RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

A consulta pré-anestésica e o manejo pré-operatório de pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono

Pre-anesthetic consultation and the preoperative management of patients with obstructive sleep apnea syndrome

André Fernandes Botrel e Silva; Bruno de Oliveira Matos; Ivana Mares Trivellato; Joyce Romano; Sergio Ricardo Botrel e Silva; Vera Coelho Teixeira

Hospital Felício Rocho. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Ivana Mares Trivellato
E-mail: ivanamares@hotmail.com

Instituiçao: Hospital Felício Rocho Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SÃOS) é uma desordem comum relacionada à respiração e sua prevalência varia entre 10 e 40% dos pacientes que se apresentam para cirurgias eletivas, sendo que nos pacientes candidatos à cirurgia bariátrica a prevalência pode chegar a 80%. No entanto, a SÃOS ainda é subdiagnosticada e mais de 80% dos pacientes não sabem que são portadores da síndrome, estando, assim, sob risco aumentado no período perioperatório. É importante identificar esses pacientes na avaliação pré-anestésica, a fim de se tomar medidas apropriadas no tempo adequado e o anestesiologista tem papel importante nesse diagnóstico. Existem diversas ferramentas de rastreamento disponíveis, sendo o questionário STOP-BANG aquele que possui mais validação para uso em pacientes cirúrgicos. Composto de oito perguntas simples, o mesmo demonstra alta sensibilidade, quando usado o corte ≥3 pontos, indicando risco aumentado para SÃOS. Existem outras opções com sensibilidade semelhante, porém menos práticas. A maioria dos pacientes com SÃOS conhecida ou suspeita pode proceder à cirurgia semqualquer teste ou tratamento adicional. A cirurgia deve ser adiada apenas para aqueles cujo manejo ou desfecho perioperatório pode ser modificado por uma avaliação pré-operatória adicional e pelo tratamento. Durante o intraoperatório e pós-operatório, apesar da falta de trabalhos conclusivos, recomenda-se privilegiar técnicas anestésicas com via aérea segura e a anestesia regional, além de monitoração com oximetria e uso parcimonioso de opioides durante e após o procedimento. O objetivo da avaliação pré-operatória é reduzir o risco de eventos adversos em pacientes com SÃOS confirmada ou suspeita que recebam sedação, analgesia ou anestesia para procedimentos diagnósticos ou terapêuticos sob os cuidados do anestesiologista.

Palavras-chave: Apneia Obstrutiva do Sono; Anestesiologia; Cuidados Pré-Operatórios.

 

INTRODUÇÃO

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SÃOS) é uma desordem comum relacionada à respiração^1,2 e caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores, acompanhado de hipoxemia intermitente e despertares recorrentes.^1,3,4

A prevalência da SÃOS varia de 10 a 40% dos pacientes que se apresentam para cirurgias eletivas,^1-3,5 dependendo da forma como a síndrome é definida¹. Já nos pacientes candidatos à cirurgia bariátrica, a prevalência da síndrome pode chegar a 80%.^1,2,5 Sabe-se que a SÃOS é mais comum nos idosos, no sexo masculino, em indivíduos com IMC alto e naqueles que dormem em posição supina.^1,3

No entanto, a SÃOS ainda é subdiagnosticada^1,2,4,5 e mais de 80% dos pacientes não sabem que são portadores da síndrome,^1,2 estando assim sob risco aumentado no período perioperatório.^1,2 É importante identificar esses pacientes no pré-anestésico, a fim de se tomar medidas apropriadas no tempo adequado^1,6 e o anestesiologista tem papel importante nesse diagnóstico.⁶

A polissonografia é considerada o teste padrao-ouro no diagnóstico da SÃOS.^1,2,5 No contexto perioperatório, entretanto, a implementação desse teste é difícil, devido a vários fatores, incluindo o prolongamento do processo cirúrgico e aumento do custo global.^1,5 Nesse cenário, é necessário o uso rotineiro de instrumentos de triagem no pré-operatório na tentativa de identificar esses pacientes.^1,5 Muitas ferramentas foram propostas com esse intuito e três questionários pré-operatórios ocupam lugar importante nessa triagem, sendo eles: a) questionário STOP-BANG; b) questionário de Berlin; c) Checklist da Sociedade Americana de Anestesiologia. Esses questionários possuem boa sensibilidade e especificidade, sendo ferramentas comprovadamente úteis e já validadas para esse rastreamento.^1,2

Pacientes com SÃOS possuem alto risco de desenvolver complicações durante o intra e o pós-operatório.^1,2,6-15 Entre elas se podem citar complicações respiratórias: hipóxia com mais necessidade de oxigênio suplementar, hipercapnia, falência respiratória, edema pulmonar, atelectasias, pneumonia, necessidade de reintubação de emergência e ventilação mecânica; e complicações cardíacas: arritmia, taquicardia, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca congestiva e parada cardiorrespiratória.^1,2,5,6 Muitas vezes essas complicações exigem cuidados pós-operatórios na unidade de cuidados intensivos, aumentando os custos hospitalares.^1,2

Existem riscos diretamente associados ao ato anestésico e por isso o cuidado deve ser redobrado nesses pacientes. O manejo inicial se dá no pré-operatório com anamnese e exame físico cauteloso, seguido da avaliação anestésica propriamente dita. O menor estresse cirúrgico, com a menor duração possível do procedimento, é preconizado, assim como preferir a anestesia regional. Em caso de anestesia geral, extubar o paciente na posição semiassentada e quando o mesmo já estiver bem acordado.¹ No pós-operatório esses pacientes também devem ser acompanhados e o uso de CPAP no pós-operatório imediato é recomendado, pois as evidências mostram que seu uso reduz as complicações pulmonares.^1,9,12,16-18

 

DISCUSSÃO

Manejo pré-operatório

A SÃOS pode estar associada a doenças cerebrovasculares, hipertensão arterial sistêmica, doença coronariana isquêmica, arritmias cardíacas, hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva. Outros fatores que também podem aumentar consideravelmente o risco de o paciente ter SÃOS são: consumo de álcool, tabagismo, obesidade, circunferência do pescoço aumentada, macroglossia, obstrução nasal e malformações craniofaciais.^19,20 Portanto, uma vez que o anestesiologista se depara com qualquer dessas situações, a SÃOS deve ser prontamente rastreada.^21,22

O anestesiologista pode lançar mão de diversas ferramentas de rastreamento disponíveis e deve escolher a mais apropriada para avaliar o paciente de forma individualizada. A escolha dessa ferramenta deverá se basear na confiabilidade do método e na sua fácil aplicação.²²

Entre as ferramentas de rastreamento atuais, o questionário STOP-BANG (Tabela 1) é o que possui mais validação para uso em pacientes cirúrgicos. É composto de oito perguntas simples e demonstra alta sensibilidade (87,3%) para risco aumentado de SÃOS quando usado com corte ≥3 pontos. Devido à sua facilidade de aplicação, eficiência e alta sensibilidade, o questionário STOP-BANG tem sido adotado mundialmente em diferentes tipos de populações, com as mais diversas condições clínicas.^22,23

 

 

O questionário de Berlin (Tabela 2) é o mais usado na atualidade para identificar pacientes com alto risco de SÃOS. Contém 10 perguntas organizadas em três categorias de sintomas. Possui sensibilidade de 75% e valor preditivo negativo de 80% na população cirúrgica na identificação de pacientes com SÃOS moderada até grave. Entretanto, esse questionário possui um sistema de pontuação complexo e demanda mais tempo para sua execução.¹

 

 

O escore clínico da American Society of Anesthesiologists (ASA) é mais uma opção para o anestesiologista identificar os pacientes com SÃOS no período pré-operatório. O escore possui 12 itens para pacientes adultos, com sensibilidade que varia de 78,6 a 87,2%.¹

Outras ferramentas de rastreamento para SÃOS mais precisas foram publicadas na literatura, entretanto, sua complexidade e aplicabilidade na população cirúrgica ainda não foram estabelecidas.^22,23

Para o correto preenchimento desses questionários, algumas informações devem ser adequadamente colhidas. Para tal, o anestesiologista pode questionar membros da família que morem na mesma casa que o paciente ou o parceiro que dorme na mesma cama. Perguntas sobre períodos de apneia, roncos muito altos ou se o paciente acorda muitas vezes durante a noite podem auxiliar no rastreamento.²⁴

Na população obstétrica, devido às complicações intrínsecas relacionadas à gestação, as pacientes devem ser prontamente avaliadas quanto ao risco de SÃOS. Diversos estudos sugerem que gestantes com pré- eclâmpsia, hipertensão gestacional, diabetes gestacional, asma, IMC≥35 kg/m² ou que tiveram ganho excessivo de peso durante a gestação têm risco aumentado para essa síndrome. Todavia, as ferramentas de triagem parecem ter menos acurácia nessa população e ainda não foram validadas para o uso.^25-34

Classificação e recomendações

A Academia Americana de Medicina do Sono classifica a SÃOS de acordo com a cessação do fluxo de ar, sendo que a apneia é a queda desse fluxo em valores maiores ou iguais a 90% do valor basal por período acima de 10 segundos. Já a hipopneia é um evento respiratório com duração mínima de 10 segundos e redução no movimento toracoabdominal ou fluxo de ar de pelo menos 30% em relação à linha de base e com no mínimo 4% de queda da saturação de oxigênio.³⁵

Em virtude da falta de uniformidade nas definições de gravidade da SÃOS, a Sociedade Americana de Anestesiologia em seu último guideline sobre manejo perioperatório da SÃOS usou os termos leve, moderado e grave conforme o resultado do índice de apneia-hipopneia (IAH) definido pelo laboratório onde o estudo foi realizado. Geralmente a classificação é feita em leve (IAH: 5-14 eventos por hora), moderada (IAH: 15-29 eventos por hora) e grave (IAH: ≥ 30 eventos por hora).³⁶

O objetivo da avaliação pré-operatória é reduzir o risco de eventos adversos em pacientes com SÃOS confirmada ou suspeita que recebam sedação, analgesia ou anestesia para procedimentos diagnósticos ou terapêuticos sob os cuidados do anestesiologista. Estudos americanos demonstraram que somente 27% das instituições hospitalares têm políticas de cuidado perioperatório para pacientes com SÃOS, o que reflete a necessidade de aprimoramento e difusão da importância de tais medidas.^36,37

A maioria dos pacientes com SÃOS conhecida ou suspeita pode proceder à cirurgia sem qualquer teste ou tratamento adicional. A cirurgia deve ser adiada apenas para aqueles cujo manejo ou o desfecho perioperatório pode ser modificado por uma avaliação pré-operatória adicional (como polissonografia pré-operatória ou o teste do sono domiciliar) e pelo tratamento. Ou seja, a cirurgia deverá ser adiada apenas naqueles pacientes com a combinação de procedimentos cirúrgicos de alto risco e alto risco de SÃOS grave ou nos pacientes com doença grave conhecida e tratados inadequadamente.²⁰ Pacientes com SÃOS diagnosticada ou altamente suspeita podem seguir para cirurgia sem avaliação adicional ou tratamento, embora precauções e medidas intraoperatórias e pós-operatórias devam ser tomadas.³⁷

Procedimentos cirúrgicos de alto risco incluem cirurgias que geram impacto em via aérea ou alteram a função cardiopulmonar e aquelas que requerem uso substancial de opioides no pós-operatório.³⁷

Cirurgias de emergência não devem ser adiadas para um diagnóstico formal da SÃOS. Se o paciente é julgado como de alto risco para SÃOS e a cirurgia é urgente, deve ser considerado o diagnóstico presuntivo de SÃOS e as medidas de cuidado devem ser plenamente adotadas.³⁷

A justificativa para iniciar o tratamento antes da cirurgia é baseada em evidências de pacientes com SÃOS não cirúrgicos em que a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) durante mais de duas semanas melhora os resultados fisiológicos como hipertensão arterial, saturação de oxigênio e IAH.³⁸

Em relação ao período perioperatório, apesar das evidências serem limitadas, Liao et al.³⁹ mostraram que pacientes com SÃOS moderada (IAH>15 eventos por hora) que foram randomizados para o tratamento com CPAP (dois ou três dias antes da cirurgia e por cinco noites após) obtiveram melhora da saturação de oxigênio no pós-operatório e diminuição do IAH (pré-operatório 30,1 contra o pós-operatório três eventos/ hora) em comparação a pacientes-controle - aqueles que não utilizaram CPAP no período pré-operatório (IAH pré-operatório 30,4 contra 31,9 no pós-operatório eventos/hora). Essa melhora foi observada apesar da baixa taxa de adesão (45%) e uso de CPAP de apenas duas a cinco horas por noite.^39,40

Em pacientes que são reavaliados antes da cirurgia e que tenham a terapia iniciada ou as configurações do CPAP alteradas, prefere-se agendar a cirurgia para não antes de uma semana após as mudanças que são feitas, para que estes recebam o benefício do ajuste do tratamento e para acostumar o paciente com o dispositivo. Esse prazo é modificável a depender da urgência da cirurgia e preferências do paciente e cirurgiao.²²

Manejo intraoperatório

Preocupações recorrentes no intraoperatório de pacientes com risco ou sabidamente portadores de SÃOS incluem a escolha da técnica anestésica, manipulação da via aérea e monitoramento do paciente.

Os consultores da ASA, apesar da insuficiente literatura sobre o assunto, concordam que é relevante a seleção de medicamentos de curta duração no intraoperatório, além de se considerar a utilização de anestesia local, bloqueio de nervos periféricos ou bloqueio de neuroeixo, com ou sem sedação leve a moderada.^24,41

Os pacientes tratados previamente com CPAP ou outro aparelho oral devem ser encorajados a usar o aparelho até o dia da cirurgia e aqueles que permanecem na instituição durante a noite devem ser orientados a trazer o aparelho de acordo com protocolo da mesma. A ASA também considera válida a utilização do dispositivo durante a sedação para o paciente que já faz uso do mesmo ou mesmo a monitoração do paciente com capnografia para aumentar a segurança do procedimento.^39,40

A anestesia geral com via aérea segura é preferida pelos especialistas em relação à sedação profunda, especialmente para procedimentos que podem comprometer mecanicamente as vias aéreas.

Outras práticas consideradas para aumentar a segurança do procedimento são a extubação do paciente quando acordado, após a verificação da completa reversão do bloqueio neuromuscular e, se possível, permitir a recuperação do mesmo em posição lateral e com a cabeceira elevada, evitando posições supinas.⁴¹

Manejo pós-operatório

Fatores de risco para depressão respiratória no pós-operatório incluem a gravidade da apneia do sono, a administração sistêmica de opioides, o uso de sedativos, o local do procedimento cirúrgico e a regiao a ser operada.⁴²

Para evitar esses riscos, o último guideline da ASA sobre o assunto recomenda quatro pilares básicos a serem seguidos: analgesia pós-operatória; oxigenação; posicionamento do paciente e monitoração.²⁴

Técnicas analgésicas regionais devem ser consideradas para reduzir ou eliminar o consumo de opioides sistêmicos no pós-operatório de pacientes com alto risco de SÃOS. Outra estratégia é a utilização de drogas alternativas para a manutenção da analgesia como, por exemplo, os anti-inflamatórios não esteroidais. O uso de agentes sedativos (exemplo: benzodiazepínicos e barbitúricos) deve ser feito com extrema cautela pelo seu risco de piorar a depressão respiratória.²⁴

Oxigênio suplementar deve ser administrado continuamente para todos os pacientes com risco de SÃOS até que os mesmos sejam capazes de manter a sua saturação basal. Outra opção é a utilização dos dispositivos de via aérea, quando já utilizados e desde que não haja alguma contraindicação cirúrgica.²⁴

A posição supina, sempre que possível, deve ser evitada nesses pacientes até que haja recuperação total do efeito da anestesia. A monitoração contínua com oximetria de pulso também deve ser usada enquanto esses pacientes permanecem sob risco e se a obstrução de vias aéreas for frequente, grave ou ocorrer hipoxemia no pós-operatório. Recomenda-se a utilização do oxímetro até o início do uso do dispositivo de via aérea.²⁴

A necessidade de internação em CTI no pós-operatório deve ser avaliada de maneira criteriosa e individualizada.

 

CONCLUSÃO

Os anestesiologistas e suas equipes devem considerar a implementação do rastreamento para SÃOS como parte da consulta pré-anestésica, uma vez que a síndrome é subdiagnosticada e pode implicar o aumento significativo de riscos para o paciente no período perioperatório. Ainda não há consenso quanto à melhor ferramenta de rastreamento para SÃOS, portanto, o anestesiologista deve individualizar a escolha da mesma de acordo com o perfil do paciente e o contexto da consulta pré-anestésica.

Independentemente do momento do diagnóstico de SÃOS, os anestesiologistas e suas equipes devem desenvolver protocolos para pacientes com SÃOS. Esses protocolos devem incluir orientações quanto ao tipo de anestesia mais adequada, a escolha das medicações, o período pós-operatório e o encaminhamento aos especialistas no período perioperatório, com o intuito de reduzir as complicações para o paciente, bem como assegurar o melhor desfecho pós-operatório.

 

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