RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos Originais

Avaliação da dor pós-operatória em pacientes submetidos à histerectomia abdominal em um hospital de ensino

Evaluation of postoperative pain in patients undergoing abdominal hysterectomy in a teaching hospital

Alvaro Regino de Carvalho Melo¹; Gutemberg Clementino Martins Mendes Soares²; Fernando José Amorim Martins³; Walkíria Wingester Villas Boas⁴

1. Médico. Residente em Anestesiologia. Centro de Ensino e Treinamento - CET. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico. Residente em Ortopedia. Universidade Federal de Uberlândia. Uberlândia, MG - Brasil
3. Médico Anestesiologista. Título de Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia TEA/SBA. Professor da Universidade Federal do Piauí Teresina, PI - Brasil
4. Médica Anestesiologista. Título Superior em Anestesiologia - TSA/SBA. Doutora. Coordenadora do CET do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Alvaro Regino de Carvalho Melo
E-mail: alvarorcmelo@gmail.com

Instituiçao: Hospital Júlia Kubitschek da FHEMIG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A infusão intratecal de opioides representa um ponto-chave no controle da dor. O objetivo deste estudo foi comparar a analgesia pós-operatória e efeitos adversos com duas combinações de drogas utilizadas em raquinaestesia. As pacientes submetidas à histerectomia abdominal foram divididas nos grupos 1 e 2. As alocadas no grupo 1 receberam bupivacaína, clonidina e morfina, enquanto as do grupo 2 receberam bupivacaína, clonidina e fentanil. O estudou incluiu 40 pacientes, sendo 50% (n=20) no grupo 1 e 50% (n=20) no grupo 2. Em relação à dor, não houve diferença significativa entre os grupos na primeira hora de pós-operatório. Na sexta hora, o grupo 1 apresentou melhor controle álgico. Na 24ª hora, houve diferença com a escala analógico numérica, porém não ocorreu o mesmo com a escala de expressão facial. As pacientes do grupo 1 solicitaram menos medicação analgésica. O grupo 1 apresentou menos náusea, não houve diferença significante em relação a vômitos e prurido. A realização de histerectomia abdominal sob raquianestesia com a combinação 1 propicia melhor controle álgico nas primeiras 24 horas de pós-operatório em relação à combinação 2, sem alterar a incidência dos efeitos adversos vômitos e prurido.

Palavras-chave: Histerectomia; Raquianestesia; Analgesia; Dor; Medição da Dor.

 

INTRODUÇÃO

Desde a introdução da anestesia, a dor durante procedimentos é diretamente combatida, porém a pós-operatória não recebeu o mesmo foco e dedicação por parte dos médicos. Durante dezenas de anos, esta foi considerada um mal necessário para que se obtivesse a cura pelo ato operatório. Contrapondo-se a essa percepção, descobertas na área de neurofisiologia e farmacologia permitiram a melhor compreensão dos mecanismos da dor e das dimensões da experiência dolorosa, criando, assim, um novo paradigma em seu manejo.¹

A anestesia subaracnóidea, ou raquianestesia, consiste na inserção de anestésicos locais no interior do espaço subaracnóideo. Tais medicações bloqueiam de modo reversível a condução do impulso das fibras nervosas no seu trajeto por esse espaço. É uma técnica relativamente simples e capaz de proporcionar alguma analgesia pós-operatória.²

Estudos mostram que a anestesia espinhal é superior à geral para histerectomia e outras cirurgias abdominais, proporcionando menos desconforto álgico e menos necessidade de medicações analgésicas no pós-operatório.^3,4

Além dos anestésicos locais, como lidocaína e bupicavaína, outros fármacos, chamados adjuvantes, podem ser adicionados buscando-se melhorar a qualidade e/ou estender a duração do bloqueio, como os opiáceos. Estes têm sido utilizados para analgesia espinhal por mais de um século e a sua infusão intratecal ou peridural representa um ponto-chave no controle da dor. Desde o descobrimento dos opiáceos endógenos o seu uso se difundiu e hoje se encontra presente no manejo da dor crônica e aguda pós-operatória.⁵

Embora as drogas utilizadas neste estudo sejam classicamente empregadas em raquianestesia, permanecem campos de incerteza sobre qual a melhor combinação, tanto em relação à analgesia propriamente dita, quanto a efeitos adversos. Vários estudos têm sido desenvolvidos em busca da melhor combinação de anestésicos e adjuvantes.^5-9

O objetivo deste trabalho é comparar a qualidade da analgesia e incidência de efeitos adversos com duas combinações de drogas utilizadas em raquianestesia.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de estudo longitudinal e prospectivo ou clínico. Este trabalho foi submetido à apreciação e aprovado pela plataforma Brasil, sob o número de protocolo CAAE: 12505113.5.0000.5210. Os procedimentos descritos seguiram os princípios éticos em pesquisas com seres humanos, editados pelo Conselho Nacional de Saúde, garantindo a confidencialidade, anonimato e a não utilização das informações em prejuízo dos outros, sendo os dados obtidos empregados somente para fins previstos nesta pesquisa.

Para viabilizar o estudo, antes da definição da amostra a equipe responsável apresentou o projeto aos cirurgioes-anestesiologistas da instituição. A seleção amostral ocorreu apenas entre as pacientes que se submeteram a procedimentos nos quais tanto a operação como o procedimento anestésico foi realizado por profissionais que aceitaram colaborar com a presente pesquisa, adotando o protocolo aqui descrito. A amostra foi formada por 40 pacientes submetidas à histerectomia eletiva por via abdominal com incisão de Pfannenstiel, realizadas no Hospital da Polícia Militar do Piauí no período de junho a setembro de 2013. Foram incluídas na amostra todas as pacientes submetidas ao procedimento com idade entre 18 e 65 anos, ASA I ou II e que apresentaram bom nível cognitivo. Foram excluídas do estudo as pacientes em uso de antipsicóticos e antidepressivos. Para serem incluídas, as mesmas precisaram ainda ler e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

As pacientes foram distribuídas a partir de escolha aleatória e disponibilidade dos anestesiologistas nos grupos 1 e 2. As alocadas no grupo 1 receberam raquianestesia por abordagem de linha média ou paramediana, agulha Quincke, com as drogas bupivacaína hiperbárica a 0,5% na dose de 20 mg, mais clonidina 150 µg/mL na dose de 50 µg, mais morfina 0,2% na dose de 100 µg. As pertencentes ao grupo 2 receberam raquianestesia por abordagem de linha média ou paramediana, agulha Quincke com as drogas bupivacaína hiperbárica a 0,5% na dose de 20 mg, mais clonidina 150 µg/mL dose 50 µg, mais fentanil dose 25 µg. A administração dessas drogas foi realizada pelos anestesistas responsáveis pela operação, em prévio acordo com os responsáveis pelo estudo.

Todas as pacientes submetidas a este estudo receberam dipirona 500 mg/mL na dose de 1 g de seis em seis horas diluído em 8 mL de água destilada por via intravenosa associada a tenoxicam 20 mg na dose de um frasco-ampola mais água destilada, por via intravenosa, de 12 em 12 horas. Em caso de pacientes com dor refratária a este protocolo, foi administrado tramadol 50 mg/mL na dose de 100 mg diluídos em 100 mL de soro fisiológico por via intravenosa.

A avaliação da dor seguiu a escala analógica numérica e escala de expressão facial, que foram aplicadas na primeira, sexta e 24ª hora após o término da cirurgia, demarcado pelo fechamento total da incisão. As pacientes não tiveram ciência do grupo no qual foram alocadas, constituindo um estudo simples cego.

A escala numérica visual ou analógica numérica utiliza os números como categoria em que cada qual representa uma parte da dor. A mesma é formada por linha ou quadros, com 10 cm de comprimento, cujas extremidades contam com palavras-chave como "ausência de dor" e "dor insuportável" (Figura 1). Na aplicação desta ferramenta, orienta-se o paciente para que indique o número que melhor representa a intensidade da dor sentida.

 

 

A escala de expressão facial utiliza como padrao desenhos de faces com diferentes expressões de dor. O próprio paciente, de maneira direta, indica a face que melhor exterioriza ou se parece com a intensidade da dor que ele vivencia naquele momento.

 

 

A solicitação de medicação analgésica de resgate, bem como a ocorrência de efeitos adversos, tais como náusea, vômitos e prurido, foi feita na 24ª hora, a partir da revisão do prontuário médico e entrevista direta com o paciente. Após a devida coleta, as variáveis foram catalogadas em instrumento padrao de coleta de dados.

A análise estatística foi realizada pela leitura de medidas de posição (média) e de variedade de desvio-padrao para as variáveis numéricas presentes nas escalas de dor. Para a descrição das variáveis categóricas - solicitação de medicação analgésica e presença de efeitos adversos -, usou-se a leitura dos percentuais.

Teste T de Student para amostras independentes observou se houve diferença significativa entre as variáveis. Em ambos os testes, o nível de significância foi de 5%. O programa PASW Statistics 18 processou o teste estatístico.

 

RESULTADOS

Foram avaliadas 40 pacientes no período compreendido entre junho e setembro de 2013, sendo 50% das pacientes (n=20) alocadas no grupo 1 (bupivacaína 20 mg + morfina 100 µg + clonidina 50 µg) e os outros 50% de pacientes (n=20) postos no grupo 2 (bupivacaína 20 mg + fentanil 25 µg + clonidina 50 µg).

A aferição da dor, nos grupos 1 e 2, na primeira, sexta e 24ª hora de pós-operatório, com base nas escalas analógica numérica e de expressão facial, encontra-se na Tabela 1. Observou-se que na primeira hora de pós-operatório não houve diferença significativa entre os valores dos dois grupos em ambas as escalas (p=0,300 para escala analógica numérica e p=0,491 para escala de expressão facial). Na sexta hora de pós-operatório, houve diferença estatisticamente significativa, comparando-se as duas escalas, com melhor desempenho para o grupo 1 (p<0,001 para escala analógica numérica e p=0,001 para escala de avaliação facial). Na 24ª hora de pós-operatório, comparando pela escala analógica numérica, houve diferença estatisticamente significativa a favor do grupo 1 (p=0,002), não se configurando, entretanto, diferença estatisticamente significativa ao comparar pela escala de expressão facial (p=0,058).

 

 

No que diz respeito à variável solicitação de medicação analgésica, o resumo da análise encontra-se na Tabela 2. Houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, com maior solicitação pelo grupo 2 (p=0,022).

 

 

Ademais, a proporção das incidências dos efeitos adversos náusea, vômitos e prurido encontra-se sumarizado na Tabela 3. Houve diferença estatisticamente significativa em relação à ocorrência de náusea, sendo esta maior no grupo 2 (p=0,022). No tocante às variáveis vômitos e prurido, não houve diferença relevante entre os grupos.

 

 

DISCUSSÃO

Os dois esquemas utilizados neste trabalho consistem em associações de anestésico local, clonidina e opiáceo. Os anestésicos locais são as medicações mais classicamente utilizadas em raquianestesia, agindo através do bloqueio dos canais de sódio, que desempenham papel central na despolarização neuronal. A clonidina é um alfa-2 agonista que age em duas vias: realizando bloqueio pré-sináptico no neurônio aferente e hiperpolarizando o neurônio pós-sináptico, abrindo canais de potássio. Essa classe de medicamentos comprovadamente possui capacidade de incrementar a analgesia e diminuir a incidência de náusea no pós-operatório. O efeito dos opioides pré-sináptico resulta da inibição da substância P e na pós-sinapse ocorre inibição da adenilciclase e do AMP cíclico, levando também à hiperpolarização neuronal pelo efluxo de potássio.^10,11 É bem estabelecido que a infusão intratecal de anestésicos locais e clonidina produz analgesia a partir de ação direta na medula espinhal.^5,9,11

O possível mecanismo de ação dos opiáceos por via intratecal se dá a partir de ação medular direta e absorção sistêmica. Há ligação medular direta a receptores específicos presentes na substância cinzenta no corno posterior da medula e a receptores inespecíficos na substância branca. Além disso, parte da droga é absorvida e ganha a circulação sanguínea.⁵

A biodisponibilidade dos opioides no sítio medular de aplicação é inversamente proporcional à lipossolubilidade dessas medicações, sendo maior para os hidrofílicos, como a morfina, e menor para os lipofílicos, como o fentanil. Os lipofílicos rapidamente cruzam a barreira hematoencefálica, possuem melhor absorção vascular e se ligam à medula tanto na substância cinzenta como na branca. Clinicamente, isso resulta em menos latência, difusão rostral limitada com analgesia espinhal no nível da aplicação, menos tempo de duração e ainda elevado risco de apneia respiratória precoce. Em contraste, os hidrofílicos têm mais dificuldade para cruzar a barreira hematoencefálica e menos absorção vascular, porém se ligam especificamente à substância cinzenta. Isso resulta em um início de ação mais tardio, maior difusão cranial, maior área medular bloqueada, mais tempo de duração e mais riscos de depressão respiratória tardia.⁵

Não há na literatura trabalhos utilizando combinações de drogas e doses idênticas às do presente estudo após histerectomia abdominal sob raquianestesia. Portanto, a comparação com outros experimentos deve ser cuidadosamente avaliada e individualizada, uma vez que diversos fatores podem alterar a ação das drogas e a própria percepção da dor, como: enfermidade do paciente, procedimento realizado, técnica cirúrgica adotada, assistência ao paciente no pós-operatório e condição social, entre outras. É importante destacar, entretanto, que em uma visão global, a analgesia foi satisfatória, principalmente no grupo 1, e seguiu a mesma tendência de outros estudos disponíveis na literatura.^{7, 8}

Analisando a primeira hora do pós-operatório no grupo 1, a média de aferição da dor com a escala analógica numérica foi de 2,5, enquanto com a escala de expressão facial chegou-se à média de 3,55. Estudo abordando analgesia pós-operatória com o uso de morfina intratecal após histerectomia abdominal sob anestesia geral encontrou média três com escala analógica visual, o que mostra, portanto, que o achado do presente estudo está em conformidade com a literatura e representa satisfatório controle da dor na primeira hora.⁷ Em relação ao grupo 2, encontrou-se média de 1,45 para EAN e de 3,95 para a EEF. Não houve diferença estatisticamente significativa em relação à dor na primeira hora para os dois grupos estudados.

Na sexta hora, o grupo 1 alcançou média de 2,55 para EAN e 2,60 para EEF. Wein et al. encontraram média um, enquanto outro estudo utilizando morfina intratecal pós-cesariana também obteve, por meio da EAN, média inferior a 1.⁸ No grupo 2, as médias calculadas foram de 7,6 na EAF e 6,5 para EEF. Salmah et al., utilizando a mesma droga, galgou média de aproximadamente 3,5 na sexta hora. Houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, o que denota superioridade da morfina sob o fentanil para analgesia pós-operatória na sexta hora após o procedimento.

Por fim, na 24ª hora de pós-operatório, atingiu-se, no grupo 1, média 2,05 pela EAN e 4,20 pela EEF. Utilizando a EAN, Hein et al. salientaram média dois, enquanto Siti Salmah e Choy⁸ ressaltaram média um. Para o grupo 2, anotou-se o valor de 5,25 para EAN e de 4,2 para EEF, enquanto Siti Salmah e Choy⁸ adquiriram média aproximada de três. Comparando os dois grupos, houve significância estatística ao comparar-se pela EAN, o que não foi corroborado por análise semelhante com os números oriundos da EEF. Esta última escala, entretanto, sofre influência do estado emocional e bem-estar das pacientes, que em sua maioria se encontrava satisfatório, pois ainda que apresentassem dor estavam tratando as devidas doenças que motivaram a realização da cirurgia.

A solicitação de medicação analgésica nas primeiras 24 horas ocorreu em 20% dos pacientes no grupo 1 e, por sua vez, em 55% dos pacientes alocados no grupo 2. Tal diferença obteve significância estatística, identificando mais necessidade desses medicamentos para o grupo 2. Outros estudos demonstram que a morfina é capaz de reduzir a necessidade de analgésicos no pós-operatório.^4,7 Outro trabalho comparando a morfina e o fentanil corrobora este achado, pois mostrou menos necessidade cumulativa de analgésico no grupo morfina.⁸ Há também que se considerar que, em tabelas de referência da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o preço da ampola de morfina utilizada neste estudo é aproximadamente a metade do tramadol. Assim sendo, a solicitação de medicação analgésica pode apresentar elevação de custo hospitalar.

A incidência de náusea no presente estudo foi de 45% no grupo 1 e 80% no grupo 2. Em relação aos vômitos, a incidência foi de 30% para o grupo 1 e 40% para o grupo 2. A náusea com a utilização de morfina varia amplamente na literatura, com valores de 20% a 60%.^6,8 Em relação ao fentanil, Siti Salmah e Choy⁸ chegaram à incidência de 48%. Houve diferença significativamente estatística entre os grupos para a variável náusea, com a maior incidência no grupo 2. O mesmo não ocorreu em relação à variável vômito. Este achado está em desacordo com a literatura. Por ser um opioide lipofílico e com menos biodisponibilidade, esperava-se que o grupo 2 apresentasse incidência de náusea menor ou igual ao grupo 1. Entretanto, possivelmente essa discrepância ocorreu devido ao alto nível de dor que os pacientes do grupo 2 apresentaram, uma vez que já é estabelecida a relação causal entre dor e a ansiedade relacionada à náusea.¹²

Quanto ao prurido, chegou-se à frequência média de 50% para o grupo 1 e de 25% para o grupo 2. Embora a incidência de prurido seja outra variável com ampla variação na literatura, o número alcançado para o primeiro grupo encontra-se de acordo com a literatura.^6,8 Para o fentanil, Salmah et al.⁸ registraram incidência de 51,8%, entretanto, tal estudo aborda gestantes submetidas à cesariana, que apresentam mais sensibilidade à ação de opioides, por fisiologicamente apresentarem menor volume de líquido cerebroespinhal. A incidência média de prurido no grupo 2, embora tenha sido menor, não exibiu diferença estatisticamente significativa. A depressão respiratória, temido efeito adverso dos opioides, não foi testada, pois a amostra utilizada seria insuficiente para alcançar os parâmetros estatísticos aqui utilizados.

O melhor entendimento da fisiopatologia da dor permitiu um grande avanço em relação aos seus cuidados. Medicamentos e princípios relativamente recentes vêm alterando paradigmas relacionados às crises álgicas. A analgesia preemptiva, por exemplo, defende que estímulos nociceptivos são capazes de estimular os mecanismos centrais e periféricos da dor.^13,14 Com isso, o início precoce do cuidado pode evitar a sensibilização álgica, permitindo um pós-operatório menos doloroso. A sensação álgica do pós-operatório é considerada previsível, portanto, espera-se que seja autolimitada, devendo diminuir ou cessar em pouco tempo.¹ O presente estudo serve de subsídio para a corrente que defende a adoção da dor como quinto sinal vital, uma vez que a maior parte das pacientes não se apresentou livre desta nas primeiras 24 horas após o procedimento. Tendo-se que tal medida seja adotada, acredita-se que os cuidados ao paciente no tocante a experiências álgicas serao incrementados, possibilitando-lhe mais conforto nos pós-operatório.^1,15

 

CONCLUSÃO

O presente estudo permite concluir que a realização de histerectomia abdominal sob raquianestesia com a associação de 20 mg de bupivacaína, 100 µg de morfina e 50 µg de clonidina propicia melhor controle álgico nas primeiras 24 horas de pós-operatório em relação ao mesmo procedimento com 20 mg de bupivacaína, 25 µg de fentanil e 50 µg de clonidina, sem alterar significativamente a incidência dos efeitos adversos vômitos e prurido.

 

REFERENCIAS

1. Posso IP. Mensuração e avaliação da dor pós-operatória. São Paulo: Associação Médica Brasileira; 2011.

2. Morgan JR GEM, Murray MJ. Anestesiologia clínica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2010.

3. Nouralizadeh A, Ziaee SA, Hosseini Sharifi SH, Basiri A, Tabibi A, Sharifiaghdas F, et al. Comparison of percutaneous nephrolithotomy under spinal versus general anesthesia: a randomized clinical trial. J Endourol. 2013;27(8):974-8.

4. Wodlin NB, Nilsson L, Arestedt K, Kjolhede P, Group GS. Mode of anesthesia and postoperative symptoms following abdominal hysterectomy in a fast-track setting. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(4):369-79.

5. Bujedo BM. Spinal opioid bioavailability in postoperative pain. Pain Pract. 2014 Apr;14(4):350-64.

6. Chinachoti T, Nilrat P, Samarnpiboonphol P. Nausea, vomiting and pruritus induced by intrathecal morphine. J Med Assoc Thai. 2013 May;96(5):589-94.

7. Hein A, Rosblad P, Gillis-Haegerstrand C, Schedvins K, Jakobsson J, Dahlgren G. Low dose intrathecal morphine effects on post-hysterectomy pain: a randomized placebo-controlled study. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56(1):102-9.

8. Siti Salmah G, Choy YC. Comparison of morphine with fentanyl added to intrathecal 0.5% hyperbaric bupivacaine for analgesia after caesarean section. Med J Malaysia. 2009;64(1):71-4.

9. Staikou C, Paraskeva A. The effects of intrathecal and systemic adjuvants on subarachnoid block. Minerva Anestesiol. 2014;80(1):96-112.

10. Blaudszun G, Lysakowski C, Elia N, Tramer MR. Effect of perioperative systemic alpha2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology. 2012;116(6):1312-22.

11. Cohen SP, Dragovich A. Intrathecal analgesia. Anesthesiol Clin. 2007;25(4):863-82, viii.

12. Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment, and prevention. Anesthesiology. 1992;77(1):162-84.

13. McQuay HJ, Carroll D, Moore RA. Postoperative orthopaedic pain-the effect of opiate premedication and local anaesthetic blocks. Pain. 1988;33(3):291-5.

14. Smith CM, Guralnick MS, Gelfand MM, Jeans ME. The effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on post-cesarean pain. Pain. 1986;27(2):181-93.

15. Walid MS, Donahue SN, Darmohray DM, Hyer LA Jr, Robinson JS Jr. The fifth vital sign-what does it mean? Pain Pract. 2008;8(6):417-22.