ISSN (on-line): 2238-3182
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CAPES/Qualis: B2
A importância do pediatra na identificação de aspectos orofaciais sugestivos de maus-tratos infantis
The importance of the pediatrician in the identification of orofacial aspects suggestive of child abuse
Gabriela Pedrosa Salgado1; Gabriela Araújo Costa2; Christiane Marize Rocha3; Wellington Márcio dos Santos Rocha4; Angela Schembri Cançado Carvalho5; Isabella Calazans Pinheiro5
1. Médica Pediatra e Pneumologista. Hospital Infantil Joao Paulo II-HJPII. Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais-FHEMIG. Preceptora do Internato de Pediatria do Centro Universitário de Belo Horizonte-UNIBH. Pesquisadora da rede FHEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica Pediatra. Mestre em Clínica Médica e Biomedicina. Professora e Coordenadora do Núcleo de Pediatria da Faculdade de Medicina do Centro Universitário de Belo Horizonte - UNIBH. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médica Pediatra. Doutoranda em Programa de Saúde da Mulher/Perinatologia. Professora. Faculdade de Medicina do UNIBH. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Odontologista. Doutor em Implantodontia. Professor adjunto do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal e Minas Gerais-UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina do UNIBH. Belo Horizonte, MG - Brasil
Gabriela Pedrosa Salgado
E-mail: gabrielapedrosa@hotmail.com
Instituiçao: Hospital Infantil Joao Paulo II (HJPII) Belo Horizonte, MG - Brasil
Resumo
INTRODUÇÃO: A violência infantil é um problema relevante da saúde pública brasileira, tornando obrigatório o olhar atento dos profissionais da saúde na detecção de maus tratos nessa faixa etária. O objetivo deste trabalho é conscientizar os pediatras a observarem com atenção a regiao orofacial durante o atendimento, dando importância a sinais que possam sugerir violência, além de encorajá-los a notificá-la aos órgaos competentes.
METODOLOGIA: Revisão crítica e integrativa na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), identificando-se artigos nas bases de dados (PubMed, Science Direct, MedLine, Scielo e LILACS). Os descritores foram: maus-tratos infantis, pediatria, criança, abuso sexual, aspectos orofaciais e infância. Não houve restrição de data de publicação ou idioma.
DISCUSSÃO: Os maus tratos infantis são classificados por negligência, abuso físico, emocional e sexual, culminando em ferimento ou dano emocional significativo. Em metade dos casos podem ser detectadas lesões orofaciais sugestivas de violência. Os ferimentos mais frequentemente observados na regiao orofacial são os traumas, queimaduras, lacerações, marcas de mordidas e hematomas. Usualmente as vítimas são levadas a procurar pediatras e/ou odontologistas, o que coloca esses profissionais na linha de frente de detecção deste agravo. A subnotificação dos casos de violência contra a criança e o adolescente deve-se, na maioria das vezes, à insegurança e desconhecimento dos profissionais em relação diagnóstico e às leis que permeiam esse assunto.
CONCLUSÃO: Pediatras devem estar preparados para identificar os principais sinais orofaciais de maus tratos na criança, a fim de que o diagnóstico precoce possibilite a intervenção eficaz e segura.
Palavras-chave: Maus-Tratos Infantis; Notificação de Abuso; Pediatria; Traumatismos Faciais.
INTRODUÇÃO
Maus tratos é um termo diagnóstico que descreve uma variedade de comportamentos, que se estendem desde uma disciplina severa até a tortura repetitiva e intencional. Trata-se de um fenômeno complexo resultante de uma combinação de fatores individuais, familiares, socioeconômicos e socioeducativos.1 Quatro tipos de maus-tratos são comumente reconhecidos: abuso físico, abuso sexual, abuso psicológico e negligência.1,2
Crianças e adolescentes estao mais vulneráveis a esse tipo de violência, pois ainda estao em processo de construção de sua autonomia. Os maus-tratos infantis vao desde a exposição de perigo à vida ou à saúde até a privação de alimentação ou de cuidados indispensáveis por parte de seus responsáveis, podendo ser enquadrados ainda no trabalho excessivo ou inadequado e sofrimento por meios disciplinares abusivos.2
A violência doméstica constitui o tipo mais frequente de maus-tratos, geralmente de longa duração, visto que a família é considerada agente protetor dessas crianças ou adolescentes, podendo inibir ou silenciar os atos de violência por cumplicidade ou medo da vítima em denunciar o abusador. Independente do tipo ou forma de agressão infantil, sabe-se que todas causarao distúrbios no desenvolvimento da criança e consequências que podem transcender essa etapa do desenvolvimento e perpetuar-se ao longo de toda sua vida.3,4
Os pediatras possuem destaque na prevenção, detecção e atendimento dos casos de maus-tratos por terem participação ativa no acompanhamento de vida de seus pacientes, sendo muitas vezes referência de apoio e confiança para a família. Entretanto, estudos mostram que há uma propensão deste profissional a subavaliar a gravidade dos maus-tratos, notificando-os com menor frequência.3,5 Esta subnotificação está relacionada a fatores como desconhecimento da melhor abordagem e receio das consequências legais após a notificação. No Brasil, não há estudos quantitativos sobre fatores relacionados à identificação e notificação de maus-tratos infantis pelos pediatras. Em um estudo qualitativo, o despreparo técnico e a desconfiança nos órgaos de proteção foram apontados como as maiores dificuldades para a notificação.4
Alguns trabalhos demonstram que a maioria dos ferimentos decorrentes dos maus-tratos infantis envolve a regiao orofacial.6-8 Orofaringe, dentes, partes moles da regiao bucal e couro cabeludo são pouco exploradas pelos pediatras quando se trata de violência. A boca, tradicionalmente um local de observação ativa pela odontologia, ainda é superficialmente avaliada pelo pediatra, especialmente porque a abordagem específica da saúde bucal não faz parte da formação acadêmica deste profissional. Deve haver maior integração entre ambas as especialidades para que os profissionais que lidam com crianças estejam aptos a avaliar minuciosamente essa regiao e identificar aspectos sugestivos de violência.9-12
Este trabalho tem por objetivo conscientizar os pediatras, profissionais ligados à assistência direta às crianças, a aterem-se a regiao orofacial durante o atendimento, dando maior importância a sinais que possam sugerir maus-tratos, além de encorajá-los a notificar aos órgaos competentes.
METODOLOGIA
Revisão crítica e integrativa na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), identificando-se artigos publicados nas revistas indexadas nas bases de dados (PubMed, Science Direct, MedLine, Scielo e LILACS). Os descritores utilizados foram: maus-tratos infantis, pediatria, criança, abuso sexual, aspectos orofaciais e infância com o objetivo de identificar aspectos orofaciais indicadores de maus-tratos infantis. Não houve restrição de data de publicação ou idioma. Foram utilizados como critérios de exclusão: estudos que incluíssem sujeitos com idade superior a 18 anos ou crianças e adolescentes com deficiência física ou mental, por não serem o foco do nosso estudo.
Das 267 referências inicialmente encontradas, foram selecionados pelos autores 53 artigos que abordavam diretamente os maus tratos na infância e os aspectos orofaciais ligados aos maus tratos no título ou resumo. Após, foram excluídos 34 artigos, conforme critérios descritos acima. Restaram 19 artigos que foram lidos na íntegra pelos autores. Foram utilizados também o Estatuto da Criança e do Adolescente, publicado pelo Ministério da Saúde em 1991 e o "Child Abuse and Neglect", divulgado pela Organização Mundial de saúde em 1997.
DISCUSSÃO
A violência infantil é um grave problema de saúde pública no Brasil, sendo atualmente a principal causa de morte de crianças e adolescentes a partir dos cinco anos de idade. Anualmente, 12% das crianças menores de 14 anos, em sua maioria, meninas, são vítimas de alguma forma de violência doméstica.3,13,14
Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), de 2008, mostram que na faixa etária entre 0 a 4 anos de idade, 77,9% das crianças nunca consultaram um dentista.14,15 Além disso, apenas 5% da população tem acesso a serviço odontológico privado, o que reforça o conceito de que a busca por este tipo de atendimento acontece em menor frequência do que as consultas médicas durante a infância, tendo o pediatra entao, a função e a oportunidade de fazer o primodiagnóstico de lesões que sugiram violência infantil, dentre elas as lesões orofaciais.13,16
Várias instâncias preocupadas com o bem-estar da criança estao envolvidas na discussão deste problema, paulatinamente incorporado à agenda governamental, resultando em ações e políticas que objetivam a prevenção da violência ou minimização de seus efeitos deletérios na saúde infantil.4,6 No Brasil, a Constituição da República determina ser dever não somente da família, mas do Estado e da sociedade como um todo assegurar à criança e ao adolescente o direito à vida, à saúde, à dignidade e ao respeito. Em 1990, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) determinou que a garantia de tais direitos era dever não somente da família e do poder público, mas também da comunidade e da sociedade em geral. Avança no repúdio a negligência, violência, crueldade e opressão, seja por ação ou omissão contra crianças e torna obrigatória a informação ao Conselho Tutelar local de qualquer suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente.17 A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), como contribuição a qualificação dos atendimentos relacionados aos maus tratos, instituiu em outubro de 1998 a Campanha de Prevenção de Acidentes e Violência na Infância e Adolescência, tendo como eixo fundamental a observância dos preceitos legais contidos no ECA.5 A partir de 2001, os casos de maus-tratos contra a criança passaram a ser considerados como um agravo de notificação compulsória em todo o território nacional. 4,5
A Organização Mundial da Saúde considera o abuso na infância e adolescência uma situação na qual se identifica a existência de um sujeito em condições de superioridade, independente de sua natureza (hierárquica, força física, idade, inteligência, posição social ou econômica), que cometa dano corporal, psicológico ou sexual, contrariamente à vontade da vítima ou mesmo após o consentimento desta, quando tal experiência for obtida por indução ou sedução enganosa.18 A negligência, de difícil caracterização, requer atenção sobre o grau de envolvimento ou omissão dos adultos em relação aos menores sob sua responsabilidade. Pode ser observada através de descasos com os cuidados higiênicos, como, por exemplo, a ocorrência de cáries crônicas, a recorrência de lesões como queimaduras e hematomas, o descaso com quadros álgicos e a ausência de supervisão nas atividades de vida diária, como escovar os dentes.10,11,17 Muitos desses sinais são facilmente detectáveis durante a consulta, sendo responsabilidade dos profissionais de saúde estar atentos e aptos a suspeitarem de violência frente a essas situações.
Em casos de abusos físicos ou sexuais, a atenção deve ser redobrada. Geralmente a criança que sofre abuso tem maior sensibilidade à dor e apresenta comportamento alterado como isolamento, depressão ou agressividade excessiva, associados aos traumas físicos e psicológicos que sofreu com o abuso.10,15 A percepção de sinais de potencial violência, como lesões inexplicáveis, incomuns para idade, histórias contraditórias, lesões provocadas por automutilação e demora em procurar atendimento médico ou odontológico, podem ser fortes indícios de maus-tratos.15 Durante a anamnese e exame físico, as discrepâncias entre os achados clínicos e a história relatada pelo responsável e pela criança e o comportamento retraído ou reticente dos pais chama a atenção para a possibilidade de violência contra a criança. O paciente usualmente encontra-se indiferente ao ser separado dos pais ou agressivo, com olhar vigilante e desconforto ao contato físico.17
Na presença de abuso físico, em cerca de metade dos casos as áreas mais acometidas são a face, a cabeça e o pescoço.10,11,17 Areas habitualmente não expostas, como o couro cabeludo, devem ser observadas para verificar indícios de espancamento, sendo a presença de alopécia localizada indicativa de puxoes violentos de cabelo.10
A regiao ocular pode apresentar hematoma periorbitário, hemorragia da retina e coágulos. Na regiao nasal são comuns as fraturas ósseas e os desvios de septo. Boca e lábios podem apresentar lacerações, sendo comuns as lesões em comissura labial por amordaçamento, as queimaduras por alimentos quentes e as equimoses por traumas diretos.11,17 Caso a criança seja forçada a comer são comuns os ferimentos no vestíbulo e palato. Avulsões dentárias, fraturas, luxações e deslocamentos bem como necrose pulpar, caracterizada por alterações na coloração dentária, refletem indícios de violência. As fraturas em maxilar, zigomático e malar, côndilos e corpo mandibular são muito frequentes. Na criança que sofre abuso todas essas lesões podem apresentar-se em diferentes estágios de cicatrização.10,11,17
Crianças que possuam aversões inexplicáveis por pessoas e locais e medos diante de exame físico podem ter sofrido algum tipo de abuso sexual.15 Os profissionais devem ficar atentos a sinais de erosões do palato e recorrência de cáries, que, quando conjugados os outros dados, como petéquias e eritema no palato, sem explicação plausível, podem ser indicativos de abuso sexual através de felação.11,17 Outros sinais são classificados por alguns autores como patognomônicos de abuso sexual, a saber: presença de manifestações orais e genitais de doenças venéreas bem como a presença de pelos pubianos e sêmen na cavidade oral.10,11.
As marcas de mordidas podem apresentar-se de forma características ou por apenas sinais inespecíficos como hematomas. Mordidas humanas são geralmente superficiais, com abrasões, diferente das mordidas animais, que são geralmente profundas e apresentam aspectos lacerantes ou por avulsão. A forma da dentição deve ser caracterizada através da avaliação do tamanho da arcada dentária. Na marca, a largura de canino a canino maior que três centímetros é indicativa de ação realizada por adulto.17
Usualmente as vítimas são levadas a procurar pediatras e odontologistas, o que coloca esses profissionais na linha de frente de detecção deste agravo e torna mandatória a qualificação para identificar e notificar os casos de maus-tratos infantis.10,11,17,19,20 A educação dos profissionais aumenta em até cinco vezes a probabilidade de reconhecer sinais de agressão e negligência.19 Entretanto, cerca de 49% dos pediatras que atendem crianças vítimas de maus tratos se consideram inaptos e cerca de 80% dos profissionais da saúde, inclusive os pediatras, declaram não saber da existência de penalidades para esse tipo de crime, o que explica, em grande parte, a subnotificação desses agravos.20 Em relação à presença de sinais orofaciais, a Academia Americana de Pediatria relata que os médicos recebem treinamento deficiente em saúde bucal e traumatismos dentais, o que acarretaria em dificuldade na detecção e abordagem dos aspectos bucais/dentários que indicam negligência ou abuso.11
O registro deve ser realizado no prontuário com a maior riqueza de detalhe possível sem que com isso se expresse qualquer julgamento, sendo a presença de indícios justificativa suficiente para a sua notificação. Em caso de suspeita de maus-tratos infantis deve-se comunicar imediatamente o conselho tutelar do município de moradia ou o Juizado da Infância e da Juventude.17 Deixar de comunicar o caso suspeito caracteriza omissão e resulta em penalidades prevista em Lei.21
CONCLUSÃO
O aprimoramento das instituições de proteção à criança e ao adolescente e dos programas de formação continuada, aliados a ampliação do suporte e segurança aos profissionais que lidam com o público infanto-juvenil contribuem para a qualificação da suspeita de maus tratos infantis e a notificação dos casos. Porém, ainda há princípios a serem formulados e sintonizados com o foco das políticas públicas, sendo um dos mais relevantes o investimento no preparo para lidar com maus tratos durante a graduação dos profissionais de saúde, de forma a desconstruir a omissão do assunto. Esta é uma questao atual e urgente, pois a compreensão dos fatores determinantes da violência contra a criança e o adolescente irá subsidiar a detecção precoce deste agravo e o fortalecimento das ações de prevenção.
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