RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

Avaliação pré-operatória no paciente pneumopata

Preoperative assessment of pulmonary disease patient

Amanda Cristina de Oliveira Martins¹; Roberto José Valadares²; Anamaria Ruiz Combat Tavares³

1. Médica-Residente de Anestesiologia. Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG, Hospital Júlia Kubitschek. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico Anestesiologista. Especialista em Clínica da Dor. FHEMIG, Hospital Alberto Cavalcanti. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médica Anestesiologista. Coordenadora da Residência Médica em Anestesiologia. FHEMIG, Hospital Júlia Kubitscheck. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Amanda Cristina de Oliveira Martins
E-mail: amandacomwar@yahoo.com.br

Instituiçao: Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG Hospital Júlia Kubitscheck Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

As complicações pulmonares pós-operatórias (CPPO) representam grande parte das intercorrências que podem decorrer de um ato cirúrgico, gerando importante soma de gastos médicos na resolução do quadro. A avaliação pré-anestésica torna-se, entao, uma importante ferramenta para contornar ou minimizar essa situação. No paciente com fatores de risco para pneumopatia, consiste em detectar, por meio da anamnese, sinais e sintomas que indiquem uma afecção pulmonar não diagnosticada e lançar mão de exames direcionados para o diagnóstico. No paciente com diagnóstico prévio de doença pulmonar, observação das queixas atuais e exames complementares auxiliam na avaliação da atividade clínica da doença e seu estágio. Consulta especializada pode-se fazer necessária quando a doença do aparelho respiratório não for bem definida ou mesmo para otimização do tratamento e da condição clínica do paciente. Fatores inerentes ao paciente, além da pneumopatia, como idade, estado cognitivo, estado físico, capacidade funcional, independência física e fatores relacionados ao procedimento ao qual o paciente será submetido, como tipo de cirurgia, localização e tempo cirúrgico, associam-se a aumento do risco de complicações pulmonares. No meandro desta avaliação, existem exames laboratoriais, testes clínicos, testes físicos, testes pulmonares e exames de imagem que auxiliam na estimativa de risco de complicações pós-operatórias devido a uma condição basal preexistente. Palavras-chave: pneumopatia, complicações pós-operatórias, anestesia.

Palavras-chave: Pneumopatias; Pneumopatias/complicações; Complicações Pós-Operatórias; Anestesiologia; Cuidados Pré-Operatórios; Medição de Risco; Avaliação; Diagnóstico da Situação de Saúde.

 

INTRODUÇÃO

A avaliação pré-operatória do paciente cirúrgico é fortemente recomendada com a finalidade de estreitar laços na relação médico-paciente, diminuir sua ansiedade em relação ao procedimento anestésico, fornecer orientações e esclarecimentos ao paciente, bem como avaliar comorbidades diagnosticadas e as não diagnosticadas, para melhor planejar o ato anestésico e antever complicações. O paciente pneumopata se beneficia dessa avaliação na medida em que complicações pulmonares no pós-operatório passam a ser evitadas ou mesmo minimizadas, diminuindo consideravelmente sua morbimortalidade.¹

De maneira geral, complicações pulmonares pós-operatórias (CPPO) possuem prevalência semelhante às complicações cardíacas², onerando o sistema médico-hospitalar até que o paciente atinja sua estabilização. Incluem atelectasias, pneumonia, exacerbação de doença crônica (doença pulmonar obstrutiva crônica) e falência respiratória, sendo a última responsável em grande parte pelo aumento da morbimortalidade dos casos. O arsenal pré-anestésico do pneumopata baseia-se na minuciosa anamnese, queixas/sintomas atuais, tratamentos vigentes e interconsulta especializada, quando necessário, e exames complementares direcionados para o aparelho respiratório.

 

AVALIAÇÃO GERAL DO PACIENTE

A ferramenta inicial para estimar o estado de saúde do paciente e a gravidade de doenças pulmonares tem como ponto de partida a anamnese e exame físico médicos, observando-se o aspecto geral do paciente, grau de nutrição, cianose de extremidades, formato do tórax e padrao respiratório, além de atentar para as suas queixas, que podem ser tosse produtiva, cansaço, dispneia em repouso e/ou à movimentação e emagrecimento.¹ Pontos importantes a serem avaliados, segundo a revisão de Brian K Bevacqua¹:

▪ tosse persistente, produtiva ou seca;

▪ características da dispneia;

▪ infecções recentes e/ou recorrentes;

▪ má-nutrição;

▪ perda de mais de 10% do peso nos seis meses antecedentes;

▪ sinais compatíveis ou diagnóstico prévio de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);

▪ queixas compatíveis ou diagnóstico prévio de síndrome da apneia obstrutiva do sono (SÃOS);

▪ comorbidades cardiovasculares, principalmente insuficiência cardíaca congestiva (ICC), angina pectoris e hipertensão pulmonar.

▪ exposição ocupacional a agentes contaminantes, por exemplo, o asbesto e poeiras tóxicas;

▪ uso prévio de medicamentos que podem causar lesão pulmonar, como bleomicina e amiodarona;

▪ tabagismo >20 maços-ano, bem como tabagismo passivo;

▪ altura laringeal máxima (medida do topo da cartilagem tireoide à fúrcula esternal em expiração) considerada normal quando > 4 cm;

▪ tolerância ao exercício: adequada se equivalente a 4 METs (capacidade de subir dois lances de escadas ou andar 350 a 400 metros sem dispneia).

Quanto ao diagnóstico de DPOC, este pode ser fortemente presumido quando o paciente apresenta menos de 45 anos, queixas do aparelho respiratório associado ao tabagismo crônico (>20 maços-ano) e altura laringeal máxima de 4 cm ou menor. A DPOC está relacionada a desordens pulmonares e cardíacas.¹

 

AVALIAÇÃO PULMONAR

Existem poucos estudos sobre a relação entre alterações pulmonares encontradas ao exame clínico e o risco de apresentar CPPO, entretanto, os dados dos estudos realizados demonstram (sem mensurar sua magnitude) que há aumento no risco de complicações quando o paciente apresenta, ao exame clínico, diminuição dos sons pulmonares, expiração prolongada, estertores, roncos ou sibilos.² A diminuição dos sons respiratórios em determinadas porções ou sobre todo o campo pulmonar se relaciona significativamente à DPOC.¹

Alguns estudos ainda avaliam o teste da tosse como uma ferramenta importante para estimar o risco de complicações; este é realizado a partir de um episódio de tosse após uma inspiração profunda e é considerado positivo quando há tosse recorrente após o primeiro estímulo.²

Destes, o fator de risco mais frequente relacionado à CPPO é a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).³ Na revisão de Smetana et al.², doenças crônicas pulmonares restritivas ou doenças que restringem a expansão torácica (neuromusculares ou deformidades torácicas, por exemplo) não parecem aumentar o risco de CPPO.²

 

AVALIAÇÃO CARDIACA

Em revisão sistemática, a insuficiência cardíaca congestiva (ICC) está relacionada significativamente ao aumento no risco de CPPO.^1,2 Sinais clínicos de ICC podem se manifestar como cansaço, fadiga, edema de membros inferiores e estase venosa jugular. Seu diagnóstico é confirmado com o auxílio de radiografia de tórax e ecocardiograma, bem como sua classe funcional pode ser estimada pela classificação de New York Heart Association (NYHA).¹

 

MANEJO MEDICAMENTOSO PRÉ-OPERATORIO

Muito comumente, os pacientes pneumopatas estao em uso de medicamentos para controle da doença de base. Em avaliação pré-operatória, é importante certificar-se do tipo de tratamento vigente, otimização do mesmo antes do ato cirúrgico e avaliar se o paciente está em sua melhor condição clínica possível. Em pacientes estáveis, não se deve suspender medicações de uso habitual até o dia da cirurgia. Em casos de agudizações, uso de corticoides e antibióticos podem ser necessários, sendo a cirurgia postergada para 30 dias após a resolução do quadro³. Em pacientes de difícil controle da doença, internação prévia para melhora da condição clínica pode ser uma alternativa.

Em pacientes portadores de hiper-reatividade brônquica com proposta de intubação orotraqueal, recomenda-se o uso de corticoide oral por cinco dias, inalação de anticolinérgicos e beta2-agonista de curta duração imediatamente antes da indução, associado a corticoide venoso.³

 

FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES PULMONARES POS-OPERATORIAS (CPPO) RELACIONADOS AO PACIENTE

Idade

Em revisões sistemáticas, os estudos vigentes mostram que o risco de complicações pulmonares aumenta progressivamente, conforme a faixa etária, com ponto de corte a partir dos 50 anos.^1,2 Riscos consideravelmente maiores são encontrados a partir dos 80 anos, demonstrando, com base nesta revisão, que a idade é um preditor de risco independente para complicações pulmonares, mesmo após adaptações de análise por condições de comorbidades associadas.²

Tabagismo

História de tabagismo com mais de 20 maços-ano prediz alto risco de complicações pulmonares em detrimento a quantidades menores.⁴ Em revisões sistemáticas, a suspensão do tabagismo se traduz em benefícios ao paciente quando em um período superior a duas semanas. Em períodos menores, especialmente próximo da cirurgia, a cessação do fumo leva a maiores complicações, como tosse e aumento do escarro.^1,2

Classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA)

A avaliação pelo escore da ASA é subjetiva, não leva em consideração o porte cirúrgico nem diferencia substancialmente as características pertinentes a uma classificação mais elevada, porém é aceita como um preditor importante de complicações pulmonares pós-operatórias quando ASA> ou = 2.^1,5

Dependência pessoal, desajuste do sensório

Pessoas incapazes de realizar atividades de vida diária e que dependem total ou parcialmente de terceiros para viver apresentam risco aumentado de CPPO. Quanto maior a dependência, maior o risco.¹ Alterações agudas do sensório também colaboram para complicações.²

Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SÃOS)

Em seu artigo de revisão de 2015, Brian K Bevacqua¹ observou que, na população cirúrgica estudada, a prevalência de SÃOS (com diagnóstico por teste respiratório ou clinicamente sugestivo) varia entre 25 e quase 50% dos pacientes cirúrgicos e pode chegar a mais de 80% quando se trata de subgrupos especiais, por exemplo, em cirurgias bariátricas.¹ O diagnóstico de SÃOS pode ser determinado por método de estudo do sono ou por critérios clínicos específicos que, quando analisados em conjunto, direcionam para um diagnóstico definitivo. O questionário STOP-BANG é muito difundido e utilizado com a finalidade de oferecer, com segurança, um diagnóstico presuntivo da síndrome.⁶ O mnemônico refere-se à pesquisa dos seguintes sinais e sintomas⁴:

▪ snoring: roncos noturnos altos;

▪ tired: cansaço ou fadiga diurna;

▪ observed apnea: apneia percebida por terceiros durante o sono do paciente;

▪ pressure of blood: hipertensão arterial;

▪ body mass: IMC >35 kg/m²;

▪ age: idade >50 anos;

▪ neck: circunferência do pescoço > 40 cm;

▪ gender: sexo masculino como fator de risco para a síndrome;

▪ alto risco: três ou mais respostas positivas.

▪ baixo risco: menos de três respostas positivas.

A SÃOS aumenta o risco de complicações perioperatórias, como hipoxemia, dificuldades à intubação, infarto do miocárdio, admissões não planejadas à unidade de cuidados intensivos e aumento do tempo de permanência hospitalar.¹ Deve-se ter cuidado no uso de drogas anestésicas, principalmente as de longa duração, e cuidado especial no uso dos opioides. O principal suporte a esse paciente consiste no uso de pressão positiva contínua em via aérea (CPAP)^1,4 e, quando iniciado o uso no pré-operatório, parece diminuir complicações pulmonares e o tempo de internação.¹

Obesidade, diabetes e asma

Em revisão sistemática de 2006, Gerald W. Smetana et al.² relatam que os dados mostram que não há aumento de risco estatisticamente significativo de complicações pulmonares em pacientes obesos após a cirurgia, mesmo naqueles com obesidade mórbida. Acreditava-se que a diminuição dos volumes pulmonares no pós-operatório representasse aumento no risco de complicações, mas, em análise sistemática, isso não se confirmou.^2,5

Nessa mesma revisão, diabetes e asma controlada não influenciaram os índices de complicações pulmonares de forma significativa.

Hipertensão pulmonar (HP), insuficiência cardíaca (IC)

A HP aumenta as taxas de múltiplas de complicações clínicas após a cirurgia mesmo quando seu quadro é leve e moderado e podem incluir falência respiratória, disritmias cardíacas, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal e sepse.⁶ O risco de complicações pulmonares pode ainda ser maior nos pacientes com IC que naqueles com DPOC, segundo a revisão de 2006 de Smetana et al.².

 

FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES PULMONARES POS-OPERATORIAS (CPPO) RELACIONADOS AO PROCEDIMENTO

Estudos sobre o impacto da localização cirúrgica no aumento do risco de CPPO são muito heterogêneos. Entretanto, em revisão sistemática², essa relação se confirmou e demonstrou significativa evidência, principalmente em cirurgias de reparo de aneurisma de aorta (alto risco), cirurgias torácicas em geral e cirurgias abdominais (maior quando em andar superior do abdome pelo efeito nos músculos respiratórios e sobre a função diafragmática⁶), com menos impacto em neurocirurgias, cirurgias vasculares, de cabeça e pescoço e as de emergência. O tempo cirúrgico também age como um fator de risco, apresentando boa evidência quando este é prolongado (2 horas e trinta minutos a 4 horas). A técnica anestésica, especificamente a anestesia geral na revisão de Smetana et al.², não tem relação direta com o aumento do risco de CPPO. Outros estudos⁶ mostraram resultados conflitantes, com mais complicações quando do uso da anestesia geral do que do bloqueio de neuroeixo ou bloqueio periférico. Algumas das complicações que mais aconteceram com a anestesia geral foram pneumonia e depressão respiratória.⁶

 

TESTES DIAGNOSTICOS

Espirometria

A espirometria consiste em um método não invasivo de análise da maior parte dos volumes e fluxos pulmonares, além de auxiliar no diagnóstico de algumas condições patológicas, como a DPOC. Para fins de avaliação pré-operatória, o volume expiratório forçado ao final do primeiro segundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF) e a relação VEF1/CVF são elementos de grande valia como estimativas de risco de CPPO.¹

Uma relação de VEF1/CVF < 0,7 após teste com broncodilatadores é compatível com diagnóstico de DPOC. Seus estágios são classificados em (após prova broncodilatadora): leve (VEF1 > ou = 80%), moderado (VEF1 < 80% e > ou = 50%), grave (VEF1 < 50% e > ou = 30%) e muito grace (VEF1 < 30%)⁷. Uma doença restritiva caracteriza-se, à espirometria, por queda simultânea nos valores de VEF1 e CVF, mantendo inalterada a relação VEF1/CVF. Há queda também de outros volumes pulmonares.¹

O diagnóstico de DOPC e sua gravidade são importantes na medida em que estimam o risco de CPPO, porém o uso de dados isolados da espirometria, sem um contexto clínico sugestivo de uma doença de base (história clínica, sintomas ou sinais), não se mostrou útil para considerar a viabilidade de submeter o paciente a determinada cirurgia, uma vez que seu resultado pode ser completamente normal em um paciente que já apresenta alguma doença pulmonar.^1,2 Portanto, não se deve prescrever espirometria de forma indiscriminada.² Está estabelecido que o exame é muito bem indicado no diagnóstico/classificação da DPOC em paciente com história/queixas sugestivas, na avaliação de seu tratamento e progressão da doença. Em cirurgias de alto risco de CPPO (torácicas, abdominais altas, etc.), a espirometria estima de forma significativa o risco de CPPO em cirurgias abdominais e de ressecção pulmonar.

Dados da espirometria de fluxo-volume (medidas de volumes inalados e exalados em esforço máximo) mostram relações compatíveis com obstrução de vias aéreas, podendo-se definir como obstruções fixas e não fixas do fluxo aéreo, úteis no caso de pacientes que se apresentem à avaliação pré-anestésica com estridor ou suspeita de estenose traqueal, por exemplo.¹

Doenças com caráter restritivo à espirometria podem ainda beneficiar-se do teste de difusão do monóxido de carbono (DLCO), na medida em que revela a capacidade de difusibilidade do gás através de uma membrana pulmonar íntegra (doença pulmonar restritiva extrínseca, como em doenças neuromusculares) e de uma membrana não funcional (doença pulmonar restritiva intrínseca, como na fibrose pulmonar).¹

Radiografia de tórax

Existe a recomendação de realização de uma radiografia de tórax quando o paciente será submetido a uma cirurgia de alto risco e é sabidamente portador de uma doença pulmonar, quando há queixas do aparelho respiratório ou alterações ao exame clínico em uma avaliação ambulatorial.¹ Radiografias em caráter rotineiro não são recomendadas, pois raramente apresentam resultados não esperados depois de adequada avaliação clínica negativa.^1,2

Tomografia computadorizada pulmonar e ressonância magnética

São exames especialmente úteis em pacientes portadores de DPOC e neoplasia pulmonar quanto à determinação da gravidade e extensão dessas doenças, podendo ser complementares a uma radiografia prévia de tórax, mas dificilmente alteram a conduta anestésica.¹

 

EXAMES LABORATORIAIS

Identificou-se que paciente com nível sérico de albumina < 3,5 mg/dL e ureia nitrogenada sanguínea (BUN) < 30 mg/dL no pré-operatório apresentam risco aumentado de CPPO.¹

A análise de gases sanguíneos a partir de uma gasometria arterial é útil para se determinar elevações dos níveis de CO₂, bem como alterações respiratórias crônicas ou agudas. Ressalta-se que alto nível de CO₂ não é preditor de CPPO. Seus dados também auxiliam o cálculo da oferta de oxigênio e o planejamento da oferta de O₂ no peroperatório.¹

 

TESTES DE EXERCICIOS

Existem alguns testes de exercício que podem ser aplicados na avaliação pré-operatória com a finalidade de estimar a capacidade funcional ao exercício do paciente. Entre eles, o teste de caminhada de seis minutos (6 Minutes Walk Test - 6MWT) tornou-se popular, pela sua fácil aplicabilidade, por ser mais bem tolerado pelos pacientes e ser mais representativo das atividades de vida diária que outros testes de caminhada. Basicamente, o teste mede a distância percorrida pelo paciente (delimitando-se dois pontos específicos de saída e chegada) durante seis minutos, sobre uma superfície lisa e sem inclinações, sendo permitido ao paciente parar e descansar durante a realização do mesmo. Habitualmente, um indivíduo saudável percorre cerca de 400-700m durante o teste. O 6MWT avalia, em conjunto, a resposta dos organismos envolvidos durante exercício, incluindo os sistemas cardíaco, pulmonar, muscular, circulatório e metabólico.⁷

Existe uma peculiaridade do 6MWT chamada "efeito de aprendizado", que consiste em obter maior distância percorrida pelo paciente quando realiza o 6MWT (23 m a mais) pela segunda vez. E isso torna o segundo teste uma medida da capacidade funcional melhor que o primeiro. Aumento de 35-50 m no segundo teste correlaciona-se com melhora clinicamente significativa da capacidade pulmonar.¹

O teste de exercício cardiopulmonar (Cardiopulmonar Exercise Testing - CPET) é formal e avalia a resposta global ao exercício, com determinação objetiva da capacidade funcional e suas deficiências, quantificando fatores limitantes ao exercício e contribuições específicas de cada organismo (diferente do 6MWT, que avalia o conjunto dos organismos) envolvidas no ato de se exercitar. O 6MWT não diagnostica causa de dispneia ao exercício ou fatores limitantes ao exercício, podendo ser complementar ao CPET, sem a função de substituí-lo.⁷ O CPET mede o consumo máximo de oxigênio (VO₂) e a produção de dióxido de carbono (VCO₂) enquanto o paciente utiliza uma bicicleta estática ou esteira para se exercitar até as frequências máximas cardíaca e respiratória ou até o aparecimento de sintomas como dispneia ou fadiga muscular.¹ Valores de VO₂ <10 mL/kg/m ou <35% do predito estao entre os de alto risco de CPPO e morte; valores de VO₂ de 10-15 mL/kg/m e aqueles >20 mL/kg/m estao entre os grupos, respectivamente, intermediário e baixo (sendo o risco baixo suscetível a qualquer cirurgia pulmonar).¹

Ambos os teste são importantes para avaliações pré e pós-operatórias, assim como avaliam respostas terapêuticas a intervenções em doenças pulmonares e cardíaca, sendo o 6MWT o mais simples de se aplicar.⁷

 

ESCORES DE RISCO PULMONAR

Alguns escores de risco pulmonar foram elaborados para estimar as complicações pulmonares pós-operatórias em condições patológicas predeterminadas. Entre esses, alguns são citados a seguir:

▪ índice de Arozullah: uso reservado a ambientes de pesquisa devido ao complexo uso na prática médica;⁶

▪ Gupta Calcuators: avalia o risco de pneumonia ou falência respiratória pós-operatórias; necessário fazer o download do dispositivo pessoal de cálculo;⁶

▪ índice de risco ARISCAT: utiliza sete fatores de risco (idade, saturação pré-operatória, infecção pulmonar no último mês, anemia pré-operatória, local de incisão cirúrgica, duração da cirurgia e cirurgia de emergência) e classifica o paciente em baixo (1,6%), intermediário (13,3%) e alto risco (42,2%) de complicações pulmonares pós-operatórias decorrentes de qualquer um dos itens destacados anteriormente;⁶

▪ VEF1 e DLCO preditos no pós-operatório (VEF1ppo e DLCOppo): utilizados principalmente no pré-operatório de ressecções pulmonares, estimam o risco de CPPO e o risco aceitável ao paciente para tal procedimento.^1,8 O cálculo de VEF1ppo para lobectomias e segmentectomias é feito pela seguinte fórmula:

*Nota: o VEF1 pré-operatório utilizado é aquele após prova broncodilatadora; 100% dos segmentos pulmonares equivalem a 42 segmentos.

Para pneumectomia, utiliza-se a cintilografia pulmonar de perfusão ou ventilação para se determinar os segmentos funcionantes. Calcula-se a seguinte fórmula:

O cálculo de DLCOppo pode ser feito utilizando-se a mesma fórmula de VEF1ppo e, em ambos, valores >45-50% relacionam-se a índices aceitáveis de mortalidade; valores < 30% são proibitivos à cirurgia.¹ Valor de VEF1ppo < 0,8 L é incompatível com a ressecção pulmonar proposta devido a uma relação risco-benefício extremamente desfavorável ao paciente. Indices de VEF1ppo e DLCOppo >80% definem indivíduos de baixo risco de CPPO.¹

 

DISCUSSÃO

Deparar com pacientes portadores de alguma doença do aparelho respiratório no ambulatório de avaliação pré-anestésica tornou-se uma situação muito comum e que exige do anestesiologista familiaridade e atualização em relação ao assunto. Em pacientes sem diagnóstico de pneumopatia, mas com sintomas ou queixas respiratórias, faz-se necessário o auxílio de um especialista na condução do caso e na proposta de uma terapia adequada. Naqueles com diagnóstico já estabelecido, analisar o estágio e a compensação da doença é de suma importância para o planejamento anestésico. Avaliar as variáveis mais impactantes para um bom desfecho pós-operatório auxilia a prever complicações. Alcançar o melhor estado clínico do paciente pneumopata, a partir de otimização medicamentosa, é um ponto a ser almejado para aumentar a segurança do paciente cirúrgico, sempre orientando os riscos e benefícios a que será submetido.

 

CONCLUSÃO

Diante dos pontos analisados e pormenorizados neste trabalho, destaca-se que o paciente pneumopata beneficia-se de uma anamnese bem estruturada que permita a avaliação direta da condição clínica de base, de suas comorbidades e de outros fatores de risco inerentes ao indivíduo. Exames complementares não devem ser solicitados indiscriminadamente e o tipo de cirurgia deve ser levado em consideração no preparo do paciente para justificar o risco-benefício do procedimento.

 

AGRADECIMENTO

Agradeço ao Conselho Editorial da SAMG a oportunidade de escrever este artigo e ao meu esposo, pelo apoio em mais um desafio.

 

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