RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Ileo biliar: relato de caso

Gallstone ileus: case report

Leandro Ricardo de Aquino Santos; Kássia Daglaby Roque de Oliveira; Barbara Braga Mascarenhas

Hospital Municipal Odilon Behrens - HOB. Belo Horizonte, MG - Brasil

Recebido em: 02/05/2015.
Aprovado em: 09/07/2015.

Instituiçao: Hospital Municipal Odilon Behrens Belo Horizonte, MG - Brasil.

Resumo

O íleo biliar é rara complicação da colelitíase, responsável por 1-4% de todos os casos de obstrução mecânica abdominal, sobretudo em pacientes acima de 65 anos de idade. Deve-se à impactação de cálculo no trato gastrointestinal após ter passado por uma fístula bilioentérica que, em 60% dos casos, é colecistoduodenal. Pode apresentar elevada morbimortalidade se não tratado a tempo, principalmente porque a população geralmente acometida apresenta importantes comorbidades. Requer alto índice de suspeição, já que a sintomatologia e muitos achados dos exames complementares são inespecíficos, o que contribui para baixa incidência de diagnóstico pré-operatório. Seu tratamento é eminentemente cirúrgico, devendo ser entidade de conhecimento de todo cirurgiao que trabalha em serviço de urgência/emergência. É aqui relatado o caso de uma mulher de 83 anos de idade, com íleo biliar, tratada com enterotomia e retirada do cálculo, sem abordagem da fístula bilioentérica, devido às suas condições clínicas. Encontra-se em acompanhamento ambulatorial para programação da cirurgia definitiva.

Palavras-chave: Ileo; Obstrução intestinal; Cálculos biliares; Colelitíase; Cirurgia geral.

INTRODUÇÃO

O íleo biliar é rara complicação da colelitíase, responsável por 1-4% de todos os casos de obstrução mecânica abdominal e, em pacientes acima de 65 anos de idade, responde por 25% das obstruções não estranguladas do intestino delgado.¹ A idade média dos pacientes acometidos por essa entidade é de 70 anos, sendo as mulheres três a 16 vezes mais acometidas.^2,3

Deve-se à impactação de cálculo no trato gastrointestinal após sua passagem por uma fístula bilioentérica que, em 60% dos casos, é colecistoduodenal, mas também pode ser colecistocolônica ou colecistogástrica.⁴ Cerca de 50-70% dos cálculos impactam no íleo, que é o segmento intestinal mais estreito.^2,3

A sintomatologia clássica do íleo biliar é caracterizada por dor abdominal e vômitos, que melhoram à medida que o cálculo se move e voltam a aumentar de intensidade quando há nova impactação. A distensão abdominal, aumento dos ruídos hidroaéreos e desidratação são sinais comuns. A combinação de modalidades propedêuticas permite o diagnóstico pré-operatório em 77% dos casos,^1,3 mas muitas vezes é feito durante a laparotomia, pelo baixo índice de suspeição.

O tratamento é cirúrgico e pode ser em uma ou duas etapas. A abordagem em um tempo envolve, além da enterolitotomia, a colecistectomia e a exploração da fístula e é indicada quando o risco cirúrgico é baixo e a inspeção da via biliar é possível.^3,5,6 Quando o paciente encontra-se grave e/ou apresenta importantes comorbidades está indicada a realização de apenas a enterolitotomia com programação ambulatorial da cirurgia definitiva.

Neste artigo é relatado um caso de íleo biliar com abordagem cirúrgica e discute-se a sua epidemiologia, patologia, clínica, diagnóstico e o tratamento.

RELATO DE CASO

Mulher parda, 83 anos de idade, portadora de doença cardiovascular hipertensiva sistêmica e diabetes mellitus, admitida no Pronto-Socorro do Hospital Municipal Odilon Behrens com dor em abdômen, náuseas, vômitos e confusão mental. Realizada ultrassonografia abdominal, que evidenciou vesícula biliar com cálculos e gás em seu interior. A tomografia computadorizada de abdômen e pelve identificou cálculo radiopaco em transição jejuno-ileal com obstrução do trânsito e distensão de alças à montante, compatível com obstrução intestinal por cálculo biliar.

A paciente foi conduzida ao bloco cirúrgico, após hidratação venosa, sondagem nasogástrica e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, e submetida à laparotomia exploradora sob anestesia geral e antibioticoprofilaxia com ampicilina-sulbactam e metronidazol. Foram evidenciados: cálculo em jejuno com obstrução intestinal e algumas aderências em cavidade. A vesícula biliar não foi abordada, sem sinais de acometimento agudo. Foi realizada enterotomia longitudinal, com retirada de cálculo e posterior fechamento transversal da alça e mantida antibioticoterapia terapêutica.

O pós-operatório imediato foi realizado em Terapia Intensiva por 24 horas, com leve desorientação, ainda com dor abdominal e hipomagnesemia leve, estável do ponto de vista respiratório e hemodinâmico. A dieta via oral foi liberada 48 horas após ainda com vômitos, o que retardou a alta, que só foi concedida no quarto dia de pós-operatório, após boa aceitação da dieta, e ausência de queixas. A antibioticoterapia foi desescalonada, e retorno ambulatorial para acompanhamento e programação de abordagem para fístula colecistoduodenal.

Figura 1: Tomografia computadorizada de abdome e pelve evidenciando cálculo impactado em jejuno à esquerda (cabeça de seta) e, à direita, detalhe com as medidas aproximadas do cálculo

Figura 2: Tomografia computadorizada de abdome e pelve com a cabeça de seta sobre a fístula colecistoduodenal, sendo também possível observar aerobilia em vesícula biliar.

Figura 3: Cálculo biliar após enterotomia

DISCUSSÃO

O íleo biliar é rara complicação da colelitíase, sendo responsável por 1-4% de todos os casos de obstrução mecânica abdominal e, em pacientes acima de 65 anos de idade, responde por 25% das obstruções não estranguladas do intestino delgado.¹ A idade média dos pacientes acometidos por essa entidade é de 70 anos, sendo as mulheres três a 16 vezes mais acometidas.^2,3 Deve ser lembrado como das principais causas de obstrução intestinal, juntamente com hérnias, aderências, neoplasias, intussuscepção e vólvulo, constituindo o mnemônico HANG IV, sendo o "G" proveniente da tradução para o inglês de íleo biliar: gallstone ileus.⁷

Deve-se à impactação de um cálculo no trato gastrointestinal após sua passagem por uma fístula bilioentérica que, em 60% dos casos, é colecistoduodenal, mas também pode ser colecistocolônica ou colecistogástrica.⁴ Quanto à incidência dessas fístulas, uma série cirúrgica que incluiu 5673 colecistectomias contabilizou 105 fístulas bilioentéricas, sendo que 90% dessas estavam associadas à síndrome de Mirizzi,⁸ ou seja, obstrução do ducto hepático comum por compressão extrínseca de um cálculo impactado no cístico. Essas fístulas geralmente têm origem na inflamação pericolecística pós-colecistite, o que leva à formação de aderências entre as vias biliares e o intestino, com posterior necrose da parede biliar pela pressão do cálculo.

Em relação ao tamanho desses cálculos, 90% são maiores que dois centímetros em diâmetro⁹ e 50-70% impactam no íleo, que é o segmento intestinal mais estreito.^2,3 A seguir vêm jejuno e estômago e como sítio mais raro de obstrução o cólon, devido a sua grande espessura habitual.² Portanto, quando há impactação de um cálculo no intestino grosso, uma patologia coexistente deve ser suspeitada, como doença de Crohn.

Os sintomas clássicos do íleo biliar são dor abdominal e vômitos que melhoram à medida que o cálculo se move e voltam a aumentar de intensidade quando há nova impactação, o que é conhecido como obstrução cambalhota. O paciente geralmente se apresenta com quadro de cinco dias de evolução.² Caso haja estase gástrica por um cálculo impactado no duodeno ou no piloro, trata-se da rara síndrome de Bouveret. Distensão abdominal, aumento dos ruídos hidroaéreos e desidratação são sinais comuns, diferentemente de icterícia² ou de Murphy e outros sinais de colecistite.¹⁰

A combinação de modalidades propedêuticas permite o diagnóstico pré-operatório em 77% dos casos,^1,3 sendo as principais modalidades a radiografia e a tomografia computadorizada abdominais. Vale ressaltar que o laboratório é inespecífico, contribuindo para grande parcela de diagnósticos feitos durante a laparotomia exploradora.

Os principais achados radiográficos são: sinais de obstrução intestinal, aerobilia, visualização direta do cálculo se ele for calcificado, mudança na posição desse e dois níveis hidroaéreos intestinais adjacentes ao quadrante superior direito. A ultrassonografia abdominal, por sua vez, pode demonstrar fístulas, cálculos impactados, colelitíase residual ou coledocolitíase,¹¹ entretanto, tem como limitação o gás abdominal, que reflete as ondas ultrassonográficas.¹² De modo semelhante, a cintilografia abdominal é relativamente insensível, detectando apenas 50% das perfurações.¹³

O tratamento é cirúrgico e pode ser em uma ou duas etapas. A prioridade é tratar a complicação aguda, ou seja, o íleo biliar. O tratamento operativo da fístula em um mesmo tempo depende dos seguintes fatores: gravidade da obstrução, idade do paciente, achados locais, zona hepatobiliar e comorbidades.¹⁴

Logo, a abordagem em uma etapa envolve, além da enterolitotomia, a colecistectomia e a exploração da fístula com ou sem a exploração do colédoco e é indicada quando o risco cirúrgico é baixo e a inspeção da via biliar é possível.^3,5,6 Tem como principais vantagens a prevenção de colecistite, de colangite e de carcinoma de vesícula biliar, uma vez que a síndrome de Mirizzi comumente associada é fator de risco para neoplasia da vesícula.¹⁵

Todavia, a grande maioria dos pacientes com íleo biliar é idosa e possui importantes doenças associadas, totalizando taxa de mortalidade entre 4,5 e 25%.¹ Assim, em função do menor tempo operatório, está indicada a abordagem em duas etapas em doentes com alto risco cirúrgico. Deve-se ter em mente que a realização de apenas enterolitotomia envolve um risco de 17% de recorrência,² portanto, a cirurgia definitiva deve ser planejada quando o risco anestesiológico permitir. A enterotomia deve ser feita ao longo da borda antimesentérica proximal ao ponto de impacto⁴ e todo o intestino deve ser inspecionado à procura de outros cálculos associados, o que ocorre em 3 a 16% dos casos. Antibioticoprofilaxia é recomendada, pois infecção de ferida é a principal complicação pós-operatória.⁹

A cirurgia laparoscópica vem sendo realizada em alguns casos selecionados, porém é melhor destinada a cirurgioes extremamente experientes operando um grupo seleto de pacientes.³ Há relato de casos bem-sucedidos de litotripsia extracorpórea e hidráulica e de remoção endoscópica do cálculo impactado,¹² mas a cirurgia permanece como o tratamento padrao.

CONCLUSÃO

O íleo biliar é rara complicação da colelitíase, sendo responsável por 1-4% de todos os casos de obstrução mecânica abdominal, sobretudo em idosos.¹ Deve sempre ser lembrado como causa de abdômen agudo obstrutivo, pois se não tratado adequadamente pode levar a alta morbimortalidade, em função das comorbidades associadas. No atendimento inicial ao doente devem ser solicitados exames laboratoriais básicos e radiografia simples de abdômen, sendo imprescindível o ionograma, uma vez que o foco inicial do tratamento deve ser a correção de distúrbios hidroeletrolíticos, da desidratação e da estase gástrica. Apesar da associação das modalidades propedêuticas permitir o diagnóstico em 77% dos casos,^1,3 frequentemente ele só é feito durante a cirurgia, devido ao baixo índice de suspeição dos cirurgioes e à inespecificidade da sintomatologia e dos achados em exames complementares.

Desse modo, o cirurgiao geral que trabalha em serviço de urgência/emergência deve estar familiarizado com o íleo biliar e com seu tratamento cirúrgico, que consiste em abordagem em um ou dois tempos. A operação em uma etapa tem as vantagens de prevenir a colecistite, a colangite e o carcinoma de vesícula biliar,¹⁵ além de evitar a recorrência do íleo biliar. Porém, só deve ser realizada se o risco anestesiológico assim o permitir e se a inspeção da via biliar for possível.^3,5,6 Caso contrário, apenas a enterotomia deve ser procedida, com planejamento ambulatorial da cirurgia definitiva. Ainda não está claro o papel da videolaparoscopia no tratamento do íleo biliar, devendo essa, por ora, permanecer restrita a pacientes selecionados e ser realizada por cirurgioes muito experientes.³

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