RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

Avaliação e manejo anestésico em situações especiais

Anesthetic avaliation and management in special situations

Rodrigo de Lima e Souza¹; Luciano Costa Ferreira²; Joao Paulo Gonzaga de Faria³; Thais Morato Menezes⁴

1. Médico Anestesiologista. Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento - CET da Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA do Hospital Madre Teresa. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico Anestesiologista. Título Superior em anestesiologia - TSA. Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA. Hospital Madre Teresa. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico-Residente em Anestesiologia, Geneticista. Hospital Madre Teresa. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médica em especializaçao em Anestesiologia. CET/SBA do Hospital Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Rodrigo de Lima e Souza
E-mail: digoanest@hotmail.com

Instituiçao: Hospital Madre Teresa Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A segurança do ato anestésico ganha cada vez mais importância na Medicina atual e, nesse ínterim, a consulta pré-anestésica tem se revelado como premissa no que se refere à prevenção de complicações anestésico-cirúrgicas. Assim, este artigo objetiva discorrer sobre algumas das situações especiais com as quais o anestesiologista eventualmente se depara, além de discutir a importância da consulta pré-anestésica na detecção precoce dessas situações, para que sejam tomadas condutas acertadas que tornem o ato anestésico mais seguro e efetivo. Entre essas situações especiais, o artigo discute comorbidades de baixa prevalência, mas de difícil manejo como a hipertermia maligna e doenças neuromusculares relacionadas, obesidade mórbida e suas implicações anestésicas, além de condutas em pacientes portadores de dispositivos cardíacos implantáveis. A importância dessa discussão abrange o fato de que condutas inadequadas podem gerar desfechos insatisfatórios para o paciente no perioperatório e, nesse cenário, a consulta pré-anestésica aliada à abordagem médica multidisciplinar e seguimento de protocolos institucionais torna-se cada vez mais essencial na preparação adequada do paciente para o ato anestésico-cirúrgico.

Palavras-chave: Anestesia; Período Pré-Operatório; Cuidados Pré-Operatórios; Hipertermia Maligna; Poliomielite; Obesidade; Marca-Passo Artificial.

 

INTRODUÇÃO

A avaliação pré-anestésica tem como objetivos principais identificar doenças, comorbidades e outros fatores que possam interferir no manejo da anestesia. A literatura médica é ampla no que se refere a doenças comuns, porém o anestesiologista eventualmente irá se deparar com pacientes portadores de alterações de prevalência rara e com escassos recursos literários.

O projeto Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)¹, assim como a sua adaptação para a realidade brasileira, denominada projeto Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória (ACERTO)², tem como finalidades principais promover a cultura de segurança perioperatória, minimizando erros por meio de condutas padronizadas e evitando possíveis ações deletérias ou fúteis que possam atrasar ou impedir a alta hospitalar precoce.³

Baseado na ideologia do "ERAS", este artigo de educação continuada tem como objetivo discorrer sobre a conduta do anestesiologista diante de situações especiais no âmbito da avaliação pré-anestésica. Essas situações incluem doenças de prevalência rara como hipertermia maligna e doenças neuromusculares relacionadas, manejo perioperatório dos pacientes obesos, além daqueles portadores de dispositivos cardíacos implantáveis.

 

REVISÃO DA LITERATURA

Hipertermia maligna

Hipertermia maligna é uma síndrome farmacogênica rara, de herança autossômica dominante, potencialmente fatal, desencadeada geralmente pelo uso de relaxantes musculares despolarizantes ou anestésicos voláteis. A prevalência de casos de hipertermia maligna é desconhecida, variando em estimativas que partem de 1 para 3.000 procedimentos anestésicos até 1 para 50.000, sendo responsável por 1% dos casos de morte relacionados à anestesia.⁴ Algumas condições neuromusculares estao relacionadas à predisposição de hipertermia maligna, como a doença do core central, doença multiminicore, desproporção congênita de fibra e síndrome King - Denborough. A maioria dos casos está associada à mutação em dois genes relacionados à regulação do cálcio intracelular das células musculares humanas: o gene do receptor rianodina tipo 1 (RYR1) e o gene do canal de cálcio tipo L voltagem-dependente subunidade 1S (CACNA1S).⁴

O diagnóstico clínico de hipertermia maligna é baseado em sinais que ocorrem durante ou logo após a indução da anestesia geral. Cada achado clínico apresenta pesos diferentes que estao diretamente relacionados à probabilidade de um episódio de hipertermia maligna. Quanto mais critérios o paciente preencher, maior será a probabilidade de um quadro de hipertermia maligna, variando de um (escore zero: "pouco provável") até seis (escore >50: "quase com certeza"), descritos na Tabela 1 a seguir.

 

 

O diagnóstico laboratorial é feito a partir do teste de contratura, no qual material muscular obtido através de biópsia é submetido in vitro a concentrações de cafeína e halotano, a fim de mensurar a resposta de contratura muscular. O teste negativo não exclui um diagnóstico de hipertermia maligna.⁷ A indicações para teste de contratura são pacientes com história clínica de hipertermia maligna, parentes em primeiro grau de pacientes com história clínica de hipertermia maligna, rigidez de masseter intensa associada à rigidez muscular generalizada durante procedimento anestésico e rigidez de masseter associada a rabdomiólise ou elevação dos níveis séricos de creatinoquinase.⁷

Atualmente, não há consenso na literatura médica que recomende exames genéticos laboratoriais de rastreio para as mutações supracitadas, devendo o risco ser identificado por meio de anamnese e avaliação clínica.⁴ Apenas pacientes que já apresentaram episódio de hipertermia maligna possuem indicação para exames genéticos⁴, solicitados por especialista. Alterações patogênicas nos genes RYR1 e CACNA1S podem ser avaliadas por análise direcionada para mutação, sequenciamento dos genes, escaneamento das mutações dos éxons selecionados e regioes intrônicas.⁷

Na consulta pré-anestésica, o anestesiologista deverá obter informações sobre episódios prévios de hipertermia maligna a partir da anamnese, tanto do paciente quanto de seus familiares. Quando um episódio prévio suspeito for relatado, membros da família não devem receber agentes potencialmente desencadeadores, como halotano, sevoflurano, isoflurano, desflurano, enflurano e succilnilcolina. Indivíduos com qualquer forma de miotonia não devem receber succilnilcolina. Pacientes portadores de doença do core central, doença multiminicore, miopatia nemaline, desproporção congênita de fibras, distrofia muscular de Duchenne e distrofia muscular de Becker não devem receber também os agentes potencialmente desencadeadores citados.⁵ Há na literatura relato de morte súbita em um paciente com doença multiminicore após receber dose terapêutica de ondansetrona, devendo os antieméticos antagonistas de serotonina ser evitados.⁸ Os pacientes suscetíveis à hipertermia maligna também devem evitar uso de bloqueadores de canal de cálcio. Não há relato de associação entre episódios de hipertermia maligna e uso de relaxantes musculares adespolarizantes^9-11, porém devem ser evitados em todos os pacientes portadores de doenças neuromusculares, visto que a maioria desses pacientes apresenta mais sensibilidade a esses agentes, com instalação mais rápida do bloqueio e mais tempo de ação.¹⁰ Se o uso for absolutamente necessário, devem-se utilizar 10 a 20% da dose recomendada e monitorar o grau de bloqueio neuromuscular.¹⁰ Mivacúrio e atracúrio são as drogas de escolha devido ao tempo de degradação.¹⁰

Em estudo retrospectivo, 33% de um total de nove casos confirmados de hipertermia maligna apresentavam diagnóstico de doença neuromuscular, sendo dois de doença do core central e um com biópsia muscular inespecífica.⁴

Ao ser confrontado no período intraoperatorio com quadro clínico com alta probabilidade de hipertermia maligna, o anestesiologista deve pedir ajuda, descontinuar o uso de anestésicos inalatórios e succinilcolina, aumentar o volume minuto ventilado, resfriar o paciente até 38,5ºC, administrar dantrolene à dose inicial de 2,5 mg/kg, com limite de 10 mg/kg (manutenção de 1,0 mg/kg a cada quatro a oito horas nas primeiras 24-48 horas), tratar as manifestações cardíacas e obter exames: gasometria arterial, eletrólitos, CK, mioglobina sérica e urinária e coagulograma. Além disso, garantir débito urinário alcalinizado de 2,0 mL/kg/h com reposição de fluidos, bicarbonato de sódio e associação de manitol e furosemida, se necessário.⁷

Poliomielite

A poliomielite é doença viral causada por uma das três variantes do vírus pólio. Apesar da campanha de erradicação da doença lançada em 1988 pela Organização Mundial de Saúde, o objetivo não foi alcançado. Estima-se que hoje existam entre 12 e 20 milhoes de sobreviventes da poliomielite.¹² A maioria dos casos é assintomática, porém em 1 a 2% há acometimento do sistema nervoso central, com destruição do corno motor e apresentação sintomática diversificada. A tríade clássica de sintomas, conhecida como síndrome pós-pólio (SPP), caracteriza-se por perda de força progressiva, fadiga e atrofia muscular.¹³

A avaliação pré-anestésica dos pacientes com SPP deve iniciar com história clínica, sendo estimado o tempo de doença, gravidade (incluindo sintomas bulbares) e adaptações diante das sequelas. O paciente deve ter documentada a extensão dos déficits residuais pelo neurologista responsável ou ser encaminhado para um centro de referência. Avaliação respiratória detalhada é recomendada. História clínica com sinais e sintomas que sugiram queda da reserva funcional deve ser investigada com radiologia convencional de tórax e espirometria. Atenção deve ser dada para cefaleias frequentes, sonolência diurna ou alterações no sono, que podem ser indicativas de apneia obstrutiva, sendo recomendada a avaliação com especialista e a polissonografia para confirmação diagnóstica.

Pacientes com SPP usualmente são acometidos por dor crônica. Avaliação anatômica da coluna espinhal deve ser realizada a fim de detectar deformidades ou contraturas.¹³ Apesar do quadro álgico crônico, a maioria nunca recebeu opioides. Além disso, evidências sugerem que pacientes com SPP precisam de doses menores de opioides para manejo de dor em relação a grupos-controle.¹²

Em relação aos bloqueios de neuroeixo, a indicação deve ser feita de acordo com o paciente e a cirurgia. Relatos de casos revelam a segurança do uso da técnica e não há evidências de sequelas causadas por bloqueio periférico ou central em pacientes com SPP.

A literatura é escassa a respeito do uso dos bloqueadores neuromusculares. Há dados que sugerem que pacientes pediátricos com SPP precisam de menos de 50% da dose efetiva (ED₅₀) de pancuronium e d-tubocurarine do que pacientes de grupo-controle.¹³ Há na literatura descrição de hiperpotassemia e colapso circulatório após uso de succinilcolina em um paciente pediátrico com doença idiopática aguda do neurônio motor.¹⁴

Não há diferença significativa para complicações respiratórias pulmonares nos períodos per e pós-operatórios em relação a pacientes de grupo-controle.¹³ Portanto, a anestesia geral pode ser realizada com segurança nos pacientes com SPP, de preferência com baixas doses de bloqueadores adespolarizantes, evitando, se possível, a succinilcolina.

Obesidade e anestesia

A obesidade é um grave problema de saúde que acomete pelo menos 300 milhoes de pessoas no mundo. Estima-se que a obesidade atinja, em 2025, 40% da população nos EUA e 20% no Brasil.^15,16 A medida mais eficaz no controle ponderal a longo prazo ainda é o tratamento cirúrgico, cujas indicações são índice de massa corporal (IMC) > 40 kg/m² ou IMC entre 35 e 39 kg/m² associado a diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial (HAS), síndrome da apneia obstrutiva do sono (SÃOS), dificuldades de locomoção, obstrução linfática ou venosa de membros inferiores, hipertensão pulmonar e cardiomiopatia da obesidade.^17,18

Pacientes com SÃOS têm significativo aumento na morbidade per e pós-operatória por complicações cardíacas, insuficiência respiratória e delirium. Isso porque, com o passar do tempo há dessensibilização dos centros respiratórios para hipóxia e hipercapnia nesses pacientes, resultando na síndrome de hipoventilação da obesidade (síndrome de Pickwick), caracterizada por sonolência, hipóxia, hipercapnia, insuficiência ventricular direita e policitemia.¹⁶ Além disso, apresentam mais probabilidade de broncoaspiração devido à associação com hérnia hiatal e refluxo gástrico.¹⁹

Existem questionários de rastreio, como o STOP-BANG (Tabela 2), que podem ser realizados na consulta pré-anestésica. Caso SÃOS seja suspeita ou o rastreio STOP BANG apresente resultado para alto risco (três ou mais respostas positivas), o anestesiologista deve evitar a realização de sedação ou uso de opioides. O paciente deverá ser encaminhado para avaliação diagnóstica. O diagnóstico padrao-ouro para SÃOS é a polissonografia.^16,17,20 Além disso, deverá ser submetido a avaliação cardiológica, pulmonar, rastreio clínico para doença do refluxo gastresofágico e avaliação de via área (tamanho do pescoço, da língua, da boca, tonsilas e aspectos dos palatos).²⁰

 

 

Vale ressaltar que a SÃOS, ou mesmo o IMC elevado, isoladamente, não constitui fator de risco para intubação orotraqueal (IOT) difícil nesses pacientes, mas normalmente esses fatores estao associados ao maior escore de Mallampati (>3) e ao aumento da circunferência cervical (que é o melhor parâmetro isolado para prever IOT difícil), dados que melhor predizem via aérea difícil. Nesses pacientes, um perímetro cervical de 40 cm representa probabilidade de IOT difícil em 5% dos casos, comparado com 35% de risco de IOT difícil naqueles com 60 cm.^16,17

Em relação às medicações pré-anestésicas, os opioides são contraindicados e os fármacos sedativos devem ser usados com cautela, pelo risco de depressão respiratória e dessaturação. Em substituição, pode-se optar pela clonidina (3 a 4 µg.kg) que, por aprimorar o estado hemodinâmico do paciente, reduz o consumo de anestésicos, além de apresentar efeito sedativo, ansiolítico, analgésico e antisialogogo.^15,16,20,21

A obesidade é o mais importante fator de risco isolado para doença tromboembólica. Para prevenção desses eventos podem ser administrados heparina não fracionada na indução anestésica (5000 UI a cada 8 horas) SC, que é equivalente à enoxaparina (40 mg a cada 12 horas) e ao uso de dispositivos pneumáticos nos membros inferiores no per e pós-operatório, deambulação precoce e uso de meias elásticas.^17,20

Quanto à indução anestésica, esta deve ser realizada após pré-oxigenação com O₂ a 100%, 5L/min, uma vez que os pacientes obesos tendem a dessaturar mais rapidamente que os não obesos durante apneia.¹⁶ A ventilação mecânica pode ser ajustada para um volume corrente de 11 mL/kg de peso corporal ideal com fração inspirada de oxigênio variando de 0,5 a 1 e PEEP associado de 5 a 10 cmH₂0. Esses parâmetros respiratórios devem ser ajustados de acordo com o CO₂ expirado, oxímetro de pulso e curvas de pressão/volume para prevenção de barotrauma. Vários trabalhos abordam o efeito da manobra de recrutamento alveolar (mecanismo que consiste basicamente em insuflações pulmonares sustentadas e utilização de PEEP) e as estratégias ventilatórias que visam evitar o desrecrutamento durante o processo anestésico em pacientes obesos submetidos à cirurgia abdominal. A manobra de recrutamento alveolar parece ser uma estratégia viável para prevenção de complicações pulmonares, como atelectasias, assim como para o aprimoramento da troca gasosa e da mecânica respiratória.^16,22

O protocolo ERAS versa sobre o conjunto de medidas que podem ser adotadas para acelerar e aprimorar a recuperação pós-cirúrgica. De acordo com esse protocolo, deve ser realizada anestesia geral sob bloqueio neuromuscular profundo, pois, além de facilitar a manipulação cirúrgica, reduz a dor associada à distensão abdominal pelo pneumoperitônio, utilizado nas cirurgias vídeolaparoscópicas. Assim, a administração de fármacos com rápida metabolização ou que possuam um antagonismo específico pode proporcionar melhor previsibilidade do despertar do paciente após anestesia geral.²²

O uso de opioides no período intraoperatório pode estar associado à hiperalgesia e ao aumento do consumo de analgésicos no pós-operatório, além de maior incidência de náuseas e vômitos, que podem prolongar a internação hospitalar. Nos pacientes obesos mórbidos, a farmacocinética e a farmacodinâmica dos opioides está alterada, o que, eventualmente, predispoe, ainda, a maior risco de depressão respiratória e sedação prolongada. Assim, nesses pacientes a tendência atual é a realização de analgesia livre de opioides ou com o uso mínimo e parcimonioso dos mesmos. Alguns estudos demonstraram que a anestesia venosa total com propofol associado a dexmedetomidina e lidocaína em comparação à anestesia venosa com remifentanil e propofol provoca menos consumo de opioides no período pós-operatório imediato. Além disso, a necessidade de analgésico de resgate e o uso de ondansetrona foram significativamente menores no grupo livre de opioides no primeiro dia de pós-operatório.²¹

É importante salientar que a analgesia ineficaz no pós-operatório desses pacientes está relacionada a complicações diversas. Assim, ao limitar o uso dos opioides no peroperatório de pacientes obesos, os mesmos devem ser substituídos por AINES, como o cetorolaco, que apresentaram índices favoráveis de analgesia, com melhor estabilidade hemodinâmica; e, no pós-operatório, com vistas a limitar o uso de opioides, pode-se associar o uso de lidocaína e sulfato de magnésio em infusão contínua ou dipirona e anticonvulsivantes como a gabapentina ou pregabalina, permitindo aos pacientes a recuperação em enfermarias em vez de unidades de terapia intensiva. No pré-operatório, podem ser usadas drogas com o intuito de ampliar a analgesia no peroperatório como o magnésio, a clonidina ou mesmo a lidocaína em infusão contínua. Contudo, ainda faltam estudos adicionais que corroborem o uso desses agentes na prática anestesiológica rotineira.²¹

Por fim, quanto à recuperação pós-operatória de pacientes obesos não existe algum algoritmo padronizado quanto à admissão eletiva na UTI ou na unidade semi-intensiva. A decisão é feita baseada entre a equipe médica assistente de acordo com as limitações respiratórias do paciente ou alguma intercorrência cirúrgica. Entre alguns fatores predisponentes para internação em UTI, são considerados: sexo masculino, idade ≥ 50 anos, IMC ≥ 60 kg/m², DM, SÃOS em uso de CPAP, cardiopatias, dificuldade venosa e complicações no intra ou pós-operatório imediato, principalmente por complicações respiratórias tais como pneumonia, doença tromboembólica, insuficiência respiratória, com necessidade de ventilação mecânica.¹⁸

Pacientes portardores de cardiodesfibriladores, ressincronizadores e marca-passos implantados

As indicações dos dispositivos cardíacos implantáveis (cardiodesfibriladores - CDIs, marca-passos - MPs, ressincronizadores) são cada vez mais amplas, incluindo tratamento de insuficiência cardíaca, cardiomiopatias, cardiopatias congênitas, bradi ou taquiarritmias atriais e/ou ventriculares, entre outras.¹

A interferência eletromagnética mais comum durante os procedimentos cirúrgicos é devida ao uso de bisturis elétricos monopolares. Fenômenos como "oversensing" com inibição ou "reset" do dispositivo e dano ao gerador de pulso podem ocorrer.²

A cultura de utilização do ima sobre todos os dispositivos cardíacos implantáveis, esperando converter sempre um MP para o modo assíncrono ou inibir a função antitaquicardia do CDI, pode estar equivocada. Por exemplo, alguns dispositivos (MP ou CDI) podem ter seu modo de resposta ao magneto desligado e não responderem com modo assíncrono (MP) ou inativação da terapia antitaquicardia (CDI) na presença do íma¹. Além disso, os CDIs nunca são convertidos em modo assíncrono com a colocação do magneto, sendo que alguns modelos podem ser desativados permanentemente de sua função antitaquicardia¹. É recomendável que os dispositivos sejam revisados periodicamente (a cada seis a 12 meses para CDI e MPs, respectivamente), principalmente antes de cirurgias eletivas. Dispositivos próximos do prazo final de validade devem ser trocados.

Algumas recomendações de segurança foram estabelecidas por: American Society of Anesthesiology - ASA), American Heart Association (AHA), Society of Thoracic Surgeons (STS), Heart Rhythm Society (HRS) e, mais recentemente, da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).³

Algumas recomendações estao listadas na Tabela 3.

 

 

CONCLUSÃO

A avaliação pré-anestésica em situações especiais como em portadores de doenças raras, obesos mórbidos e pacientes com dispositivos cardíacos implantáveis torna-se um desafio para o anestesiologista. Erros de avaliação podem gerar condutas inadequadas e colocar esses pacientes em risco de morbimortalidade no período perioperatório.

Sendo assim, é importante que haja abordagem médica multidisciplinar e de outros profissionais de saúde, padronizada em protocolos institucionais, com o objetivo de promover melhor evolução perioperatória.

 

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