RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

O Sistema de Informação do Acolhimento do CEREST de Juiz de Fora/MG: construindo indicadores de fluxos e atenção em saúde do trabalhador

The Embracement Information System of the CEREST of Juiz de Fora/MG: building flow and attention indicators in the worker's health

Cristiane dos Reis Veloso Poço¹; José Luís da Costa Poço²

1. Enfermeira. Especialista em Ergonomia e Vigilância Sanitária. Chefe da Seção de Doenças Ocupacionais do Departamento de Saúde do Trabalhador (DSAT/CEREST). Secretaria Municipal de Saúde de Juiz de Fora. Juiz de Fora, MG - Brasil
2. Médico. Especialista em Saúde da Família e Saúde do Trabalhador. Departamento de Saúde do Trabalhador (DSAT/CEREST).Ministério da Saúde/Secretaria Municipal de Saúde. Juiz de Fora, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Cristiane dos Reis Veloso Poço
E-mail: crisreisvel@hotmail.com

Recebido em: 18/11/2012
Aprovado em: 16/10/2015

Instituição: Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora Juiz de Fora, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CERESTs) são responsáveis pelas ações de saúde do trabalhador no Sistema Único de saúde (SUS). O Departamento de Saúde do Trabalhador de Juiz de Fora (DSAT/CEREST-JF) possui abrangência regional que, à semelhança de outros CERESTs, enfrenta dilemas sobre a priorização de ações de assistência ou vigilância, necessidades de capacitação e dificuldades para articulações intra e intersetoriais. O mapeamento do fluxo dos usuários, o levantamento e análise dos modos de organização do serviço e dos problemas enfrentados podem contribuir para melhor equacionamento dessas questões.
OBJETIVO: relatar o processo de construção do Sistema de Informação do Acolhimento do DSAT/CEREST-JF e discutir os resultados obtidos, propondo indicadores para orientar propostas de aperfeiçoamento das ações de saúde do trabalhador no SUS.
MÉTODO: estudo retrospectivo, com análise quantitativa. Descreve-se o processo de construção do Sistema de Informação do Acolhimento do DSAT/CEREST-JF e são discutidos os resultados da análise da população acolhida em 2009.
RESULTADOS: 1.346 usuários foram acolhidos, sendo descritas suas características e sua evolução até 31 de dezembro de 2010. São formulados indicadores referentes aos fluxos de referência e contrarreferência e ao processo de trabalho, sendo sugeridas ações para melhorá-los.
CONCLUSÕES: a formulação de indicadores do processo de atenção à saúde do trabalhador desenvolvido no DSAT/CEREST-JF, com base no Sistema de Informação do Acolhimento, configura uma experiência que, com as devidas adequações às realidades locais, pode ser replicada na Rede Nacional de Atenção à Saúde do Trabalhador.

Palavras-chave: Saúde do Trabalhador; Sistemas de Informação; Mecanismos de Avaliação da Assistência à Saúde.

 

INTRODUÇÃO

Os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CERESTs) são responsáveis pelo apoio técnico às ações de promoção, prevenção, vigilância, diagnóstico, tratamento e reabilitação em saúde do trabalhador nas diferentes instâncias e serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) e constituem o eixo da implantação da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST), instituída em 2002 pela Portaria GM/MS nº 1.679¹. As atribuições dos CERESTs e as funções dos diversos níveis de gestão da RENAST foram objeto de mais duas outras portarias ministeriais, nº 2437² de 2005 e nº 272B³ de 2009, porém persistem os desafios identificados por Dias e Hoefel⁴, em 2005, e novamente constatados no estudo realizado entre 2002 e 2007 no estado de Minas Gerais,⁵ tais como dificuldades na definição do papel do CEREST, dilemas sobre a priorização de ações de assistência ou vigilância, necessidade de capacitação das equipes e dificuldades para articulações intra e intersetoriais.

O Departamento de Saúde do Trabalhador de Juiz de Fora (DSAT), em atividade desde 1988, foi habilitado em 2002 como integrante da RENAST, na condição de CEREST regional, responsável, portanto, pela coordenação das ações em saúde do trabalhador em Juiz de Fora e na sua macrorregião.⁶ A demanda de atendimento do CEREST de Juiz de Fora (DSAT/CEREST-JF) origina-se de diversas fontes: encaminhamentos das Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS), da atenção secundária, médicos particulares, Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT), sindicatos, Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) e demanda espontânea.

O acolhimento é das diretrizes de mais importância na Política Nacional de Humanização do SUS. Em seu manual sobre o acolhimento nas práticas de produção de saúde,⁷ o Ministério da Saúde sugere o mapeamento do fluxo do usuário na unidade de atendimento, o levantamento e análise dos modos de organização do serviço e dos problemas enfrentados, a partir da participação dos profissionais que nela atuam. Além disso, propõe também a coletivização da análise e a produção de estratégias conjuntas para enfrentamento dos problemas diagnosticados, a articulação com a rede de saúde para pactuação dos encaminhamentos e acompanhamento da atenção à saúde, reafirmando a indissociabilidade entre a atenção e a gestão.

O objetivo deste estudo é relatar o processo de construção do Sistema de Informação do Acolhimento (SIA) do DSAT/CEREST-JF, iniciado em 2008, e apresentar e discutir os resultados obtidos, propondo indicadores para orientar propostas de aperfeiçoamento das ações em saúde do trabalhador, em um formato que possa ser replicado na RENAST.

 

METODOLOGIA

Foi realizado estudo descritivo retrospectivo, complementado por análise quantitativa, desenvolvido em quatro etapas:

a. etapa 1 - histórico da implantação do SIA no DSAT/CEREST-JF;

b. etapa 2 - delimitação da amostra e análise quantitativa: os dados analisados neste estudo referem-se ao primeiro ano de utilização do SIA, ou seja, usuários acolhidos no período entre 1^o de janeiro de 2009 e 31 de dezembro de 2009, incluindo as atualizações e complementações referentes às desconcentrações, altas e reencaminhamentos ocorridos nesse grupo até 31 de dezembro de 2010. Foram utilizados os dados secundários, consolidados no SIA. A apuração e consolidação dos resultados, agrupamento em categorias, tratamento estatístico e confecção de tabelas foram executados com o auxílio do software EPI-INFO versão 3.5.1;

c. etapa 3 - discussão dos resultados da análise quantitativa;

d. etapa 4 - proposição de indicadores, com base nas informações obtidas.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O Sistema de Informação do Acolhimento (SIA)

No DSAT/CEREST-JF, o acolhimento dos usuários é realizado por técnicos com capacitação específica (assistente social, enfermeiro, técnico de segurança do trabalho). Nesse primeiro contato são coletadas informações com vistas à avaliação da suspeita de doença ocupacional ou acidente do trabalho e, quando indicados, são realizados os encaminhamentos internos (consulta com médico, psicólogo, fonoaudiólogo) ou externos (outros serviços de saúde, INSS, sindicatos, MTE, Promotoria Pública etc.), bem como são fornecidas orientações legais (trabalhistas e previdenciárias).⁸

O atendimento médico no DSAT/CEREST-JF está dividido em dois setores: doenças ocupacionais e acidentes do trabalho. As consultas médicas visam pesquisar a existência de relação entre o trabalho e o agravo sofrido pelo usuário, a partir da investigação diagnóstica e do ambiente de trabalho, com as consequentes notificações ao Ministério da Saúde e à Previdência Social, conforme a legislação vigente.^9,10 Após a conclusão da avaliação médica, os usuários são encaminhados para acompanhamento clínico na atenção primária (desconcentração) e em outros setores da atenção secundária ou recebem alta, conforme o caso.

A desconcentração (ou contrarreferência do DSAT para as UAPS) é prática consolidada em Juiz de Fora como parte da estratégia de inserção de ações em saúde do trabalhador na atenção primária.¹¹ São desconcentrados os usuários em que se identificou doença não ocupacional e aqueles em que a investigação realizada no DSAT confirmou agravos relacionados ao trabalho cujo tratamento ou controle pode ser realizado ou supervisionado pelos técnicos da atenção primária.

O DSAT/CEREST-JF centraliza as notificações ao Ministério da Saúde dos agravos relacionados ao trabalho na sua área de abrangência, encaminhando-as ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), a partir da Vigilância Epidemiológica Municipal. Paralelamente, o DSAT/CEREST-JF mantém bancos de dados próprios, com informações detalhadas referentes às doenças e acidentes do trabalho por ele identificados, incluindo os agravos que não são de notificação compulsória. Não havia, porém, até 2008, qualquer informação sistematizada sobre as características da demanda do DSAT/CEREST-JF, nem sobre os fluxos dos encaminhamentos internos e externos dos seus usuários. Foi a partir do estudo realizado em 2008 sobre a descentralização de ações de saúde do trabalhador para a atenção primária,¹¹ em que as informações referentes à origem dos encaminhamentos dos usuários foram resgatadas com base na leitura dos prontuários e de livros de registro, que se evidenciou a necessidade da criação do SIA.

Para a apuração e consolidação no banco de dados das informações do acolhimento, escolheu-se o mesmo programa de computador que já vinha sendo utilizado pelo DSAT/CEREST-JF em seus sistemas de informações: o EPI-INFO versão 3.5.1. Foi elaborado um questionário objetivo, com predomínio de questões fechadas, contemplando as informações básicas para traçar o perfil da demanda do DSAT/CEREST-JF, o seu trajeto dentro do serviço e a conclusão do seu processo de atendimento.

O formulário foi dividido em duas seções: "acolhimento" e "desconcentração/alta". A primeira seção, "acolhimento", contém as informações referentes ao usuário, à origem do encaminhamento e ao acolhimento propriamente dito. As categorias listadas para a "situação no mercado de trabalho" são as mesmas das fichas do SINAN. O item "ramo de atividade" toma por base a classificação de atividades econômicas do IBGE,¹² com adaptações de modo a contemplar as atividades econômicas com mais importância epidemiológica em Juiz de Fora.¹³ A segunda seção, "desconcentração/alta", é preenchida quando ocorre desconcentração ou alta do usuário, com as informações referentes a esse evento, incluindo o diagnóstico recebido após a avaliação no DSAT/CEREST-JF e a identificação da UAPS para a qual o paciente foi encaminhado, nos casos de desconcentração.

A aplicação sistemática, com o preenchimento do formulário para todos os acolhimentos realizados, iniciou-se no primeiro dia útil de 2009. Para a construção do banco de dados foram digitados todos os itens de cada formulário de acolhimento, incluindo as informações acrescentadas pelo setor administrativo referentes ao comparecimento à consulta médica agendada no DSAT/CEREST-JF, número de prontuário, setor de atendimento (acidente do trabalho ou doença ocupacional) e dados referentes a novos encaminhamentos/retornos do mesmo usuário ("rerreferência").

Os usuários acolhidos em 2009

O DSAT/CEREST-JF registrou 1.346 acolhimentos em 2009. As características desses usuários estão sumarizadas na Tabela 1.

 

 

As ocupações e ramos de atividade dos usuários acolhidos pelo DSAT/CEREST-JF retratam a realidade do trabalho formal em Juiz de Fora¹⁴, com destaque para os setores de serviços, comércio, indústria e construção civil. Em relação à situação no mercado de trabalho, é reduzido o número de trabalhadores informais (0,74%), o que ressalta a necessidade de ações que aumentem a sua captação, com base em novos estudos voltados especificamente para esse segmento.

A demanda do DSAT/CEREST-JF registrada em 2009 originou-se basicamente do município de Juiz de Fora; apenas 2,2% dos usuários acolhidos residiam em outros municípios da área de abrangência. Fica evidente que, embora o serviço tenha abrangência regional, na prática ele não está tendo esse alcance. Considerando as atribuições do CEREST Regional, especificadas nas portarias da RENAST,^1-3 evidencia-se aqui a necessidade de mais ênfase nas ações regionais, buscando capacitar os técnicos dos municípios da área de abrangência para o reconhecimento dos agravos relacionados ao trabalho e criando fluxos formais de referência e contrarreferência, conforme previsto no Manual de Gestão e Gerenciamento da RENAST.¹⁵

Há grande predomínio de usuários de primeira vez na demanda do DSAT/CEREST-JF (96,58%). A baixa frequência de reencaminhamentos pode ser interpretada como sinal de boa resolutividade do serviço, mas seriam necessários estudos específicos para confirmar essa suposição.

A demanda espontânea ocupa o primeiro lugar na origem dos acolhimentos do DSAT/CEREST-JF (33,72%). Seguem-se os encaminhamentos da Rede de Atenção Primária (28,68%) e de outros serviços de saúde (12,55%). Os 25% restantes dividem-se por sindicatos, MTE, INSS, empregadores, SESMT, Justiça do Trabalho e outros. A "porta aberta" para a demanda espontânea no DSAT/CEREST-JF contrapõe-se à proposta da RENAST, na qual "os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) deixam de ser porta de entrada e assumem o papel de suporte técnico, polo irradiador da cultura da centralidade do trabalho e produção social das doenças e lócus de pactuação das ações de saúde, intra e intersetorialmente, no seu território de abrangência".⁴

Embora o DSAT/CEREST-JF desenvolva, desde 2002, um processo de capacitação e descentralização de atenção em saúde do trabalhador para a atenção primária¹¹ e sejam poucas as áreas do município sem cobertura de UAPS, a análise detalhada dos encaminhamentos oriundos da atenção primária em 2009 evidenciou distorções. Das 48 UAPS existentes em Juiz de Fora em 2009¹⁶, apenas 42 encaminharam usuários ao DSAT/CEREST-JF, em quantidades que variaram de um a 31 usuários cada, no período de um ano. Demonstrou-se assim a necessidade de intensificar o investimento na parceria com a atenção primária, por meio de uma rotina de capacitação contínua, visando à consolidação e uniformização dos fluxos de referência e contrarreferência.

O número relativamente pequeno de usuários encaminhados pelo MTE (3,71%) e pelo INSS (2,73%) sinaliza a necessidade de melhor articulação intersetorial.

As suspeitas de doenças ocupacionais predominam entre os motivos que levaram os usuários ao DSAT/CEREST-JF (68,20%), seguindo-se as suspeitas de acidentes do trabalho (17,31%). Em 13,67% dos casos havia outros motivos, tais como orientações previdenciárias e trabalhistas, doenças e acidentes não relacionados ao trabalho e solicitações de benefícios sociais.

O processo de atendimento aos usuários

A Tabela 2 resume os dados registrados nas fichas de acolhimento relacionados ao processo de atendimento da população estudada.

 

 

Apenas 7,8% dos encaminhamentos foram avaliados pelos técnicos do acolhimento como "indevidos". A análise dessa subpopulação revelou diferenças importantes entre os percentuais de encaminhamentos indevidos conforme sua origem. O índice mais elevado foi encontrado na demanda espontânea, 14,8%, enquanto entre os usuários referenciados pelas UAPS foi de 3,1%. Os casos oriundos de outros serviços de saúde e de sindicatos apresentaram 4,7% e 4,8%, respectivamente, de equívocos na referência. O INSS e os SESMT não fizeram encaminhamento avaliado como "indevido".

Foi indicada a marcação de consulta médica no DSAT/CEREST-JF para 82,76% dos usuários acolhidos em 2009 e o índice de absenteísmo foi de 6,46%. Ao final de 2010, do total de 1.042 usuários que compareceram à consulta médica, 267 (25,62%) tiveram sua avaliação concluída, sendo desligados do DSAT/CEREST-JF por desconcentração (75,66%) ou por alta (24,34%). A baixa frequência de registros de acidentes de trabalho entre os usuários que receberam alta ou indicação de desconcentração (5,62%) deve-se à inexistência de um protocolo formalizado pelo DSAT-CEREST-JF para a descentralização dos casos de acidente do trabalho. No grupo de 830 usuários atendidos pelo setor de doenças ocupacionais, foi possível avaliar o percentual de casos concluídos e o percentual de diagnóstico de doenças não ocupacionais nas desconcentrações/altas realizadas por cada um dos profissionais médicos da equipe.

Foi observada grande frequência do diagnóstico de LER/DORT entre os casos concluídos (59,17%), confirmando o histórico da prevalência de doenças ocupacionais em Juiz de Fora.¹⁴ Também merece atenção a ocorrência de 79 casos concluídos como doenças não ocupacionais (29,58%). Destes, 21 eram usuários que haviam procurado o DSAT/CEREST-JF espontaneamente, 30 haviam sido encaminhados por UAPS, 11 por outros serviços de saúde, oito por sindicatos e nove vieram por outros encaminhamentos. Evidencia-se novamente aqui a necessidade de ações de capacitação dos profissionais de saúde, ações intersetoriais e formalização de fluxos de encaminhamento visando à redução dos encaminhamentos incorretos.

Os dados armazenados no SIA também permitiram a avaliação dos intervalos decorridos entre as diversas etapas do processo de atendimento dos usuários. Foi possível avaliar prazos referentes à sub-populações específicas, por exemplo, para cada um dos diagnósticos concluídos e por profissionais que participaram do processo. No caso dos diagnósticos

concluídos de LER/DORT, por exemplo, o prazo médio decorrido entre a primeira consulta e a conclusão diagnóstica foi de 142,5 dias. No estudo realizado por Marques¹⁷ em 2010, que analisou os casos de LER/DORT notificados ao SINAN pelo DSAT/CEREST-JF em 2009, com outra metodologia, utilizando o Banco de Dados de Notificações de Doenças Ocupacionais e livros de registros de prontuários, foi constatado intervalo inferior a 180 dias em 88,6% dos casos.

Até 31 de dezembro de 2010 houve apenas quatro casos de reencaminhamento de usuários acolhidos em 2009 e desligados do DSAT/CEREST-JF ("rerreferência"), todos oriundos de UAPS. Esse baixo índice de "rerreferência" confirma os achados da pesquisa realizada em 2008 por Poço e Dias,¹¹ reafirmando a desconcentração como uma estratégia eficiente para o funcionamento da Rede de Assistência em Saúde do Trabalhador nos diferentes níveis de atenção à saúde.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os sistemas de informação em saúde, alimentados por dados válidos e confiáveis e compreendidos como instrumentos flexíveis e dinâmicos, constituem condição essencial para a análise objetiva da situação sanitária, para a tomada de decisões baseadas em evidências e para a programação de ações de saúde. O gerenciamento das atividades desenvolvidas, ou seja, o planejamento, acompanhamento e avaliação, pode ser fortalecido pelo uso de informações sistematizadas que contemplam as diretrizes básicas do modelo assistencial, a partir de indicadores.^18,19

Segundo a definição utilizada pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde,¹⁸ indicadores são "medidas-síntese que contêm informação relevante sobre determinados atributos, dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde", constituindo, como destaca Araújo,²⁰ "ferramentas de gestão e avaliação". A disponibilidade de indicadores facilita o monitoramento de objetivos e metas em saúde, estimula a capacidade analítica das equipes de saúde e promove o desenvolvimento de sistemas de informação intercomunicados.¹⁸ O conceito de vigilância também está ligado à sistematização de coleta, análise e disseminação de dados. Segundo Wunsch Filho e colaboradores, citado por Machado²¹, "vigilância é informação para ação".

Como ressaltado por Facchini et al.,²² há consenso sobre a falta de informações em saúde do trabalhador, configurando-se a necessidade de um sistema de informação que valorize cada encontro do trabalhador com o SUS e, especialmente, com os CERESTs. Nesse contexto, os mecanismos de aferição do desempenho constituem parte fundamental na gestão orientada por resultados, em busca de eficiência, eficácia e efetividade da ação pública.²⁰

Entre os propósitos de um sistema de informação em saúde do trabalhador, conforme preconizado no Manual de Gestão e Gerenciamento da RENAST,¹⁵ encontra-se o de "promover o uso inovador, criativo e transformador da tecnologia da informação, para melhorar os processos de trabalho em saúde, resultando em um sistema nacional de informação em saúde articulado, que produza informações para a gestão, a prática profissional, a geração de conhecimentos e o controle social, garantindo ganhos de eficiência e qualidade mensuráveis através da ampliação de acesso, equidade, integralidade e humanização dos serviços".

O SIA implantado no DSAT-CEREST-JF possibilitou a formulação de indicadores referentes ao seu processo de atenção à saúde do trabalhador. Os subsídios obtidos poderão ser utilizados para monitorar, aperfeiçoar ou reorientar os profissionais, assim como os processos de trabalho, do DSAT/CEREST-JF. Com as devidas adequações às diferentes realidades locais, o modelo proposto neste estudo pode ser replicado na RENAST e os indicadores extraídos poderão servir de parâmetro para avaliações não apenas intrainstitucionais, mas também interinstitucionais.

 

REFERÊNCIAS

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