransmissores da mielina, entre outras atividades vitais, que alteram o desenvolvimento físico e mental infantil.

Várias são as definições de anemia ferropriva ou ADF, sendo consenso considerá-la⁴ um processo patológico no qual a concentração de hemoglobina contida nos eritrócitos encontra-se baixa, advinda da carência nutricional, com repercussões relevantes para o desenvolvimento infantil, especialmente em decorrência da magnitude de sua prevalência, o que determina a necessidade de políticas públicas para sua prevenção e controle no Brasil.

Pereira et al.³ fazem referências às condições socioeconômicas como responsáveis pelo desenvolvimento de anemia e as carências nutricionais, principalmente relacionadas à deficiência de ferro e de vitamina A. São fatores principais determinantes da ADF: baixo nível escolar materno; falta de saneamento básico, de rede de esgoto e de tratamento de água; curta duração do aleitamento materno exclusivo; diarreia e precário estado nutricional.

A anemia ferropriva em crianças, segundo Monteiro et al.⁵, é dos principais problemas nutricionais enfrentados na saúde pública, sendo necessária a implementação de ações para impedir os seus efeitos em países em desenvolvimento.

A Organização Mundial de Saúde⁴ estima que a anemia afeta cerca de 30% da população mundial, sendo que a metade dessa prevalência pode ser atribuída à deficiência de ferro. Em crianças entre seis meses e dois anos a prevalência de anemia supera 50%.

A saúde pública tem alicerçado suas propostas de intervenção em relação à anemia como processo saúde-doença, o que limita as possibilidades de ação para solução do problema, devido à sua visão predominantemente curativa e não preventiva .⁶ Os autores alertam para a necessidade de se considerar os processos e condições sociais e econômicas, as deficiências qualitativas e quantitativas alimentares e a deficiência do saneamento ambiental, reforçando a relevância da saúde pública centrada não só no indivíduo, mas na coletividade, para melhorar os diferentes processos sociais e biológicos.

As organizações internacionais de defesa da saúde abordam essa visão social, sugerindo três estratégias para prevenção da ADF: educação nutricional, fortificação de alimentos e suplementação com ferro. De acordo com tais estratégias, o Brasil tornou obrigatória a fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico a partir de 2004 e implantou a suplementação preventiva com sulfato ferroso para grupos vulneráveis a partir de 2005.

Cardoso et al.⁷ acreditam serem necessárias intervenções para o controle da prevalência da ADF, pela magnitude da deficiência nutricional e pelo conhecimento de seus efeitos na qualidade de vida e por sua morbimortalidade.

Apesar de várias estratégias adotadas em vários países, há consenso internacional de que os programas para prevenção e controle da ADF não têm sido efetivos. A centralização de intervenções na suplementação dietética com ferro passam a considerar não apenas a eficácia, mas também a efetividade, ou seja, a capacidade de produzir os efeitos desejados sob condições esperadas de uso.⁸

A suplementação medicamentosa com ferro é estratégia indispensável de prevenção da ADF, no entendimento de Silva et al.². Existem várias propostas de dosagens profiláticas de ferro para prevenção da anemia nos primeiros anos de vida, tendo como modelo o da Organização Mundial da Saúde (OMS), dos comitês de Pediatria e de propostas específicas de órgãos oficiais de muitos países, como o do Ministério da Saúde (MS) do Brasil.⁹

Apesar da relevância deste tema, continua sendo controverso o conhecimento sobre benefícios e possíveis malefícios da quantidade necessária de ferro para a suplementação da dieta na infância.

 

MATERIAL E MÉTODO

Este estudo buscou identificar as publicações relacionadas aos benefícios e malefícios da utilização das diferentes dosagens profiláticas de ferro para oferecer subsídios para o trabalho da equipe de saúde na busca de melhoria da qualidade do atendimento prestado.

Os artigos foram localizados nas bases de dados LILACS, SCIELO e MEDLINE, no período de junho a dezembro de 2009, utilizando-se as palavras-chave: anemia, benefícios e ferro. Posteriormente foram submetidos à leitura exploratória, interpretativa e seletiva.

 

REVISÃO DA LITERATURA

O ferro é um nutriente essencial para o funcionamento de diversos processos bioquímicos, como reação de transferência de elétrons, regulação do crescimento e diferenciação celular, transporte de oxigênio e outros. Constitui-se também em potente pró-oxidante celular, de modo que seu excesso pode ser prejudicial aos diversos processos celulares.¹⁰

A anemia associada à deficiência de ferro determina redução da concentração de hemoglobina no sangue, o que prejudica o transporte de oxigênio tecidual, reduz a capacidade de trabalho e o desempenho físico.¹¹ Podem ocorrer atraso do desenvolvimento psicomotor e alterações de comportamento quando a deficiência de ferro acontece nos primeiros dois anos de vida.^12-14

Silva et al.² referem que o possível efeito da suplementação com ferro sobre o crescimento pode associar-se a alterações causadas no sistema imune, que repercutem no risco de morbidade.

O tratamento com ferro medicamentoso deve ser utilizado em todas as crianças com diagnóstico clínico-laboratorial de anemia, dado que correções somente alimentares não corrigem a anemia.¹¹ A via de administração medicamentosa do ferro deve ser, preferencialmente, a oral, reservando-se a forma parenteral para os casos em que essa via é intolerável. O sulfato ferroso é formulação preferencial, por seu baixo custo e alta biodisponibilidade. A correção da anemia identificada pela diminuição da hemoglobina verifica-se, usualmente, em seis semanas, mas a reposição das reservas de ferro requer quatro a seis meses adicionais, devido à diminuição da absorção de ferro à medida que a anemia é controlada.

O Manual Operacional do Programa Nacional de Suplementação de Ferro do Ministério da Saúde aconselha a suplementação diária com sais de ferro, na forma clássica de administração nos programas voltados para a prevenção da anemia, na dose de 1 mg/kg peso/dia ou 5 mL de xarope semanal, apresentação de 125 mg/5 mL até os 24 meses de vida. E para tratamento, dosagem de 3 mg/kg/dia. As crianças prematuras devem receber 2 mg/kg/dia até os 12 meses e, posteriormente, continuar com a prescrição de crianças a termo.⁹

Alves e Moulin¹⁵ aconselham a administração de facilitadores da absorção do ferro, como carnes e vitamina C, concomitante com o ferro terapêutico. E advertem sobre agentes inibidores, como refrigerantes e chás.

A equivalência da efetividade da suplementação diária e semanal é discutida por Monteiro et al.⁵ e Pereira et al.³, entretanto, esses dados são pouco conhecidos.

Para Gillespie et al.¹⁶, a suplementação com ferro como medida preventiva tem grande chance de sucesso quando dirigida para grupos específicos como gestantes, lactantes e pré-escolares. Para suplementação de escolares aconselha-se a realização de rastreamento e não a cobertura de toda a população, dado que isso é usualmente desnecessário, impossível e caro.

 

DISCORDÂNCIAS QUANTO À SUPLEMENTAÇÃO COM FERRO NA POPULAÇÃO INFANTIL

Vários estudos vêm sendo realizados desde 1993 com a finalidade de se conhecer os malefícios e benefícios da suplementação com ferro em crianças não anêmicas, entretanto, os malefícios não são divulgados ou foram omitidos, considerando-se que só se tem benefícios com essa estratégia.

 

BENEFÍCIOS

Em 1993, Angeles et al.¹⁷ iniciaram as discussões sobre os benefícios da suplementação de ferro em crianças não anêmicas, mas sem discuti-los. A seguir, Soemantri et al.¹⁸ e de Thu et al.¹⁹ não encontraram diferenças nos efeitos das suplementações com ferro no estado nutricional de crianças não anêmicas.

As consequências advindas da deficiência de ferro nos primeiros anos de vida foram mencionadas por Monteiro et al.⁵ como relevantes para o crescimento e desenvolvimento infantil, enfocando prejuízo no desenvolvimento cognitivo e baixo rendimento escolar. Os mesmos autores destacam a fortificação de alimentos com ferro e distribuição de suplementos medicamentosos com sais de ferro pela rede pública de saúde como duas intervenções com mais possibilidade para controlar a anemia ferropriva em crianças. No entanto, em países em desenvolvimento, alimentos fortificados com ferro são caros e, por isso, pouco utilizados pela maioria da população. A necessidade da suplementação de ferro via medicamentosa tornou-se responsabilidade do governo.

Na pesquisa de Iannotti et al.¹⁰ as variações entre os benefícios e malefícios da suplementação com ferro variaram em função dos níveis iniciais da hemoglobina e dos indicadores do estado nutricional de ferro utilizados. Os efeitos benéficos da suplementação com ferro têm sido comprovados principalmente entre crianças anêmicas, embora a suplementação com dosagens profiláticas de ferro possa atingir grande número de crianças não anêmicas.

Em consonância com Monteiro et al.⁵, Pereira et al.³ salientam, além dos prejuízos cognitivos da carência, o retardo no crescimento e desenvolvimento motor e mental, a diminuição da atividade física, sentimento de insegurança, fadiga e desatenção.

O conteúdo e a frequência no oferecimento das doses profiláticas de ferro não influenciaram o crescimento das crianças não anêmicas na pesquisa realizada por Silva et al.². Entretanto, os lactentes apresentaram, em geral, melhoria nos índices peso/idade e peso/comprimento. Os autores enfatizaram que os benefícios da suplementação com ferro sobre o crescimento poderiam ser embasados pela melhoria do apetite, da ingestão alimentar e, consequentemente, do fortalecimento do sistema imune, acarretando diminuída morbidade.

 

POSSÍVEIS MALEFÍCIOS

Alguns dos primeiros trabalhos a exporem os possíveis malefícios da suplementação de ferro na dieta de crianças não anêmicas foram os de Yip et al.²⁰ e de Gillespie et al.¹⁶, que detectaram a necessidade de tratamento adequado, evitando a sobrecarga de complementação com ferro, devido ao seu excesso influir na absorção de outros minerais (ex: zinco). Ademais, a sobrecarga crônica de ferro (hemocromatose ou talassemia) poderia influir na carcinogênese. Consideraram ainda que o consumo acidental de ferro por crianças provocou intoxicação.

Dijkhuizen et al.²¹ e Sachdev et al.²² discutiram sobre a ausência dos efeitos esperados com a suplementação de ferro, não se tratando de benefícios ou malefícios.

A estratégia de suplementação de ferro em países distintos, conforme Dewey et al.²³, tem pontos maléficos em comum, como na Indonésia e na Suécia, em que lactentes sem deficiência de ferro tiveram menos ganho de peso e de comprimento e circunferência da cabeça. Em Honduras, onde as crianças apresentavam pior estado nutricional de ferro, a suplementação teve efeito negativo sobre o ganho de comprimento apenas em lactentes não anêmicos. Alertaram para o risco de prejuízos à saúde causados pela suplementação diária com ferro em crianças menores de seis meses, devido à imaturidade da regulação do metabolismo ferruginoso.

Alguns prováveis prejuízos causados pela suplementação com ferro foram citados por Fischer et al.²⁴, como a inibição competitiva em relação à absorção do zinco, necessário ao processo de crescimento. Aludiram à inexistência de evidências em relação à suplementação de ferro alimentar e à diminuição nos níveis séricos de zinco.

Leão et al.²⁵ recomendam que o uso indiscriminado de ferro em doses mais altas que as referidas, que só devem ser empregadas para tratamento na anemia ferropriva, não é isento de riscos.

Devido às suas propriedades químicas, Iannotti et al.¹⁰ advertem que o ferro não é eliminado facilmente do corpo, possui alto poder oxidativo e pode causar danos na absorção e/ou no metabolismo de outros nutrientes e supressão na atividade das enzimas. Observaram que entre crianças com deficiência de ferro a suplementação associou-se à melhora da concentração de hemoglobina e à redução nos déficits cognitivos e desenvolvimento motor. Mas em crianças não anêmicas houve prejuízo no ganho de peso e os efeitos sobre a altura foram inconclusivos.

 

CONCLUSÕES

Existem controvérsias sobre a relação entre benefícios e os malefícios da suplementação com ferro entre as crianças.

Esta revisão buscou refletir sobre o conhecimento e a prática de profissionais de saúde em relação à suplementação dietética de ferro em crianças, objetivando orientar como proceder em relação não só quanto aos seus benefícios, mas também aos seus malefícios. Visou a minimizar os prejuízos da sua não suplementação, bem como da suplementação desnecessária e como executá-la de forma adequada.

Este tema possui grande relevância, por se tratar de administração de medida em criança, em fase inicial da vida, considerada apenas quanto ao seu benefício, mas que pode se associar a riscos imponderáveis e malefícios irreversíveis. Poucos são os trabalhos sobre os possíveis malefícios da suplementação com ferro, concluindo-se que o ferro profilático deve ser usado naquelas situações recomendadas pelo Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Pediatria, mesmo com as ressalvas de possíveis malefícios, até que novas recomendações sejam publicadas.

São necessários mais estudos e divulgação dos seus resultados sobre a temática, a fim de orientar os profissionais quanto à melhor assistência a ser prestada de forma individualizada.

 

REFERÊNCIAS

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Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Núcleo de Educação em Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina da UFMG - NESCON, Curso de especialização em Atenção Básica em Saúde da Família como requisito parcial para obtenção do título de especialista, pelo Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESCON), Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).