RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Comprometimento hepático clínico e ultrassonográfico em crianças com toxocaríase

Clinical and ultrasound liver impairment in children with toxocariasis

Elaine Alvarenga de Almeida Carvalho¹; Regina Lunardi Rocha²; Rogério Augusto Pinto da Silva³

1. Médica. Doutora. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica. Doutora. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico. Mestre. Especialista em ultrassonografia do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Elaine Alvarenga de Almeida Carvalho
E-mail: reginalunardi@hotmail.com

Recebido em: 22/07/2015
Aprovado em: 16/10/2016

Instituição: Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

OBJETIVO: descrever alterações hepáticas ultrassonográficas, além de aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais de crianças com Larva migrans visceral.
CASUÍSTICA E MÉTODOS: estudo prospectivo, de 37 crianças com sorologia ELISA - IgG antiToxocara canis positiva submetidas a exame clínico, laboratorial e ultrassonografia abdominal para investigar comprometimento hepático.
RESULTADOS: 11 (29,7%) crianças entre as 37 com toxocaríase apresentaram lesões hipoecoicas hepáticas e/ou alagamento de linfonodos periportais. Foram encontradas clinicamente hepatomegalia e esplenomegalia em seis (63,6%) e em um (9,1%) dos casos.
CONCLUSÕES: a toxocaríase, de alta prevalência nas crianças do Brasil e do mundo, pode evoluir com alterações hepáticas clínicas e ultrassonográficas. A ultrassonografia é capaz de identificar no fígado pelo menos o dobro das alterações do que é aferido pelo exame físico e deve ser considerada como exame rotineiro na suspeita toxocaríase.

Palavras-chave: Saúde da Criança; Larva Migrans Visceral/diagnóstico; Larva Migrans Visceral/epidemiologia; Fígado; Hepatopatias; Ultrassonografia.

 

INTRODUÇÃO

A toxocaríase é doença negligenciada¹ e sua prevalência encontra-se em torno de 14 a 54,8% na população infantil brasileira.^2-4 A particularidade do homem de conviver com animais domésticos, principalmente os cães, tem definido a distribuição da toxocaríase.

O termo Larva migrans visceral (LMV), cujos agentes causadores são Toxocara canis (T.canis) e Toxocara cati (T.cati),⁵ foi utilizado por Beaver et al. para expressarem as manifestações clínicas de três crianças com eosinofilia crônica importante, hepatomegalia, infiltração pulmonar, febre, tosse e hiperglobulinemia devido à penetração da larva nematoide no fígado.⁶

Observa-se hepatomegalia em até 53,8% das crianças com IgG antiT.canis (ELISA) positiva⁷ e que se associa a ampla variedade de achados anatomopatológicos intra e extra-hepáticos, desde a formação de nódulos e linfondomegalia hilar⁸ até abscessos visibilizados à ultrassonografia de abdômen (USA).^5,9,10

Este estudo é estimulado pela escassez de dados que avaliam as complicações da Larva migrans visceral em órgãos vitais e a sua alta prevalência nas crianças no mundo e no Brasil, com a intenção não só de alertar para a sua sintomatologia como de descrever exames laboratoriais e de imagem que possam contribuir para o seu diagnóstico e o acompanhamento evolutivo de suas manifestações na infância.

 

METODOLOGIA

Estudo prospectivo realizado no período de quatro anos em série de 37 casos de toxocaríase com sorologia IgG antiToxocara canis positivo (>640), sendo descritos 11 pacientes com USA alterada. A sorologia foi realizada utilizando-se Ridascreen^® Toxocara IgG (Darmstadt, Germany), que detecta anticorpos contra antígenos de larvas de excreção-secreção de T. canis. Todos os pacientes foram atendidos no Centro de Treinamento e Referência (CTR) em Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) /Prefeitura de Belo Horizonte e submetidos à USA realizada no Serviço de Imaginologia do Hospital das Clínicas da UFMG por mesmo examinador, que não conhecia o resultado de sorologia.

O aparelho utilizado foi PHILIPS ENVISIOR HD, sonda L12-3, com frequência de 7 a 12 MHz. Todos os exames foram gravados no vídeo PRINTER e no HD. Os pacientes que apresentaram alterações hepáticas à USA foram tratados com albendazol por 14 dias e acompanhados clinicamente e por intermédio da USA mensalmente até que as lesões tivessem regredido completamente. Foram realizadas as medidas de cada víscera, fígado (LD e LE ou LME, LAA e LHC) ou baço (diâmetro longitudinal) mesmo quando dentro da normalidade. Foram considerados os valores de normalidade segundo Konuş et al.¹¹, em 1998. O tratamento para as crianças com sorologia ELISA positiva foi realizado com albendazol 10 mg/kg/dia (dose máxima ao dia de 400 mg), por via oral, durante 15 dias. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade (Parecer nº ETIC 045/07) e todos os participantes e/ou responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

 

RESULTADOS

Entre as 37 crianças com sorologia positiva IgG antiToxocara canis, sete (63,6%) eram femininas, sete (63,6%) tinham o hábito de geofagia e quatro (36,3%) praticavam onicofagia. Os valores da sorologia IgG antiToxocara canis variaram de 745 a 24.304, sendo em cinco crianças (45,4%) acima de 20.000. Observaram-se, ainda, leucocitose, eosinofilia e iso-hemaglutinas anti-A e anti-B positivas, IgE total sérica elevada e hiper IgE, IgG total elevada e IgM elevada. Entre as crianças estudadas, 11 (29,7%) apresentavam lesões hipoecoicas hepáticas e/ou linfadenomegalia periportal, em seis (63,6%) havia hepatomegalia clínica e em 9,1% detectou-se esplenomegalia (Tabela 1). As lesões observadas à USA foram descritas como: imagens hipoecogênicas únicas ou múltiplas milimétricas em um lobo ou não, associadas ou não a aumento de linfonodo periportal fusiforme ou peripancreático (Tabela 2) e que regrediram entre três e seis meses após o tratamento com albendazol por via oral. Foi encontrado abscesso hepático em dois (18,8%) pacientes (Tabela 1). Não ocorreu uveíte entre essas crianças.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Há poucos estudos com descrição de toxocaríase em crianças com linfadenomegalia e/ou lesões hepáticas à USA. Na avaliação do comprometimento hepático, a USA pode visibilizar hepatomegalia, além de imagens nodulares e hipoecoicas no fígado, linfonodomegalia hepato-hilar e peripancreática.⁵

Neste trabalho, entre as 37 crianças com sorologia positiva IgG antiToxocara canis, 29,7% apresentavam lesões hepáticas à USA e a hepatomegalia estava presente em 18,9% dos casos. A prevalência de hepatomegalia clínica ocorreu entre 11,1 e 85% e esplenomegalia entre 0,9% e 45%.^7,12,13

Alguns autores relataram casos com imagens hiopecoicas inicialmente em adultos com toxocaríase.⁴ Em crianças com toxocaríase verificam-se, desde 1992, 16,1 a 83% de lesões hepáticas⁵ com aspectos nodulares, únicas ou múltiplas e de tamanhos variados, contornos definidos, respeitando o parênquima do órgão. Podem acometer um ou ambos os lobos hepáticos e comprimir ou não a porção intra-hepática da veia cava inferior.^8,12,14 Há relato de persistência desse tipo de imagens por até dois anos.⁸ Pode ser encontrada ainda linfonodomegalia hilar hepática e/ou pancreática.⁵ A hepatomegalia, à palpação, estava presente na maioria dessas crianças com alterações à USA, o que está em concordância com os achados de outros autores;⁸ e apenas uma criança exibia hepatomegalia clínica e à USA concomitantemente. Essa discrepância é descrita na literatura e relaciona-se às limitações desse método em relação à medida hepática,¹⁵ que podem ser à USA diferentes em relação ao exame físico devido à possibilidade de interferência da etnia e altura nos valores de referência.¹⁶

Os títulos da sorologia ELISA estavam muito elevados na população estudada, o que sugere quadro agudo, porém não foram encontrados trabalhos que mostrassem medidas de associação de sorologia com alterações hepáticas.

Neste trabalho, foi encontrado abscesso hepático em 18,8% das crianças com títulos ELISA acima de 640. A toxocaríase é fator predisponente para abscesso hepático e sua incidência varia entre 27 e 63%,¹⁵ podendo ocorrer com títulos ELISA mais baixos, como acima de 500, comparado com os aqui observados.¹⁰

Neste estudo, a maioria das crianças tinha menos de seis anos de idade e manifestava queixa de dor abdominal, o que corrobora outros autores.¹³ Iddawela et al. consideram a hipótese de que a maior causa de dor abdominal idiopática seja a toxocaríase e pode ser devida à linfadenite como resposta do hospedeiro à migração da larva.¹⁷

Em relação à epidemiologia, apurou-se, neste estudo, que todos tinham contato com filhotes de cães há pelo menos três meses e não faziam uso de antiparasitários para os cães. Esse achado ratifica o estudo de Altchech et al., na Argentina, que encontraram 92,6% das crianças com sorologia positiva que tiveram contato com cães.¹² Alderete encontrou, em 44,5% da população estudada com toxocaríse, a presença de cães em suas casas.¹⁸ Outros autores mostraram associação entre presença de cães e toxocaríase.¹⁰ Na atualidade, é frequente ter cães em casa, até mesmo em apartamentos. E o fato de possuir um animal de estimação levaria a maior chance de ocorrência de toxocaríase.

A toxocaríase ocorreu em 64,4% em meninas, 36,3% tinham três anos de idade. Estudos brasileiros mostraram prevalência da infecção entre um e 14 anos,^2-4,7,18 semelhante ao relatado por outros autores na Ásia.¹⁷ Nos países desenvolvidos, a prevalência é maior em crianças abaixo de sete anos de idade.⁵ Provavelmente, isso se deve ao fato de crianças menores não praticarem higienização adequada das mãos.

Entre as 11 crianças, a maioria morava em área urbana (72,7%), porém o tipo de residência permitiu possuir cães de estimação e para proteção da casa. Outros autores encontraram prevalência maior da doença em crianças que moram na zona rural, o que está associado ao baixo nível socioeconômico e educacional.^19-22

A geofagia estava presente na maioria das crianças abaixo de cinco anos. Alguns estudos relatam a associação entre pica e toxocaríase.^5,17,23 Este hábito, presente em crianças entre 18 meses e três anos de idade, que brincam mais no chão e levam muitos objetos à boca, contribui para aumentar o risco de ingerir ovos de T. canis, se o solo estiver contaminado. A onicofagia ocorreu em 36,3% dos casos acima de quatro anos de idade, hábito mais comum nessa faixa etária. Outros autores mostraram onicofagia como fator de risco para toxocaríase.^2,18

As crianças foram encaminhadas ao ambulatório de infectologia devido à eosinofilia e a maioria das crianças estudadas apresentavam eosinofilia explicada pela migração de eosinófilos da medula óssea para tecidos inflamados através da circulação periférica durante a fase aguda da doença. Alguns autores mostraram a associação entre alterações à USA e eosinofilia periférica na toxocaríase.²⁴ Há casos relatados de toxocaríase com eosinofilia,^6,13,24,25 entretanto, a ausência de eosinofilia não afasta a toxocaríase.²⁶ No entanto, o número absoluto de eosinófilos poderia ser utilizado para acompanhamento da evolução da doença. Já a leucocitose, nessas crianças, utilizando a idade para valores de referência da normalidade, ocorreu em 16,2% delas. Há várias descrições na literatura de leucocitose em pacientes com toxocaríase.^{3,6,13, 27} Todavia, não foram encontrados estudos mostrando associação de leucocitose com toxocaríase.

A IgE total sérica elevada e hiperIgE estavam presentes na maioria das crianças,⁷ pois é possível que a infecção por Toxocara induza, inicialmente, o aumento nos níveis de IgE na maioria dos infectados. HiperIgE em soropositivos para Toxocara foi detectada em vários trabalhos.²⁸ Outros autores mostraram associação de IgE elevada com sorologia positiva para T.canis.

Imunoglobulina G total encontrou-se elevada na maioria das crianças e os níveis séricos de imunoglobulina M estavam aumentados em menos de 30% dos casos. Figueiredo et al. não demonstraram relação entre imunoglobulinas A, G total e M com a sorologia positiva para T. canis.⁷

A uveíte não ocorreu nas crianças deste estudo. Na literatura, as lesões oculares mostraram prevalência entre 0 e 10%.⁵ Essa complicação é mais frequente em crianças acima de sete anos e pode ocorre mais tardiamente, até dois anos após infecção, devido à baixa carga larvária.

O diagnóstico definitivo da toxocaríase é a partir do encontro da larva, porém nem sempre isso acontece,^6,14 podendo os métodos imunológicos ser relevantes no diagnóstico.²⁹ Além disso, a USA pode ajudar muito no diagnóstico da toxocaríase.

O número reduzido de pacientes dificultou a avaliação estatística deste estudo. A descrição detalhada dos achados dos pacientes mostra a importância da realização da USA.

 

CONCLUSÃO

A observação de casos de Larva migrans visceral acompanhados de hepatomegalia clínica e lesões hepáticas visibilizadas à USA mostrou a importância desse método de imagem no seguimento de crianças com sorologia positiva para T.canis.

 

REFERÊNCIAS

1. Hotez PJ, Alibek K .Central Asia’s Hidden Burden of Neglected Tropical Diseases. PLoS Negl Trop Dis.2011;5(9):e1224.

2. Muradian V, Gennari SM, Glickman LT, Pinheiro SR. Epidemiological aspects of Visceral Larva Migrans in children living at São Remo Community, São Paulo (SP), Brazil. Vet Parasitol. 2005;134:937.

3. Aguiar-Santos AM, Andrade LD, Medeiros Z, Chieffi PP, LescanoSZ, Perez EP. Human toxocariasis: frequency of anti-Toxocara antibodies in children and adolescents from an outpatient clinicfor lymphatic filariasis in Recife, Northeast Brazil. Rev Inst Med Trop São Paulo. 2004;46:81-5.

4. De Andrade Lima RC, De Carvalho LB Jr, Perez EP, Araki K,Takeuchi T, Ito A, et al. Prevalence of toxocariasis in northeasternBrazil based on serology using recombinant Toxocara canis antigen. Am J Trop Med Hyg. 2005;72:103-7.

5. Carvalho EA, Rocha RL. Toxocariasis: larvae visceral migrans in children. J Pediatr (Rio J). 2011;87(2):100-110.

6. Beaver PC, Snyder CH, Carrera GM, Dent JH, Lafferty JW. Chroniceosinophilia due to visceral larva migrans: report of three cases.Pediatrics. 1952;9:7-19.

7. Figueiredo SD, Taddei JA, Menezes JJ, Novo NF, Silva EO, Cristóvão HL, et al. Estudo clínico-epidemiológico da toxocaríase em população infantil. J Pediatr (Rio J). 2005;81:126-32.

8. Gónzalez MT, Ibañez O, Balcarce N, Nanfito G, KoZubsky L, RadmanN, et al. Toxocariasis with liver involvement. Acta GastroenterolLatinoam. 2000;30:187-90.

9. Rayes AA, Teixeira D, Serufo JC, Nobre V, Antunes CM, Lambertucci JR. Human toxocariasis and pyogenic liver abscess: a possible association. Am J Gastroenterol. 2001;96:563-6.

10. Moreira-Silva SF, Pereira FE. Intestinal nematodes, Toxocara infection, and pyogenic liver abscess in children: a possible association. J Trop Pediatr. 2000;46:167-72.

11. Konuş ÖL,Özdemir A, Akkaya A et al. Normal liver,spleen, and kidney dimensions in neonates, infants, and children:evaluation with sonography. Am J Radiol. 1998; 171:1693-98.

12. Altcheh J, Nallar M, Conca M, Biancardi M, Freilij H. Toxocariasis:clinical and laboratory features in 54 patients. An Pediatr (Barc).2003;58:425-31.

13. Espinozaya YA, Huapaya PE, Roldán WH, Jiménez S, Abanto EP, Rojas CA et al. Seroprevalence of human toxocariasis in andean communities from the northeast of Lima, Peru. Rev Inst Med Trop São Paulo. 2010;52(1):31-6.

14. Leone N, Baronio M, Todros L, David E, Brunello F, Artioli S et al. Hepatic involvement in larva migrans of Toxocara canis: Report of a case with pathological and radiological findings. Dig Liver Dis. 2006;38:511-4.

15. Rocha SMS, Oliveira IRS, Wildman A e cols. Hepatometria ultra-sonográfica em crianças: proposta de novo método. Radiol Bras. 2003;36(2):63-70.

16. Marinho CC, Voieta I, Azeredo LM, Nishi MP, Batista TS, Pereira ACF, et al. Clinical versus ultrasound examination in the evaluation of hepatosplenic schistosomiasis mansoni in endemic areas. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2006;101(Suppl. I):317-21

17. Iddawela DR, Kumarasiri PV, Wijesundera MS. A seroepidemiological study of toxocariasis and risk factors for infection in children in Sri Lanka. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2003;34:715.

18. Alderete JM, Jacob CM, Pastorino AC, Rubinsky-Elefant G, Castro AP,Fomin AB, et al. Prevalence of Toxocara infection in schoolchildrenfrom the Butantã region, São Paulo, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2003; 98:593-7.

19. Campos Júnior D, Elefant GR, Melo e Silva EO, Gandolfi L, Abe Jacob CM, Tofeti A, Pratesi R. Frequency of seropositivy to Toxocra canis in children of different socioeconomic strata. Rev Soc Bras Med Trop. 2003;36(4):509-13.

20. Coelho LM, Silva MV, Dini CY, Giacon Neto AA, Novo NF, Silveira EP.Human toxocariasis: a seroepidemiological survey in schoolchildren of Sorocaba, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2004;99:533-7.

21. Lopez ML, Martin G, Chamorro MC, Alonso MJ. Toxocariasis in children from a subtropical region. Medicina (B Aires). 2005;65:226-30.

22. Santarém VA, Leli FNC, Rubinsky-Elefant G,Giuffrida R. Protective and risk factors for toxocariasis in children from two different social classes of Brazil. Rev Inst Med Trop São Paulo. 2011;53(2):66-72.

23. Ajayi OO, Duhlinska DD, Agwale SM, Njoku M. Frequency of human toxocariasis in Jos, Plateau State, Nigeria. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2000;95:147-9.

24. Chang S, Lim JH, Choi D, Park CK, Kwon NH, Cho SY, et al. Hepatic visceral larva migrans of Toxocara canis: CT and sonographic findings. AJR Am J Roentgenol. 2006;187:W622-9.

25. Pawlowski Z. Toxocariasis in humans: clinical expression andtreatment dilemma. J Helminthol. 2001;75:299-305.

26. Turrientes M-C, Ayala AP, NormanF,Navarro M, Pérez-Molina J-A,Rodriquez-Ferrer M, et al. Visceral Larva Migrans in Immigrants from Latin America Emerging InfectiousDiseases. 2011;17(7):1263-65.

27. Luzna-Lyskov A. Toxocarosis in children living in a highlycontaminated area. An epidemiological and clinical study. Acta Parasitol. 2000;45:40-2

28. Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, Nobre V. Pyogenic abscesses and parasitic diseases. Rev Inst Med Trop São Paulo. 2001;43:67-74.

29. Rubinsky-Elefant G, Hoshino-Shimizu S, Abe Jacob CM, Sanchez MCA, Ferreira AW. Potential immunological markers for diagnosis and therapeutic assessment of toxocariasis. Rev Inst Med Trop São Paulo. 2011;53(2):61-5.