RMMG - Revista Médica de Minas Gerais
ISSN (on-line): 2238-3182
ISSN (Impressa): 0103-880X
CAPES/Qualis: B2
Volume: 26. (Suppl.1) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20160010
Artigos de Revisão
Implicações anestésicas na miastenia gravis - revisão da literatura
Anesthetics implications in myasthenia gravis - review
Marcelo Fonseca Medeiros1; Marcelo Vaz Nunes2; Luis Gustavo Torres dos Santos3; Rafael Bahia Ravaiane3
1. Médico Anestesiologista. Título Superior em Anestesiologia - TSA pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA. Especialista em Clínica Médica. Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento - CET/SBA da Santa Casa de Belo Horizonte. Anestesiologista do Hospital Municipal Odilon Behrens. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico Anestesiologista. Especialista em Clínica Médica. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico especializando em Anestesiologia. CET/SBA da Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG - Brasil
Marcelo Fonseca Medeiros
E-mail: marcelofonsecamedeiros@gmail.com
Instituiçao: Centro de Ensino e Treinamento da Santa Casa de Belo Horizonte Belo Horizonte-MG, Brasil
Resumo
Miastenia gravis é uma rara doença autoimune que acomete a junção neuromuscular. A fraqueza e fadiga muscular são um desafio no manejo anestésico, principalmente pelo risco de complicações respiratórias. A escolha da técnica anestésica deve levar em consideração a fisiopatologia, o estágio clínico da doença, as drogas utilizadas no tratamento clínico e suas interações anestésicas. Se o bloqueador neuromuscular for utilizado, a monitorização do bloqueio neuromuscular é fundamental para uma anestesia segura.
Palavras-chave: Miastenia Gravis; Miastenia Gravis/cirurgia; Junção Neuromuscular; Bloqueadores Neuromusculares; Anestesia/métodos; Interações de Medicamentos; Anestésicos.
INTRODUÇÃO
A miastenia gravis (MG) é uma rara doença autoimune que acomete a junção neuromuscular.1,2 A doença apresenta distribuição bimodal, acometendo principalmente mulheres na terceira e quarta décadas de vida, na proporção de 3:23 e idosos entre 60 e 80 anos.4 A prevalência da MG aumentou nas últimas décadas, possivelmente pelo envelhecimento da população e maior número de diagnósticos, entretanto, sem aumento correspondente na mortalidade.3
Não existe etiologia definida, sendo relatadas como as possíveis: fatores ambientais, agentes infecciosos, principalmente virais5,6, e predisposição genética.7 Os fatores desencadeantes da doença também são desconhecidos, tendo possíveis associações com uso de antimicrobianos, infecções, estresse emocional, cirurgias, traumas e gestação.8
A doença é desencadeada por anticorpos contra a junção neuromuscular e esse caráter imunológico é demonstrado pela melhora clínica substancial com o uso de plasmaférese.9,10 Outro fator que demonstra um possível componente imunológico são as anormalidades do timo: 75% dos pacientes apresentam hiperplasia deste órgao e 10% evidenciam timoma. A timectomia, quando indicada, pode melhorar os sintomas, mas não necessariamente cura a doença.11
Cerca de 80 a 85% dos pacientes apresentam anticorpos contra receptores nicotínicos (rAch) da placa motora. Os demais 20% evidenciam sorologia negativa para os rAchs e positiva para anticorpos contra cinase específica do músculo.11
No paciente miastênico a menor eficiência da transmissão neuromuscular combinada à exaustao pré-sináptica normal resulta na ativação de um número cada vez menor de fibras musculares, pelos sucessivos impulsos nervosos que, por sua vez, levam à fraqueza e fadiga dos músculos esqueléticos. A diminuição da força muscular e fadiga pioram ao longo do dia com o uso repetitivo e apresentam melhora após o repouso.
Existem várias formas de acometimento: a fraqueza localizada da musculatura ocular (diplopia e ptose), o envolvimento bulbar (disartria e disfagia) e a fraqueza muscular generalizada com possível comprometimento respiratório.10,12-14 Pacientes com MG podem apresentar exacerbações agudas conhecidas como crises miastênicas, que se manifestam com piora da fraqueza muscular e piora do padrao respiratório.
A gravidade e caráter flutuante dos sintomas da MG, assim como a variabilidade de grupos musculares envolvidos, tornam extremamente difícil a classificação desses pacientes. Classicamente, a escala de Osserman tenta classificar os pacientes de acordo com o acometimento ocular ou sistêmico, assim como em relação à evolução da doença, conforme se segue:
Classificação de Osserman e Genkins - 1971:
Grau I - ocular pura.
Com o intuito de tentar uniformizar os grupos de pacientes de acordo com a gravidade dos sintomas e estabelecer linhas terapêuticas comparáveis, criou-se uma nova classificação clínica, a Classificação Clínica da Fundação Americana de Miastenia Gravis (CCFAM), como se segue:
Classificação Clínica da Fundação Americana de miastenia gravis:
O diagnóstico é baseado na detecção dos anticorpos antirreceptores colinérgicos nicotínicos ou anticorpos anticinase específica do músculo. A administração intravenosa de baixas doses de edrofônio (2-8 mg) com consequente melhora da força muscular pode auxiliar no diagnóstico. Em alguns casos faz-se necessária a eletroneuromiografia de fibra única, que evidencia fadiga após estímulos repetidos.11-13
O tratamento da MG é baseado em quatro medidas: tratamento sintomático, imunomodulação crônica, imunomodulação de inicio rápido e tratamento cirúrgico. O tratamento sintomático é realizado com anticolinesterásico, principalmente piridostigmina, com o objetivo de prolongar o efeito da acetilcolina, melhorando a força muscular. A imunomodulação crônica é feita com a administração de glicocorticoides, azatioprina, micofenolato e ciclosporina. Por sua vez, a imunomodulação de início rápido é realizada com a plasmaférese ou imunoglobulina, ficando reservado para pacientes de difícil controle ou que se apresentem com crise miastênica. A timectomia está indicada em pacientes com timoma e aqueles com doença generalizada e grave, visando reduzir o nível de anticorpos contra receptores de acetilcolina.11,12,16,17
MANEJO ANESTÉSICO NA MIASTENIA GRAVIS
A escolha da técnica anestésica nos pacientes com miastenia gravis é desafiadora. Deve-se ter em mente a fisiopatologia da doença e sua alteração no funcionamento da placa motora, bem como as possíveis interações dos vários agentes anestésicos na função muscular. Além disso, o próprio tratamento da MG com anticolinesterásicos pode influenciar o manejo anestésico.13,18
Avaliação pré-anestésica detalhada é de extrema importância nos casos de MG. Faz-se necessário determinar o grau de fraqueza muscular e os grupos musculares envolvidos. Quantificar a função pulmonar é importante em todos os estágios da doença.19 Testes de função respiratória podem ser úteis20, ajudando a determinar uma possível necessidade de ventilação prolongada no pós-operatório.13
Leventhal et al.21 elaboraram uma pontuação para predizer a necessidade de suporte ventilatório no pós-operatório em pacientes com MG submetidos à timectomia:
Caso o paciente tenha pontuação de seus fatores abaixo de 10, provavelmente poderá ser extubado e não necessitará de suporte ventilatório no pós-operatório. Quando a soma estiver entre 10 e 34 pontos, a probabilidade de suporte ventilatório após a cirurgia é alta.
Lu et al.22 avaliaram fatores de risco para possibilidade de falência respiratória na extubação e identificaram que níveis elevados na Classificação Clínica Americana de Miastenia Gravis é um fator de risco independente.
Outros critérios para extubação de pacientes com MG são propostos. A extubação deve prosseguir após serem alcançados nível normal de consciência, volume corrente de, no mínimo, 5 mL.kg, ventilação espontânea com PaCO2 < 50 mmHg, PO2 > 90 mmHg e frequência respiratória < 30 incursões.min-1. É crucial que se faça monitorização da função neuromuscular para garantir que não haja bloqueio residual antes de promover a extubação.10,23 Uma medida de sequência de quatro estímulos SQE > 0,9 seria segura para tal fim.
O tipo de tratamento realizado também deve ser discriminado. A maioria dos pacientes estará usando inibidores da acetilcolinesterase, como a piridostigmina, e menos comumente a neostigmina. A piridostigmina atua inibindo tanto a acetilcolinesterase como a pseudocolinesterase. Como consequência há alteração na hidrólise da succinilcolina e do BNM adespolarizante mivacúrio10, potencializando sua ação.24 A manutenção da piridostigmina até o dia do procedimento não é consenso entre os autores10; os pacientes em uso desses inibidores podem ter diminuição da resposta à neostigmina no perioperatório, dificultando ainda mais a reversão do bloqueio neuromuscular13 e com risco de desencadear crise colinérgica.
A crise colinérgica ocorre quando há superdosagem de anticolinesterásico, manifestando-se com sialorreia, sudorese excessiva, cólicas abdominais, urgência urinária, bradicardia, fasciculações e fraqueza muscular. O tratamento é de suporte, incluindo intubação traqueal e atropina10,13 até a interrupção dos sintomas colinérgicos. A diferenciação entre as crises miastênica e colinérgica pode ser realizada com a administração de dose única de edrofônio. Com isso haveria melhora dos sintomas da miastenia e agravamento dos sintomas colinérgicos.
A monitorização perioperatória deve contemplar a mínima necessária exigida pela Resolução do CFM n° 1802/06.25 Atenção especial deve ser prestada ao grau de bloqueio neuromuscular. Parâmetros clínicos têm se mostrado insuficientes em predizer a resposta individual aos bloqueadores neuromusculares. Agentes anestésicos podem alterar a atividade da placa motora e alguns autores, como Mann et al. 26, sugerem que a monitorização neuromuscular com a sequência de quatro estímulos (SQE, TOF) seja rotina nos pacientes com MG, devendo ser instituída logo na indução anestésica.
O uso de halogenados na MG tais como sevoflurano, isoflurano, desflurano, enflurano ou halotano interferiu na transmissão neuromuscular, tanto in vitro, quanto in vivo. Na prática, isso pode ser percebido com a redução dose-dependente na relação T4/T1 durante anestesia com esses agentes. Importante lembrar que esses inalatórios podem aumentar os efeitos dos BNMs adespolarizantes.27 Entretanto, não há evidências clínicas significativas de bloqueio neuromuscular residual pós-operatório ocasionado exclusivamente por isoflurano, sevoflurano ou desflurano.13
Entre os fármacos venosos para indução e manutenção, o propofol parece ser a melhor opção. Ele não demonstra alterar a função neuromuscular13 e tem a capacidade de diminuir os reflexos das vias aéreas, permitindo boas condições de intubação na maioria dos pacientes. Seus perfis farmacodinâmico e farmacocinético permitem rápida recuperação da consciência, dos reflexos de via aérea e retorno à ventilação espontânea.18
Com a preocupação de se evitar depressão respiratória pós-operatória, o uso de opioides com potencial de acúmulo deve ser evitado. O remifentanil apresenta perfil farmacológico adequado para analgesia no perioperatório.28
Analgesia peridural mostra benefícios nos pacientes com MG tanto durante a cirurgia como no pós-operatório, para o melhor controle da dor e melhora da função ventilatória. Os anestésicos locais (AL) do tipo éster são metabolizados por pseudocolinesterases, devendo ser evitados em pacientes em tratamento com anticolinesterásicos. Os ALs do tipo aminoamida, como a ropivacaína e bupivacaína, são seguros para o uso em MG.10
O equilíbrio entre a perda de receptores de acetilcolina e a atividade dos receptores remanescentes determina os sintomas clínicos e a sensibilidade aos bloqueadores neuromusculares.26 A diminuição do número e função desses receptores na placa motora interfere na resposta à acetilcolina, aumenta a resistência aos BNMs despolarizantes, como a succinilcolina, e aumenta a sensibilidade aos BNMs adespolarizantes.24 Há uma heterogeneidade de apresentações no grau de resposta aos bloqueadores neuromusculares nos pacientes com miastenia gravis.
O uso de bloqueadores neuromusculares em pacientes com MG tem sido associado a elevada taxa de extubação malsucedida e maiores tempos de ventilação mecânica pós-operatória e de internação.18 Quando for necessário utilizar esses agentes, recomenda-se que sejam administrados aqueles de curta/intermediária duração, tais como mivacúrio, atracúrio, cisatracúrio, rocurônio e vecurônio e, em menores doses, aliado à monitoriação neuromuscular.10
A reversão do BNM com o uso de anticolinesterásicos é controversa12, pelo risco de desencadeamento de crise colinérgica. Recentemente foi introduzido no mercado o sugammadex, uma gamaciclodextrina quimicamente modificada capaz de encapsular agentes adespolarizantes esteroidais, como o rocurônio e vecurônio. Foram demonstradas por vários autores a segurança e efetividade de seu uso nos pacientes com MG.29
Vymazal et al.30 anestesiaram 117 pacientes com MG usando rocurônio 0,6 mg.kg-1 e sugammadex 2 mg.kg-1 ou 4 mg.kg-1, dependendo do grau de bloqueio medido pela SQE. Não foi observado qualquer sinal de curarização residual ou depressão respiratória no pós-operatório. O estudo também não registrou caso de reintubação nas primeiras 48 horas ou casos de pneumonia nas primeiras 120 horas. A reversão do bloqueio neuromuscular com o sugammadex foi confiável, previsível e rápida, sem a necessidade de haver redução na dose de indução do rocurônio.
CONCLUSÃO
O manejo de um paciente portador de MG requer a compreensão da fisiopatologia da doença e o conhecimento da interação entre os agentes anestésicos mais comumente usados e o tratamento da MG. As alterações musculares devem ser levadas em consideração para a escolha da técnica anestésica, priorizando o uso de fármacos sem grande potencial de acúmulo e de rápida eliminação. Caso seja necessário o uso de BNM, é prudente monitorizar o grau de bloqueio neuromuscular e certificar-se de que não haja bloqueio residual no momento da extubação.
O sugammadex é uma escolha segura e confiável na eventualidade da necessidade de reversão de bloqueio neuromuscular pelo rocurônio ou vecurônio em pacientes portadores de MG.
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