RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

Riscos do subdiagnóstico da demência em condutores de veículos

Risk of dementia misdiagnosis among car drivers

Ulisses Gabriel de Vasconcelos Cunha¹; Débora Pereira Thomaz²

1. Coordenador da Residência Médica em Geriatria do Hospital dos Servidores do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Geriatra. Hospital dos Servidores do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Ulisses Gabriel de Vasconcelos Cunha
Belo Horizonte, MG - Brasil, CEP: 30130-008
Email: ugvc@terra.com.br

Recebido em: 09/06/2010
Aprovado em: 16/03/2011

Recebido em: 09/06/2010
Aprovado em: 16/03/2011

Instituição: Hospital dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A demência e outros distúrbios cognitivos aumentam o risco de acidente automobilístico duas a seis vezes. A identificação de idosos portadores de demência que não mais mantêm a capacidade de direção veicular segura constitui crescente preocupação em saúde pública. Os condutores com déficit cognitivo devem ser identificados precocemente, antes que se envolvam em acidentes. Determinar a habilidade do indivíduo para a direção veicular segura constitui um desafio. No nosso meio não foi possível acessar informações acerca do número de indivíduos com 60 ou mais anos que se habilitam pela primeira vez e/ou que renovam a sua carteira de habilitação. Assim, é desconhecido o número de indivíduos com 60 anos ou mais que mantêm a direção veicular. Não há, também, até o momento, avaliação padronizada básica de função cognitiva realizada por psicólogos e/ou médicos nas diversas clínicas de exame de aptidão física e mental para condutores e candidatos a condutores de veículos automotores. De modo que, possivelmente, muitos portadores de demência não são identificados. Esta revisão objetiva alertar para a importância do diagnóstico precoce das demências a partir de testes básicos de avaliação cognitiva a todos os candidatos e/ou condutores de veículos com 60 anos ou mais.

Palavras-chave: Demência; Idoso; Veículos Automotores; Condução de Veículo; Acidentes de Trânsito; Exame para Habilitação de Motoristas.

 

INTRODUÇÃO

A direção veicular é função complexa que requer a integração dos órgãos sensoriais, da função cognitiva e da atividade psicomotora. Os condutores devem, de forma contínua, perceber as mudanças no seu meio, tomar as decisões baseadas nessas percepções e executar as respostas apropriadas. Essas funções podem estar precocemente afetadas nas demências.

A demência e outros distúrbios cognitivos aumentam o risco de acidente automobilístico duas a seis vezes.¹

A identificação dos idosos portadores de demência, que não mais mantêm a capacidade de direção veicular segura, constitui crescente preocupação em saúde pública.²

Os condutores com deficiência cognitiva devem ser identificados precocemente, antes que se envolvam em acidentes. Constitui desafio constante a determinação da habilidade do indivíduo para a direção veicular segura.

Vários consensos internacionais^3-6 sugerem que a direção veicular se torna impeditiva diante de demência moderada a grave.

Trobe et al.⁷ mostram que pessoas com demência leve não exibem taxas de acidentes automobilísticos mais altas que os condutores sem deficiência cognitiva, o que não justificaria, a princípio, a interrupção da direção veicular.

No nosso meio não foi possível acessar informações acerca do número de indivíduos com 60 anos ou mais que se habilitam pela primeira vez e/ou que renovam a sua carteira de habilitação. Assim, é desconhecido o número de indivíduos com 60 anos ou mais que mantêm a direção veicular.

Não há, também, até o momento, avaliação padronizada básica de função cognitiva realizada por psicólogos e/ou médicos nas diversas clínicas de exame de aptidão física e mental para condutores e candidatos a condutores de veículos automotores. De modo que, possivelmente, muitos condutores portadores de demência não são identificados.

 

METODOLOGIA

A pesquisa bibliográfica foi realizada na base de dados Medline por meio do Pubmed. O período de pesquisa restringiu-se aos trabalhos publicados a partir de 1988. Foram usadas na introdução do assunto publicações mais antigas para a abordagem, principalmente de sinais e sintomas, diagnóstico e epidemiologia das demências. Foram selecionados 25 artigos. As palavras-chave que nortearam a busca foram: driving, dementia, elderly, crashes. O idioma inglês compôs a base de referência.

 

DISCUSSÃO

A demência constitui-se em síndrome caracterizada pela deterioração das funções mentais no paciente que mantenha a consciência. É processo progressivo e, ocasionalmente, reversível⁸, interferindo no desempenho das atividades da vida diária, laborais e sociais.

A demência de Alzheimer (DA) é, usualmente, a forma mais frequente, seguida pelas demências vascular (DV) e mista (combinação da DA e da DV). Outras demências irreversíveis menos prevalentes incluem a demência frontotemporal e a demência por corpos de Lewy.

As taxas estimadas de incidência e de prevalência para a DA, segundo o Estudo Longitudinal de Baltimore (1958-1978), demonstram que a sua incidência aos 60 anos é de 10% e dobra a cada cinco anos, com prevalência aumentando geometricamente a partir dos 60 anos e ultrapassando os 50% aos 95 anos de idade.⁹ No Brasil, estudo realizado em Catanduva¹⁰, São Paulo, informou prevalência de demência de 7,1%. A DA, a DV e a DA associadas à DV foram responsáveis por 54,1, 9,3 e 14,4%, respectivamente.

Existem três tipos básicos de manifestações da demência que podem variar de um indivíduo para outro:

Alterações cognitivas;

manifestações neuropsiquiátricas;

perda da capacidade de realizar as atividades de vida diária.

As manifestações cognitivas mais comuns são caracterizadas pelas alterações na memória, linguagem, funções executivas e capacidade de integração visõespacial. A direção veicular sem a competência visõespacial, por exemplo, torna-se difícil ou impossível.¹¹

A deficiência visuoespacial é frequentemente detectada nos estágios iniciais e intermediários da DA. Os pacientes podem se perder em locais familiares, pode ocorrer desorientação espacial e incapacidade para operar máquinas complexas como veículos automotores.

É crescente a preocupação em saúde pública de identificar idosos com demência incapazes de manter a direção veicular de maneira segura.¹²

Os condutores com deficiência cognitiva devem ser identificados antes que se envolvam em acidentes. No entanto, existem dificuldades, já que as doenças demenciais, especialmente a DA, surgem de forma insidiosa. Além disso, as pessoas afetadas usualmente não se reportam ao médico em estágios iniciais e, se o fazem, nem sempre é identificada a deficiência cognitiva inicial.

A determinação da habilidade do indivíduo para a direção veicular constitui cada vez mais um desafio para os que lidam com pacientes com demência.

A perda da carteira de habilitação pode implicar consequências importantes. Manter a direção veicular equivale a ter independência e liberdade bem como manter acesso social e em atividades de lazer que constituem importantes fatores que previnem o isolamento de idosos. Constitui, ainda, fator de risco independente, diminuindo a chance de institucionalização¹³ e de depressão.^14,15

Existem evidências de que os condutores idosos se envolvem em acidentes fatais de forma desproporcional comparado a condutores adultos; e isto se deve basicamente a dois fatores:

Aumento da taxa de acidentes por quilômetro dirigido;

aumento na taxa de fatalidade desses acidentes.¹⁶

Outra hipótese provável, no entanto, seria a deficiência cognitiva não detectada.

Os resultados de exames neuropatológicos de 98 condutores com 65 anos ou mais, mortos em acidentes de trânsito na Suécia e na Finlândia, enfatizaram que 33% deles preenchiam critérios diagnósticos definitivos para DA à autópsia e que outros 20% tinham achados sugestivos de DA. É possível que 47 a 53% dos condutores mortos apresentassem DA inicial.² A prescrição comum de drogas psicotrópicas (antidepressivos, antipsicóticos, benzodiazepínicos) a pacientes com demência constitui, ainda, fator adicional agravante em aumentar o risco de acidentes automobilísticos até aproximadamente 50%.^17-19

Existem fortes evidências de que a DA se associa à incapacidade progressiva na capacidade de direção veicular.²⁰

Esses pacientes manifestam alguns comportamentos que os colocam em risco aumentado:

Dirigir em baixa velocidade inapropriada;

erros mais frequentes em cruzamentos;

reduzida atenção a outros condutores;

mais dificuldade no controle da pista;

freadas mais frequentes e sem explicação.

O estudo longitudinal de Duchek et al.²¹ forneceu evidências acerca do declínio na performance na direção veicular, que ocorre ao longo do tempo em pacientes com DA inicial.

A maioria dos condutores portadores de DA foi julgada impedida para a direção veicular em primeira avaliação ou em seguimento após dois anos. Isto é consistente com estudos observacionais²² que demonstraram que condutores com DA interrompem a direção veicular dentro dos primeiros três anos do diagnóstico, presumivelmente pela inabilidade de fazê-la com segurança. Esse estudo demonstrou que pacientes com demência em estágios iniciais requerem avaliação da sua capacidade para a direção veicular assim como reavaliações mais frequentes.

Comparado a condutores de meia-idade, os condutores idosos são três vezes mais propensos a se envolverem em acidentes por quilômetro dirigido com risco de morte três vezes mais alto, como consequência direta desses acidentes.^23,24 Contudo, existe tendência a que os condutores idosos utilizem menos o veículo, dirijam em velocidades menores, evitem as viagens noturnas e restrinjam a direção veicular quando se sintam inseguros, o que resulta em risco similar de envolvimento em acidentes comparado a condutores de meia-idade.

No entanto, esse comportamento protetor pode não ser observado nos portadores de deficiência cognitiva que podem persistir na direção veicular mesmo que de forma insegura.²⁵ Considerando que a DA afeta a autocrítica, as pessoas com demência não reconhecem as próprias limitações e existem evidências de que aquelas com perda funcional e/ou de suas habilidades físicas não restrinjam a direção veicular.

Vários grupos de consenso internacionais^3-6 sugerem que na demência moderada a grave a direção veicular se torna impeditiva. Os pacientes com alterações na memória a curto prazo, desorientação têmporo-espacial e perda do julgamento certamente não estão mais aptos para a direção veicular.

Alguns estudos referem que pessoas com demência leve não apresentam taxas de acidentes automobilísticos mais altas que condutores sem deficiência cognitiva, o que não justifica a interrupção da direção veicular. Para esses condutores, esses autores sugerem que reavaliações mais frequentes com pro-vas práticas realizadas por profissional de saúde são a maneira mais apropriada para se avaliar a aptidão para se manter a direção veicular.^7,26

Vale ressaltar, no entanto, que embora muitos condutores portadores de demência inicial possam manifestar desempenho adequado em situações rotineiras, o mesmo já não acontece em situações que são menos previsíveis, precisamente aquelas em que ocorrem os acidentes.

Essas evidências indicam que, em nosso meio, em especial pelas dificuldades de vigilância a esse grupo de pacientes, a direção veicular deve ser impedida a partir do momento em que se faça o diagnóstico de demência, independentemente da etiologia, mesmo que em fase inicial.

As sugestões propostas por Trobe et al.⁷ e Rebok et al.²⁶ de se manter a direção veicular para pacientes com demência inicial desde que sejam monitorados com reavaliações frequentes não se aplicam à nossa realidade.

 

CONCLUSÃO

O envelhecimento populacional, apesar de ser conquista da sociedade, gera várias preocupações, uma delas sobre a condução de veículos automotores por idosos.

A demência constitui doença tipicamente da idade avançada, que prejudica sobremaneira a capacidade de direção veicular segura, aumentando o risco de acidente automobilístico. À medida que a população envelhece, espera-se que o número de condutores de veículos automotores com demência aumente progressivamente.

Esta revisão objetiva chamar a atenção para a necessidade da detecção precoce de condutores de veículos portadores de deficiência cognitiva, evitando-se alto risco de acidentes automobilísticos.

 

REFERÊNCIAS

1. Drachman DA, Swearer JM. Driving and Alzheimer's disease: The risk of crashes. Neurology. 1993;43:2448-56.

2. Johansson K, Bogdanovic N, Kalimo H, Winblad B, Viitanen M. Alzheimer's disease and apolipoprotein E4 allele in older drivers who died in automobile accidents. Lancet. 1997;349:1143-4.

3. Dubinsky RM, Stein AC, Lyons K. Practice parameter: Risk of driving and Alzheimer's disease (an evidence-based review). Neurology. 2000;54:2205-11.

4. Lundberg C, Johansson K, Ball k, et al. Dementia and driving: An attempt at consensus. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1997;11:28-37.

5. Korner-Bitensky N, Bitensky J, Sofer S, et al. Driving evaluation practices of clinicians working in the United States and Canada. Am J Occup Ther. 2006;60:428-34.

6. Australian Society for Geriatric Medicine. Position Statement No.11: Driving and Dementia. [Cited 2006 July 25]. Available from: http://www.asgm.org.au/pdfdocs/position_statements/Position_StatementNo11.

7. Trobe JD, Waller PF, Cook-Flannagan CA, et al. Crashes and violations among drivers with Alzheimer disease. Arch Neurol. 1996;53:411-6.

8. Cunha UGV. An investigation of dementia among elderly outpatients. Acta Psychiatr Scand. 1990;82:261-3.

9. Sayetta RB. Rates of senile dementia, Alzheimer's type, in the Baltimore Longitudinal Study. J Chronic Dis. 1986;39:271-86.

10. Herrera EJ, Caramelli P, Nitrini R. Estudo epidemiológico populacional de demência na cidade de Catanduva - Estado de São Paulo. Brasil. Rev Psiquiatr Clin. 1998;25:70-3.

11. Keyl PM, Rebok GW, Gallo JJ. Screening older drivers in general medical settings: toward the development of valid and feasible assessment procedure. Final Report prepared for the American Association of Retired Persons Andrus Foundation. Washington: AARP Foundation; Dec. 1997.

12. Johansson K, Lundberg K. The 1994 International Consensus Conference on Dementia and Driving. A brief report. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1997;11( Suppl.1):62-9.

13. Marottoli RA, Glass TA, Williams CS, et al. Consequences of driving cessation: Decreased out - of - home activity levels. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2000;55B:S334-40.

14. Ragland DR, Satariano WA, MacLeodl KE. Driving cessation and increased depressed symptoms. J Gerontol. Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2005;60:399-403.

15. Marottoli RA, Mendes de Leon CF, Glass TA, et al. Driving cessation and increased depressed symptoms. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2005;3A:M399-M403.

16. Li G, Braver ER, Chen LH. Fragility versus excessive crash involvement as determinants of high death rates per vehicle - mile of travel among older drivers. Accid Anal Prev. 2003;35:227-35.

17. Ray W, Foght R, Decker M. Psychoactive drugs and the risk of injurious motor vehicle crashes in elderly drivers. Am J Epidemiol 1992;136:873-883.

18. Hemmelgarn B, Suissa S, Huang A, et al. Benzodiazepine use and the risk of motor vehicle crash in the elderly. JAMA. 1997;278:27-31.

19. Rapoport MJ, Hermann N, Molnar F, et al. Psychotropic medications and motor vehicle collisions in patients with dementia. J Am Geriatr Soc. 2008;56:1968-9.

20. Lucas-Blaustein MJ, Filipp CL, Dungan C, et al. Driving in patients with dementia. J Am Geriatr Soc. 1988;36:1087-91.

21. Duchek JM, Carr DB, Hunt L, Roe CM, Xiong C, Shah K, Morris JC. Longitudinal Driving Performance in Early - Stage Dementia of the Alzheimer Type. J Am Geriatr Soc. 2003;51:1342-7.

22. Friedland RP, Koss E, Kumar A. Motor vehicle crashes in dementia of Alzheimer type. Ann Neurol. 1988;24:782-6.

23. Williams AF, Carsten O. Driver age and crash involvement. Am J Public Health. 1989;79:326-7

24. Evans L. Risk of fatality from physical trauma versus sex and age. J Trauma. 1988;28:368-78.

25. Kantor B, Mauger L, Richardson VE, Unroe KT. An analysis of an Older Driver Evaluation Program. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1326-30.

26. Rebok GW, Keyl PM, Blaustein MJ, et al. The effects of Alzheimer disease on driving - related abilities. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1994;8:228-40.