RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Gravidade da asma em adolescentes: revisão da literatura

Asthma severity in adolescents: literature review

Lais Meirelles Nicoliello Vieira; Cristina Gonçalves Alvim; Laura Maria de Lima Belizário Facury Lasmar; Cassio da Cunha Ibiapina, Claudia Ribeiro de Andrade

Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Lais Meirelles Nicolielo Vieira
E-mail: laisnicoliello@hotmail.com

Instituiçao: Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

OBJETIVO: rever a literatura científica que aborda a gravidade de asma e seus fatores associados, tendo como referência o International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC).
MATERIAL E MÉTODOS: revisão de literatura em bases eletrônicas com dados do Pubmed, Cochrane, Medline e EMBASE nos últimos cinco anos utilizando as palavras asma, gravidade, adolescentes.
RESULTADOS: vários fatores como obesidade, poluição, questoes psicológicas, atopias têm aumentado ao longo dos anos e vêm sendo associados à modificação na prevalência da gravidade dessa doença, com variação em diversas regioes. Além disso, sexo, conhecimento sobre a doença e acesso aos medicamentos também interferem na gravidade. Com a criação e a implementação do estudo ISAAC, houve obtenção de dados de forma qualificada e padronizada, permitindo comparação e análise em diversos centros do mundo para melhor entendimento dessa doença e avanços em sua abordagem.
CONCLUSÃO: por se tratar de doença heterogênea, tais fatores ainda permanecem controversos e cada vez mais estudados. O ISAAC foi de suma importância para o surgimento de novas pesquisas e conhecimentos sobre a doença nessa faixa etária.

Palavras-chave: Asma; Adolescente; Indice de Gravidade de Doença.

 

INTRODUÇÃO

Asma é a doença crônica mais frequente na infância e considerada um problema de saúde pública.¹ Anualmente ocorrem cerca de 350.000 internações por asma no Brasil, constituindo-se na terceira causa de hospitalização entre crianças e adultos jovens.²

A asma grave representa 5% desses pacientes, porém acarreta custos elevados em seu tratamento: riscos de exacerbação e com sintomas de gravidade, internação prolongada e em centros de tratamento intensivo (CTI) e grande volume de medicamentos. Tal fato reflete condições individuais, como absenteísmo escolar, implicando prejuízo de aprendizagem e dificuldades em relações sociais, bem como em saúde pública, com gastos elevados em medicações para tratamento das exacerbações e internação.¹

O objetivo desta revisão foi analisar a gravidade da asma em adolescentes e seus possíveis fatores relacionados, além de correlacionar tais achados com a evolução temporal.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Revisão de artigos científicos sobre gravidade da asma em adolescentes indexados nas bases de dados Publicações Médicas (PUBMED), Cochrane, Medical Literature Analysis and Retrieval System On-line (MEDLINE) e Elsevier Base de Dados (EMBASE) nos últimos cinco anos. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: asthma, severity, adolescent e suas correspondentes em português.

International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)

Com o objetivo de avaliar a prevalência e gravidade de sintomas de asma, rinite e eczema atópico de forma padronizada, de custos acessíveis e de fácil aplicabilidade, permitindo sua comparação em diferentes lugares do mundo, foi criado o International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), que consistiu na aplicação de questionários validados internacionalmente em crianças entre seis e sete anos de idade e adolescentes entre 13 e 14 anos. Foram realizadas três fases desse estudo, com variações importantes entre os países e níveis elevados da prevalência de asma.³

Para análise da questao prevalência, eram observados aqueles que respondiam de forma afirmativa à pergunta "chieira nos últimos 12 meses". Aqueles que respondiam positivamente preenchiam mais três perguntas que avaliavam gravidade: "sono perturbado pela chieira", "palavras entrecortadas" e "número de crises nos últimos 12 meses".

Na primeira fase do estudo no Brasil, verificou-se prevalência de sintomas variando entre 18,4 e 27%, o que foi muito semelhante à fase III, que evidenciou valores entre 18,9 e 24,6%. Em relação à gravidade, na fase I o percentual de adolescentes que apresentaram chiado tao forte a ponto de impedir a fala permaneceu entre 2,7 e 5,7%, e na terceira fase a variação foi de 3,1 a 5,9%.³

A Tabela 1 apresenta alguns desses dados da América Latina e da cidade de Belo Horizonte-MG, referentes ao ISAAC fase III.

 

 

Dados brasileiros foram analisados nove anos após a realização da III fase do estudo. Apurou-se queda da prevalência de asma ativa de 18,5 para 17,5%, porém houve incremento na frequência de asma grave (4,5 para 4,7%).⁴ Percebe-se que a asma apresenta altos índices de prevalência e sintomas de gravidade entre os adolescentes, motivando o surgimento de estudos analisando possíveis fatores associados a tal situação.

Tabagismo e poluentes atmosféricos

Em estudo conduzido na capital da Macedônia, foi utilizada a fase III do ISAAC para análise de tal impacto em adolescentes. Detectou-se que mae tabagista aumenta o sintoma de tosse nos pacientes asmáticos, o que reflete um fator de gravidade.⁵ Em relação à conscientização desses pacientes na relação asma e tabagismo, nota-se uma discrepância. Na Virgínia, foram avaliados 1.796 adolescentes entre 14 e 18 anos de idade e constatou-se que 19% desses adolescentes fumavam e que 16% apresentavam asma, sendo que pacientes asmáticos haviam sido previamente questionados sobre o tabagismo e orientados sobre o seu risco uma vez e meia mais do que os não asmáticos.⁶

Outro fator questionável seria a poluição. Em estudo conduzido em Guadalupe, nas Antilhas Francesas, com adolescentes utilizando-se o ISAAC fase II, inferiu-se que a exposição ao ozônio, mesmo que em baixas concentrações, poderia afetar agudamente a função pulmonar desses adolescentes asmáticos, acarretando maior número de exacerbações e consultas em pronto-atendimento.⁷

Com o intuito de avaliar essas duas questoes extremamente polêmicas - tabagismo e poluição, estudaram-se 48.088 adolescentes na India durante dois anos. O risco de asma aumentou de acordo com o aumento à exposição de poluentes do tráfego de veículos e com a exposição ao tabagismo, principalmente materno.⁸

Condições ambientais

No Brasil, em estudo realizado em Petrolina, Pernambuco-PE, foram aplicados cerca de 1.500 questionários do ISAAC em adolescentes nessa regiao semiárida do país. Diante do clima seco local, embora tivessem sidos obtidos baixos índices de prevalência em comparação a outras regioes nacionais, tais adolescentes apresentaram acentuados sintomas de gravidade da doença, refletindo, inclusive, em sua qualidade de vida e absenteísmo escolar.⁹

Obesidade

Outro fator de grande impacto nos dias atuais e bastante investigado é a obesidade, a qual implica vários mecanismos que afetam as vias aéreas. O índice de massa corporal (IMC) e a circunferência abdominal de adolescentes foram comparados com a asma e seus sintomas de gravidade. Constataram-se taxas mais altas de prevalência de asma, índices elevados de IMC e gordura abdominal no sexo feminino. Além disso, o risco de apresentar asma com sintomas de gravidade era três vezes maior naqueles classificados como obesos graves de acordo com o IMC.¹⁰

Em extensa revisão, os autores concluíram que há associação entre obesidade e liberação de marcadores inflamatórios, sendo uma das possíveis causas de associação dessa condição à asma.¹¹ Em outro estudo realizado na Polônia, obteve-se correlação entre sintomas de gravidade da asma e depósito de gordura no quadril de adolescentes, principalmente em meninas.¹² Analisando adolescentes dinamarqueses com diagnóstico de asma após aplicação de questionário e sua relação com IMC, notou-se que sintomas de gravidade da doença eram diretamente proporcionais ao índice de gordura, principalmente sintomas como tosse e aperto no peito.¹³

Como se observa, parece haver relação entre o aumento da obesidade ao longo dos anos e prevalência e sintomas de gravidade da asma, evidenciando a relação entre essas duas doenças.

Fatores emocionais

A adolescência representa o período de transição entre a infância e a idade adulta, fase de intensa mudança física e comportamental, caracterizada principalmente pela labilidade emocional. Diante de todas essas mudanças, foram realizados vários trabalhos acerca desse assunto. Em estudo conduzido em Salvador- BA para avaliar a relação de efeitos psicológicos com sintomas de asma verificou-se que aqueles adolescentes que não exteriorizavam seus problemas apresentavam menos chance de remissão dos sintomas de asma e chance aumentada de apresentar sintomas de gravidade da doença.¹⁴

A qualidade de vida de 146 adolescentes com asma de Belo Horizonte foi avaliada pelo questionário Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) e problemas emocionais e comportamentais pelo Strengths and Difficulties Questionnaire em análise de regressão multivariada. Os resultados mostraram que aqueles que não manifestavam sinais de gravidade e problemas emocionais obtinham maior pontuação e, consequentemente, melhor qualidade de vida.¹⁵

Sono

A relação entre asma e sono também vem sendo amplamente estudada. A partir da aplicação do questionário ISAAC e de mais dois questionários sobre o sono (Children`s Report of Sleep Patterns e Insomnia Severity Index), verificou-se que adolescentes com sintomas de gravidade da asma apresentavam sono noturno irregular, sonolência diurna e inadequada rotina de sono.¹⁶ Outro estudo dessa relação foi com base na análise de dados do protocolo National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) realizado em 2007 em Nova York, nos Estados Unidos. Nesse trabalho, notou-se que aqueles com sinais de gravidade da doença tinham distúrbios respiratórios noturnos mais intensos.¹⁷

Atopia e o papel da rinite

Sabe-se que a asma tem grande relação com doenças atópicas, principalmente rinite e eczema. Analisando 31 estudos que correlacionavam essas três doenças, os autores concluíram que a prevalência de asma e rinite encontra-se muito próxima, em torno de 12%. Além disso, pacientes que portavam asma ou rinite tinham chance aumentada de terem as três condições associadas (asma, rinite e eczema).¹⁸ Em estudo conduzido em Salvador com 1.176 adolescentes a partir do protocolo ISAAC fase III, a prevalência geral de asma foi 7,6%, porém esse valor aumenta para 15,2% naqueles com diagnóstico de rinite.¹⁹

Cerca de 80% dos pacientes asmáticos manifestam sintomas de rinite associados, muitas vezes não diagnosticados. Tal doença tem sido cada vez mais associada ao desenvolvimento de asma e sintomas de gravidade, uma vez que pacientes asmáticos com rinite apresentam maior número de consultas em pronto-atendimento e hospitalizações.²⁰

O não controle da doença e suas comorbidades geram gastos excessivos. Em estudo conduzido na França encontrou-se que em 2013 os custos com rinite em pacientes não asmáticos variaram entre 111 e 188 euros. Já para os pacientes com rinite e asma tal custo elevou-se para valores entre 266 e 375 euros, sendo que o tratamento com fármacos representou 42-55% desse valor.²¹

Sexo

Outra questao bastante observada e discutida é a variação da gravidade da doença e de seus sintomas entre o sexo feminino e masculino. Tem sido apurado que a asma é mais prevalente em meninos, porém isso se inverte na adolescência, em que a prevalência e sintomas de gravidade são maiores em meninas, provavelmente devido às mudanças hormonais mais significativas nesse grupo.²²

Com base no The Pediatric Health Information System (PHIS) foram examinados os fatores associados a maior período de internação de 25.900 pacientes com asma internados em 2011 em 42 centros nos Estados Unidos. Observou-se que pacientes adolescentes do sexo feminino apresentavam internação por período mais prolongado.²³

Acesso aos medicamentos

Uma das causas do não controle da asma é a falta de acesso ao diagnóstico e ao seu tratamento. A investigação do impacto da implementação do "Programa de Controle da Asma" (ProAR) em pacientes com asma grave em Salvador apurou significativa redução (74%) do número de atendimentos de urgência e internação devido à asma na cidade após implementação do programa.²⁴

Um dos programas pioneiros de asma no Brasil é o "Criança que Chia", implementado em Belo Horizonte a partir do ano de 1995. Autores analisaram retrospectivamente os prontuários de 608 pacientes do programa e a frequência de hospitalizações e consultas em serviços de urgência antes e após a implementação do programa. No período que o antecede ocorreram 895 hospitalizações e 5.375 atendimentos em serviços de urgência, enquanto esses valores após o programa corresponderam a 180 hospitalizações e 713 atendimentos em urgência, evidenciando o efeito significativo de sua criação.²⁵

Com a criação e implementação desses programas, além da melhora do controle da doença e qualidade de vida dos pacientes, há também importante redução de custos. A evolução dos custos com pacientes asmáticos durante 26 anos (1987-2013), antes e após a implementação do programa The Finnish National Asthma Program, revelou que os custos totais com esses pacientes reduziram-se 14% e os custos anuais por paciente diminuíram 72%.²⁶

 

CONCLUSÃO

A asma é doença multifatorial e sua gravidade está associada a inúmeros fatores. Várias mudanças comportamentais, dietéticas e culturais foram associadas a tal doença. Nota-se que fatores como obesidade, poluição, questoes psicológicas e atopias estao sendo estudados com o objetivo de analisar relação entre elas e a heterogeneidade da asma. Com a criação e a implementação do estudo ISAAC obtiveram-se dados de forma qualificada e padronizada, permitindo comparação e análise em diversos centros do mundo para melhor entendimento dessa doença e avanços em sua abordagem.

 

REFERENCIAS

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