RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Cuidados paliativos no manejo da insuficiência cardíaca

Palliative care in the management of heart failure

Thiago Guimarães Teixeira¹; Luiz Eduardo de Freitas Xavier¹; Liliane de Abreu Rosa¹; Carolina Belfort Resende Fonseca²; Vinícius Tostes Carvalho³

1. Acadêmico(a) do Curso de Medicina da Escola de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP. Ouro Preto, MG - Brasil
2. Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico. Doutor em Ciências da Saúde. Professor Assistente do Curso de Graduação em Medicina, da Escola de Medicina da UFOP. Ouro Preto, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Thiago Guimarães Teixeira
E-mail: thiagoguim@gmail.com

Instituição: Universidade Federal de Ouro Preto Ouro Preto, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: a insuficiência cardíaca (IC) é uma condição que determina grande sofrimento aos pacientes. Entretanto, a prática de cuidados paliativos (CP) no seu manejo ainda é bastante incipiente.
OBJETIVOS: analisar a distribuição territorial dos serviços de CP no Brasil e discutir o papel destes no manejo de pacientes com IC.
METODOLOGIA: estudo exploratório documental, com informações demográficas e epidemiológicas obtidas do DATASUS e do IBGE. A relação dos serviços de CP foi obtida da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP), da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) e do Ministério da Saúde (MS). A revisão bibliográfica foi realizada nas bases PubMed, LILACS e Scielo, usando os descritores insuficiência cardíaca, cuidados paliativos, qualidade de vida e assistência terminal.
RESULTADOS: entre 1996 e 2013 houve mais de 500 mil óbitos por IC no país. Em 2014, os custos hospitalares para tratamento de IC foram superiores a R$ 315 milhões. Embora os CP sejam eficazes no manejo da IC, há baixa disponibilidade desses serviços, que se concentram principalmente no Sudeste, vinculados a instituições oncológicas.
CONCLUSÃO: a IC é uma síndrome clínica complexa que exige abordagem interdisciplinar. A atenção holística provida pelos CPs mostra-se eficaz na redução de internações por doença descompensada, na incidência de depressão e na melhoria da qualidade de vida do paciente.

Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca; Cuidados Paliativos; Qualidade de Vida; Assistência Terminal.

 

INTRODUÇÃO

O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial iniciado no final do século XIX, devido ao declínio sustentado da taxa de fecundidade da população e dos avanços obtidos nas ciências da saúde que proporcionaram a cura de diversas doenças. No Brasil, esse processo tornou-se expressivo a partir de 1960, com a redução acentuada da taxa de fecundidade, aliado às ações de saúde pública, à melhoria na oferta de alimentos, entre outros fatores, que contribuíram para o aumento da expectativa de vida.¹

Segundo a Organização das Nações Unidas (ONU), até o ano de 2050 a população com idade acima de 60 anos será superior a 2 bilhões de pessoas, o que representa cerca de um quarto da população mundial projetada para o período.²

O dinâmico processo de envelhecimento populacional ocorre atrelado a alterações no perfil epidemiológico em saúde. Até a primeira metade do século XX, a principal causa de morte na população brasileira eram as doenças infectocontagiosas. A partir da década de 60, as doenças e os agravos não transmissíveis (DANT) assumiram essa posição.³ Estudos estimam crescimento epidêmico das DANTs, em especial das doenças cardiovasculares (DCV), nas próximas décadas.⁴

As DCVs são a principal causa de morte no mundo, com exceção da África Subsaariana.⁵ Em 2012, foram responsáveis por 17,5 milhões de morte, ou seja, três em cada 10 mortes registradas no período. No Brasil, as DCVs também apresentam elevadas taxas de morbimortalidade e são responsáveis por cerca de 20% das mortes em adultos acima dos 30 anos.⁶

A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das cardiopatias. Trata-se de uma síndrome clínica complexa, de caráter sistêmico e elevada morbimortalidade, caracterizada pela incapacidade do coração em manter adequado débito cardíaco às necessidades metabólicas do organismo ou fazê-lo somente por meio de elevadas pressões de enchimento.⁷

A sintomatologia da IC é vasta e de etiologia ainda não completamente elucidada. Entretanto, sabe-se que está associada a alterações no sistema nervoso autônomo, no sistema renina-angiotensina-aldosterona e em outros sistemas hormonais, além de elevados níveis séricos de citocinas pró-inflamatórias, como TNF-α, IL-1 e IL-6, levando à resistência insulínica, caquexia e anorexia e estabelecendo estado catabólico nos indivíduos. Consequentemente, ocorre atrofia de músculos esqueléticos, inclusive os envolvidos na respiração, contribuindo para os sintomas de fadiga, dispneia e capacidade de exercício limitada.⁸ Disfunção cognitiva e depressão podem estar presentes.⁹ Como os sintomas de IC são insidiosos, o diagnóstico muitas vezes é tardio.

O manejo da IC não é tarefa fácil e justifica a necessidade de intervenção de equipe interdisciplinar. Nesse sentido, os cuidados com os portadores de doenças incuráveis ou de prognóstico limitado, isto é, os cuidados paliativos (CP), ganham importância nos sistemas e serviços de saúde. Pois, para além do controle de sintomas, fornece suporte emocional e espiritual aos doentes e seus familiares, objetivando um cuidado holístico.¹⁰

O presente estudo teve o objetivo de analisar a distribuição territorial dos serviços de CP e discutir sua importância no manejo de pacientes com insuficiência cardíaca, considerando-se as características epidemiológicas do país.

 

METODOLOGIA

Trata-se de estudo exploratório documental com dados secundários do período de 1996-2013, disponibilizados on-line pelo Sistema de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) e referentes à mortalidade por insuficiência cardíaca no país. A relação dos serviços de cuidados paliativos foi obtida das bases de dados on-line da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), da Associação Nacional de Cuidados Paliativos (ABCP) e do Ministério da Saúde (MS). A importância dos cuidados paliativos no manejo da insuficiência cardíaca foi determinada por revisão bibliográfica nas bases PubMed, LILACS e Scielo, utilizando os seguintes descritores do DeCS e Mesh: insuficiência cardíaca (Heart Failure), cuidados paliativos (Palliative Care), qualidade de vida (Quality of life) e assistência terminal (Terminal Care). Foram selecionados artigos dos últimos 10 anos.

 

RESULTADOS

Entre os anos de 1996 e 2013 foram registrados 18.565.872 óbitos no país. Destes, mais de 5 milhões decorreram de doenças do aparelho circulatório (DAC). No mesmo período, o número de mortes por IC foi de 510.552. Dos quase 11,5 milhões de internações pelo SUS em 2014, mais de 224 mil destinaram-se ao tratamento de IC, gerando custo de R$ 315.465.131,25 aos cofres públicos.^11,12

A análise da distribuição territorial dos serviços de CP mostrou concentração desses serviços no Sudeste e Sul do país, vinculados principalmente a instituições de tratamento oncológico. Sua oferta aos pacientes de forma geral é incipiente, sendo ainda mais restrita quando relacionada ao tratamento da IC.¹³

Em relação à importância dos CPs no manejo da IC, constatou-se que os mesmos são eficazes no controle de sintomas e complicações da doença, melhoram a qualidade de vida dos pacientes e reduzem os custos com o tratamento.^13,14

 

DISCUSSÃO

A IC é uma síndrome clínica com elevada prevalência e incidência na população mundial. No Brasil, estima-se que o número de pacientes com insuficiência cardíaca seja superior a 6 milhões, sendo diagnosticados 240 mil novos casos anualmente.^15,16

À semelhança de outras condições crônicas cardiovasculares, a IC determina acentuado sofrimento aos doentes. Aqueles que morrem de IC têm sido considerados os que têm a mínima compreensão de sua condição e o menor envolvimento no processo de tomada de decisões relativas aos seus cuidados. Paradoxalmente, esses pacientes também estão entre os que menos recebem CP.¹³

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda os CPs a todos os portadores de doenças graves, progressivas e/ou incuráveis.¹⁷ Contudo, se essa determinação fosse seguida no Brasil, a maioria dos pacientes permaneceria sem assistência, em virtude da baixa disponibilidade de serviços e profissionais qualificados para atuarem na área. Não obstante, os serviços de CP encontram-se concentrados nas capitais dos estados e, majoritariamente, vinculados a instituições de tratamento oncológico.

Quando praticados corretamente, os CPs obtêm resultados que vão além do controle dos sintomas da IC e da melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, com efeito positivo no que se refere aos custos com o tratamento da doença. Estudos multicêntricos demonstraram que os CPs associados ao tratamento convencional da IC são eficazes na redução das internações por doença descompensada.¹⁸

 

CONCLUSÃO

O número de pacientes com IC tem aumentado, em parte devido ao envelhecimento da população e em parte devido aos avanços no tratamento da doença. No entanto, para muitos pacientes é uma doença fatal. Assim, tem-se como importante a inserção dos CPs no manejo da IC, visando ao cuidado integral, à redução do risco de distanásia e à ajuda aos pacientes e seus familiares a adaptarem-se aos desafios impostos pela doença.

 

REFERÊNCIAS

1. Carvalho JAM, Garcia RA. O envelhecimento da população brasileira: um enfoque demográfico. Cad Saude Pública. 2003; 19(3):725-33.

2. United Nations. Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World population ageing. Nova York: United Nations; 2013.

3. Paz CSP. Cuidados paliativos na atenção primária à saúde: novos desafios [Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem; 2013.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.

5. Young F, Critchley J, Johnstone J, Unwin N. Globalization and the dual disease burden in sub-Saharan Africa. Health Delivery. 2012; 55:28-32.

6. World Health Organization. The top 10 causes of death. [Citado em 2105 Nov 05]. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.

7. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica. Arq Bras Cardiol. 2012; 98(1Suppl1):S2-36.

8. Goodlin SJ. Palliative care in congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2009; 54:386-96.

9. Kelley AS, Morrison RS. Palliative care for the seriously ill. N Engl J Med. 2015; 373:747-55.

10. Denvir MA, Murray SA, Boyd KJ. Future care planning: a first step to palliative care for all patients with advanced heart disease. Heart. 2015; 101:1002-7.

11. DATASUS. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. [Citado em 2015 Set 12]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obt10uf.def/.

12. DATASUS. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. [Citado em 2015 Set 12]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popbr.def/.

13. Arantes ACLQ. Indicações de cuidados paliativos. In: Souza NF, Koza G, editores. Manual de Cuidados Paliativos. 5ª ed. São Paulo: Academia Nacional de Cuidados Paliativos; 2012. p. 56-74.

14. Whellan DJ, Goodlin SJ, Dickinson MG, Heindenreich PA, Jaenicke C, Stough WG et al. End-of-life care in patients with heart failure. J Card Fail. 2014; 20(2):121-34.

15. Wheeldon NM, McDonald TM, Flucker CJ, McKendrick AD, McDevitt DO, Struthers AD. Echocardiography in chronic heart failure in the community. Q J Med. 1993; 86:17-23.

16. Albuquerque DC, Neto JDS, Bacal F, Rohde LEP, Pereira SB, Berwanger O, et. al. I Registro brasileiro de insuficiência cardíaca - aspectos clínicos, qualidade assistencial e desfechos hospitalares. Arq Bras Cardiol. 2015; 104(6):433-42.

17. World Health Organization. Worldwide Palliative Care Alliance. Global atlas of palliative care. Geneva: World Health Organization; 2014.

18. Dunlay SM, Redfield M M, Jiang R, Weston S A, Roger VL. Care in the last year of life for community patients with heart failure. Circ Heart Fail. 2015; 8:489-96.