RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Sedação para procedimentos em crianças e adolescentes: uma proposta a partir do sistema GRADE

Procedural sedation in children and adolescents: recommendations based on GRADE system

Sarah de Lima e Silva¹; Alexandre Rodrigues Ferreira²; Adrianne Mary Leao Sette e Oliveira¹; Flávia Cordeiro Valerio¹; Livia Uliana Jacome¹ ; Brenda Corrêa de Godoi¹; Jader Pinto Santos¹; Flávio dos Santos Campos¹

1. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Hospital das Clínicas - HC. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. UFMG, Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Sarah de Lima e Silva
E-mail: sarahlimaped@gmail.com

Instituiçao: Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A realização de intervenções diagnósticas e terapêuticas dolorosas ou desagradáveis tem mais chance de sucesso e é mais segura quando a dor e a ansiedade são controladas efetivamente. Este artigo tem como objetivo elaborar recomendações sobre sedação para procedimentos em crianças e adolescentes, por não anestesiologistas, a partir da melhor evidência disponível. Foi realizada busca na literatura, que incluiu os principais sumários e diretrizes sobre o tema, e o sistema GRADE foi utilizado para hierarquizar o conjunto de evidências que sustenta cada recomendação. A sedação para procedimentos consiste em cinco etapas: preparo, monitorização, intervenções não farmacológicas, intervenções farmacológicas e alta. O preparo envolve avaliação clínica, preparo da equipe e do material. A monitorização do paciente deve ser rigorosa, de acordo com o nível de sedação. A capnografia não reduziu a taxa de eventos adversos significativos, sendo recomendada sua utilização quando disponível, porem não obrigatória. Entre as intervenções não farmacológicas existe evidência de moderada qualidade para sustentar o uso de técnicas de distração e hipnose. As evidências são insuficientes para recomendar o uso de um medicamento em detrimento a outro, sendo que a escolha deve ser realizada de acordo com o tipo de procedimento, estado clínico basal/comorbidade de cada paciente e prevendo eventos adversos associados a cada medicamento. Para garantir a liberação segura, o paciente deve preencher critérios específicos, retornando à sua condição funcional inicial.

Palavras-chave: Sedação Consciente; Sedação Profunda; Criança; Adolescente.

 

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, tem aumentado o número de crianças submetidas a procedimentos diagnósticos e terapêuticos fora do bloco cirúrgico. Nesse contexto, o alívio adequado da dor e da ansiedade deve ser uma prioridade no planejamento desses procedimentos.¹

A realização de intervenções diagnósticas e terapêuticas dolorosas ou desagradáveis tem mais chance de sucesso e é mais segura quando a dor e a ansiedade são controladas efetivamente. A experiência da dor e a tensão a ela associadas levam a danos físicos e emocionais, que podem atrasar a recuperação e, inclusive, aumentar a mortalidade.^1-3 A disponibilidade de analgossedativos de ação curta possibilita a realização de procedimentos sob sedação fora do bloco cirúrgico por não anestesiologistas, com eficácia e segurança, respeitados os limites inerentes à habilitação profissional e à condição clínica do paciente.

A realização de sedação para procedimentos visa manter a segurança e o bem-estar do paciente pediátrico durante procedimentos, minimizar a dor física e o desconforto, controlar a ansiedade, minimizar o trauma psicológico e garantir a liberação segura do paciente ao final do procedimento.^2-4

Este artigo tem como objetivo elaborar recomendações sobre sedação para procedimentos em crianças e adolescentes, por não anestesiologistas, a partir da melhor evidência disponível e utilizando o sistema GRADE, conforme descrito a seguir.

 

METODOLOGIA

Para a elaboração do presente artigo, foi realizada busca na literatura, que incluiu os principais sumários e diretrizes sobre o tema, a partir da metodologia 4S de Haynes e Di Cenzo (Figura 1). Essa metodologia pressupoe que há fontes de informação cujas evidências já foram pré-analisadas e, portanto, são superiores.⁵ O primeiro passo, correspondente ao topo da pirâmide, foi a pesquisa dos principais sumários, que são a fonte mais útil, pois geralmente já incluem recomendações e reúnem o corpo de evidência. Quando os sumários não foram suficientes para responder a uma dúvida clínica, prosseguiu-se com a pesquisa, buscando sinopses, sínteses e, por último, estudos primários, que foram utilizados apenas quando as outras fontes anteriores não foram suficientes para decidir. O sistema GRADE (Tabela 1) foi utilizado para hierarquizar o conjunto de evidências que sustenta cada recomendação, graduando a qualidade dessas evidências (confiança nos efeitos) e a força dessas recomendações.

 

 

 

 

Diretrizes metodológicas: Sistema GRADE - Manual de graduação da qualidade da evidência e força de recomendação para tomada de decisão em saúde / Ministério da Saúde, 2014.

Nas intervenções para as quais estudos não são factíveis ou necessários para embasá-las, por razoes éticas ou porque alternativa é impensável, há consenso entre os estudiosos do tema. Assim, as recomendações relacionadas foram denominadas boa prática (BP).

 

DEFINIÇÕES

Sedação é o estado de depressão do nível de consciência induzida por medicamentos, em diferentes níveis de intensidade (Tabela 2). De acordo com as doses administradas e resposta individual do paciente, o resultado pode variar desde a leve tranquilidade, com consciência preservada, até a inconsciência.^1,4

 

 

Sedação para procedimentos consiste em uma técnica de administração de sedativos ou agentes dissociativos associados ou não a analgésicos para induzir um estado que permita ao paciente tolerar procedimentos desagradáveis, enquanto preserva sua função cardiorrespiratória.^2,3

A capacidade de retirar o paciente de um nível de sedação mais profunda em relação ao planejado, retornando-o ao nível desejado, mais superficial, com medidas clínicas e/ou farmacológicas é denominada resgate.^2,3

Sedação dissociativa é um termo usado para descrever a sedação induzida pela cetamina, em que o paciente experimenta profunda analgesia e amnésia, mas permanece com os reflexos de via aérea intactos, respiração espontânea e estabilidade cardiopulmonar. Esse termo foi sugerido pelo American College of Emergency Physicians (ACEP), já que demonstra um estado de sedação diferente dos relatados na Tabela 2, porém não é reconhecido por todas as sociedades de especialidades e agências reguladoras.⁷

 

RECOMENDAÇÕES

Para obter sedação segura e eficaz, são necessárias cinco etapas: preparo, monitorização, uso de intervenções não farmacológicas, seleção e administração dos medicamentos e critérios para alta.

Preparação

Avaliação clínica pré-sedação (BP)

Deve ser realizada por profissional médico treinado, documentada no prontuário do paciente e deve incluir anamnese, exame físico detalhado visando principalmente à identificação de uma via aérea difícil e avaliação laboratorial se necessário.

Anamnese

A sequência mnemônica SAMPLE pode ser utilizada (Tabela 3).

 

 

Sedação para procedimentos pode ser administrada com segurança para pacientes com ingesta oral recente, em situações de urgência/emergência. Nessa situação, decidir caso a caso, levando-se em conta os seguintes fatores: urgência do procedimento, o risco basal de aspiração do paciente, profundidade de sedação desejada (2C).

A evidência disponível sobre o assunto mostra que a aspiração é um evento raro e não parece estar relacionada à ausência do tempo preconizado de jejum, porém os estudos são de baixa qualidade.^8,9 Dessa forma, recomenda-se seguir a regra 2-4-6 orientada pelas sociedades de especialidades^1,10, quando possível. A regra 2-4-6 estabelece tempo de jejum de duas horas para líquidos claros (chá, água, refrigerante, gatorade, suco coado, contraste, manitol), quatro horas para leite materno e seis horas para sólidos, fórmulas ou outros leites que não o materno.^1,10 Porém, não se deve deixar de realizar a sedação em situações de urgência e emergência. Nesse caso, pode ser útil optar por reduzir a profundidade da sedação, a partir da seleção apropriada dos medicamentos e suas doses e do uso de intervenções não farmacológicas.

Exame físico objetivo

O peso do paciente deve ser aferido e registrado. O exame físico tem o objetivo de detectar instabilidade cardiorrespiratória. Além disso, é importante identificar a via aérea difícil, com base na avaliação dos seguintes sinais:

Dificuldade para posicionamento adequado da via aérea: occipital proeminente ou deformado, hidrocefalia, obesidade, pescoço curto ou com mobilidade reduzida, instabilidade da coluna cervical (trauma ou trissomia do 21).

Dificuldade para ventilação e laringoscopia: anomalia facial, micrognatia e/ou retrognatia, microstomia, macroglossia, mobilidade mandibular reduzida, fenda palatina ou labial, palato ogival, dentes proeminentes, trauma facial.

Dificuldade para intubação orotraqueal: sinais de obstrução de vias aéreas superiores (estridor, rouquidao, sialorreia), paciente dependente de condição de conforto para respirar (assentado / tripé).

Após anamnese e exame físico, o paciente deve ser classificado de acordo com os critérios da American Society of Anesthesiology (ASA):^1,3

▪ ASA I - paciente saudável;

▪ ASA II - paciente com doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação funcional;

▪ ASA III - paciente com doença sistêmica grave, com limitação funcional;

▪ ASA IV - paciente com doença sistêmica grave, representa constante risco de morte;

▪ ASA V - paciente moribundo com perspectiva de óbito em 24 horas, com ou sem cirurgia.

Pacientes ASA I e II podem ser sedados com segurança por médicos não anestesiologistas.^1,2,4,7 Recomenda-se discutir com anestesiologista ou intensivista pediatra na presença de pacientes com enfermidades sistêmicas graves (classificação ASA III ou maior), pacientes com sinais indicativos de via aérea difícil e procedimentos intervencionistas, como broncoscopia e endoscopia digestiva alta.⁴

A solicitação de exames laboratoriais e de imagem pode ser necessária antes, durante ou após a sedação, conforme a condição clínica do paciente e o procedimento a ser realizado, não existindo obrigatoriedade da sua realização para todos os pacientes rotineiramente.^2,3

A equipe deve ser composta por, no mínimo, quatro profissionais - médicos, enfermeiro e técnico de enfermagem.^2,4,7 (BP).

Preparo da equipe e material

O médico que realizará o procedimento não deve ser o mesmo responsável pela sedação/analgesia. Seu foco será o procedimento em si, deixando a cargo do médico citado anteriormente a monitorização e a assistência clínica ao paciente.

O médico responsável pela sedação/analgesia deve escolher as medicações e monitorizar o paciente durante todo o processo. É necessário que tenha conhecimento sobre os fármacos que serao usados, que esteja apto para lidar com seus possíveis efeitos colaterais e é recomendado que tenha certificação em suporte avançado de vida em Pediatria (SAVP).

O técnico de enfermagem e o enfermeiro auxiliarao tanto o médico responsável pela analgesia/sedação quanto o responsável pelo procedimento, providenciando os materiais e medicações necessários.

Material - selecionado, conferido e funcionante, deve estar disponível para monitorização, oxigenação e ventilação, acesso vascular ou intraósseo, proteção individual e atendimento à parada cardiorrespiratória. Além disso, folha de urgência e emergências deve estar preenchida e medicamentos escolhidos, prescritos e preparados. Para fins de analgesia e sedação mínima, vias alternativas à via intravenosa para administração são consideradas mais adequadas - vias oral, nasal, tópica.^4,11,12

Se o procedimento é realizado sem acesso venoso, pessoal capacitado e material devem estar prontamente disponíveis para obtê-lo, se necessário.^1,2,4,7 (BP).

Consentimento informado dos pais ou responsável/ paciente deve ser obtido, sempre que possível, antes do procedimento (termo de consentimento livre e esclarecido - TCLE). Caso não seja possível, explicar à família o motivo e registrar no prontuário do paciente ou no campo específico do TCLE. Explicar sempre o procedimento ao paciente e ao acompanhante, para esclarecer dúvidas e ajuda r o acompanhante a ter presença segura e tranquilizadora.^2,4,7 (BP).

Monitorização

A monitorização do paciente varia de acordo com o nível de sedação. Em todas as situações, o nível de sedação, além de dor e estresse, deve ser monitorizado regularmente por meio de escalas apropriadas para a idade. Para a sedação mínima, oximetria de pulso e frequência de pulso são suficientes para monitorização. Nos casos de sedação moderada, acrescenta-se a medida da pressão arterial não invasiva (PNI) a cada 10 minutos e a vigilância da frequência respiratória. Já os casos de sedação profunda exigirao, em adição ao já descrito para os outros níveis de sedação, monitorização contínua do ECG e redução do intervalo entre cada medida da PNI para cinco minutos. A capnografia deve ser utilizada, se disponível, conforme discutido a seguir.^2,4,7

Os valores basais dos sinais vitais devem ser registrados e documentados antes da administração dos medicamentos. Para algumas crianças que são muito irritadas ou não cooperativas, isso pode não ser possível e um registro no prontuário do paciente deve ser feito para documentar essa circunstância.⁴ (BP).

Algumas crianças ficarao moderadamente sedadas, apesar da programação de sedação mínima; se isso ocorrer, as recomendações para sedação moderada se aplicam. (BP).

Considere utilizar capnografia em pacientes submetidos à sedação moderada ou profunda, se disponível e se tolerado pela criança ou adolescente (2C). Na ausência de capnografia, a inspeção visual dos movimentos respiratórios deve ser rigorosa e O2 suplementar não deve ser utilizado se saturação de oxigênio > 94%, para não mascarar hipoventilação.

A ausência da capnografia não contraindica o procedimento, pois estudos de baixa qualidade mostraram que a sua utilização, apesar de reduzir a taxa de dessaturação, não reduziu a incidência de eventos adversos significativos que demandam intervenções, como ventilação por bolsa-valva-máscara ou intubação orotraqueal.^13,14

Complicações como depressão respiratória ocorrem, com mais frequência, cinco a 10 minutos após administração da medicação e imediatamente após o término do procedimento, quando o estímulo doloroso é removido, sendo esses os momentos em que o médico deve estar mais atento para a necessidade de alguma intervenção.^2,3

Intervenções não farmacológicas

Medidas não farmacológicas podem desempenhar importante papel na redução do estresse ocorrido durante e após procedimentos diagnósticos ou terapêuticos. Crianças expostas a situações de ansiedade provocadas por procedimentos médicos dolorosos apresentam elevado risco de desenvolverem alterações cognitivas e comportamento evitativo em relação a médicos ou cuidados em saúde. Em alguns casos, transtornos psiquiátricos podem ser desenvolvidos, como síndrome do estresse pós-traumático, por exemplo.⁴ Acredita-se que a abordagem para a analgossedação deva ser interdisciplinar e, nesse âmbito, técnicas psicológicas podem ser usadas independentes ou associadas aos fármacos. Essas técnicas são complementares e devem ser escolhidas de acordo com a idade/ desenvolvimento da criança. Elas podem evitar a necessidade de progredir/ associar diferentes sedações.³

▪ garanta ambiente amistoso, previamente conhecido, que promova à criança a sensação de confiança, eficácia e segurança (BP).

▪ a equipe deve ser treinada a acolher o paciente, utilizando linguagem adaptada à idade - não verbal e verbal (BP).

▪ acompanhantes - pais ou responsáveis - com presença de qualidade, cientes, seguros, confiantes, com postura positiva (BP).

▪ utilize/ofereça técnicas de distração, de acordo com a idade (Tabela 4) para todos os pacientes que serao submetidos a procedimentos (1B).

 

 

A distração consiste em uso de medidas simples com o objetivo de desviar a atenção da criança ou adolescente do procedimento e devem ser adequadas ao desenvolvimento neuropsicomotor de cada paciente. Embora exista muita variação nas formas de distração (tipo de distração, envolvimento ativo ou passivo da criança na distração, envolvimento de pais e enfermeiros), há evidência documentada e de qualidade moderada em reduzir dor advinda de procedimentos relacionados à agulha. Portanto, a recomendação é forte para a utilização dessa técnica. Os estudos contemplam procedimentos relacionados à agulha em crianças abaixo de 12 anos.¹⁵

▪ considere utilizar técnicas de hipnose para os pacientes submetidos a procedimentos (2B).

As técnicas de hipnose mais utilizadas são: técnica da luva mágica e do pó mágico. A criança ou adolescente e sua família devem ser informados sobre o procedimento, as sensações associadas e como lidar ou se comportar durante a realização do mesmo.

▪ evidência de moderada qualidade mostra que a hipnose reduz dor e estresse relacionados a procedimentos que necessitam de agulha.15 Entretanto, essa aplicação é limitada devido à reduzida oferta de profissionais treinados em hipnose. Por isso, é gerada uma recomendação mais fraca, quando comparada à distração.

▪ evite frases como: "tudo vai ficar bem", "vai passar logo", que aumentam a tensão dos pacientes em vez de acalmá-los (BP).

▪ utilize glicose como adjuvante no alívio da dor relacionada a procedimentos em neonatos (1B).

▪ considere glicose como adjuvante no alívio da dor relacionada a procedimentos em lactentes menores de seis meses (2C).

Evidência de moderada a alta qualidade mostra redução dos escores de dor em neonatos submetidos a procedimentos com agulha, com pouca evidência de dano. A recomendação para lactentes até seis meses é feita a partir de extrapolação dos dados de estudos com neonatos.¹⁶

A glicose deve ser administrada dois minutos antes do procedimento. O mecanismo de ação parece estar relacionado à liberação de opioides endógenos devido ao sabor doce. Dose para neonatos: 0,1 mL de glicose 25% a 2 mL de glicose 50%. Dose para lactentes entre um e seis meses: 0,75 mL de glicose 50% a 2 mL de glicose 75%.

Intervenções farmacológicas

Muitos medicamentos estao disponíveis para auxiliar na realização de sedação para procedimentos (Tabela 5). É recomendado, porém, que o médico se familiarize com algumas opções e desenvolva proficiência na utilização desses medicamentos. Uma sedação/ analgesia eficaz depende da habilidade do médico de titular o nível de sedação adequado, que permita que o procedimento seja realizado sem interferências e com segurança (Figura 2).

 

 

 

 

PROCEDIMENTOS NÃO DOLOROSOS

As evidências são insuficientes para recomendar um medicamento em superioridade a outro (2C). Por isso, a escolha do sedativo deve ser feita caso a caso, prevendo eventos adversos associados a cada droga e de acordo com estado clínico basal, comorbidades de cada paciente e experiência do médico.

A partir da busca realizada, incluindo medicamentos disponíveis no Brasil e mais amplamente utilizados, recomenda-se uma abordagem escalonada justificada pela disponibilidade, custo, facilidade de manejo e familiaridade do pediatra com os medicamentos.

▪ após a preparação adequada, em ambiente monitorizado, com pessoal treinado e habilitado, considere midazolam para sedar, com segurança e eficiência, crianças e adolescentes submetidos a procedimentos não dolorosos, quando as técnicas não farmacológicas sozinhas não forem suficientes (2C).

▪ após a preparação adequada, em ambiente monitorizado, com pessoal treinado e habilitado, considere utilizar propofol, dexmedetomidine ou cetamina para sedar, com segurança e eficiência, crianças e adolescentes submetidos a procedimentos não dolorosos, quando as técnicas não farmacológicas sozinhas não forem suficientes e a sedação com midazolam for ineficaz ou contraindicada (2C). Deve ser consultada a legislação institucional sobre o uso do propofol. Em muitos serviços, o uso permanece restrito aos anestesiologistas e terapia intensiva. A Resolução do CFM 1670 036 estabelece que sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientes que ofereçam condições seguras para sua realização. A bula do medicamento orienta que deve ser administrado por pessoal treinado em técnicas de anestesia (ou, quando apropriado, por médicos treinados em cuidados de pacientes em terapia intensiva).

Apesar de serem escassos os estudos que utilizam a cetamina para procedimentos não dolorosos, como extrapolação dos dados de estudos com procedimentos dolorosos, é possível concluir que se trata de medicação segura e eficaz e que pode ser alternativa para sedação para procedimentos não dolorosos.²⁴

 

PROCEDIMENTOS DOLOROSOS

Anestésicos locais devem ser associados sempre que possível. Os anestésicos locais abolem o estímulo doloroso, permitem reduzir a dose de analgésicos/ sedativos sistêmicos e promovem o alívio prolongado da dor (após o procedimento).^11,12

Lidocaína

▪ Dose máxima sem epinefrina: 5 mg/kg;

▪ Dose máxima com epinefrina: 7 mg/kg;

▪ Duração: 1 hora.

▪ Associação com vasoconstritor (epinefrina): reduz a taxa de absorção do anestésico, aumentando a duração do bloqueio (em 50%) e reduzindo a concentração sérica da droga (em 1/3).

EMLA

▪ Lidocaína + prilocaína: creme.

▪ Aplicar 1h antes do procedimento.

Os medicamentos ou combinações de medicamentos cetamina com ou sem midazolam e fentanil + midazolam parecem ser seguros e eficazes para sedar crianças submetidas a procedimentos dolorosos. As evidências novamente são insuficientes para recomendar um medicamento em superioridade a outro e, portanto a escolha do sedativo deve ser realizada caso a caso, prevendo eventos adversos associados a cada droga e de acordo com estado clínico basal/comorbidade de cada paciente (2C).

Critérios de alta

A monitorização deve continuar até que a criança preencha os critérios para a alta segura.^1-4 Esses critérios incluem: (BP)

▪ perviedade das vias aéreas e função cardiovascular estável;

▪ reflexos presentes;

▪ capacidade de falar (se apropriado à idade);

▪ capacidade de se sentar sozinho (se apropriado à idade) e manter a vigília;

▪ hidratação adequada com o manejo de correto da náusea ou vômito;

▪ manejo adequado de qualquer dor continuada.

Os lactentes jovens ou crianças portadoras de necessidades especiais devem voltar ao nível de responsividade observado antes da sedação. Devido ao risco significativo de apneia após sedação, crianças nascidas a termo com idade gestacional < ou igual a 45 semanas e prematuros com idade gestacional < 60 semanas devem ficar em observação por tempo mais prolongado, antes da alta.^2,3

▪ todas as crianças nascidas a termo ou prematuras com idade pós-conceptual ≤ 45 semanas: 12 horas;

▪ crianças prematuras com idade pós-conceptual de 46 a 60 semanas e comorbidades significativas (anemia, apneia da prematuridade, broncodisplasia pulmonar): 12 horas;

▪ crianças prematuras com idade pós-conceptual de 46 a 60 semanas, sem comorbidades: 6 horas (12 horas se usados opioides ou outras medicações que causam depressão respiratória).

Os doentes que desenvolvem apneia durante a observação justificam observação prolongada até estarem livres de apneia durante pelo menos 12 horas.

 

CONCLUSÃO

Sedação para procedimentos pode ser realizada com segurança por médicos não anestesiologistas, desde que ocorra preparação adequada, monitorização rigorosa e o médico seja adequadamente treinado em suporte avançado de vida e no  tratamento das complicações. O uso das intervenções não farmacológicas representa um dos principais avanços dos últimos anos e deve ser difundido para melhor qualidade da assistência à criança submetida a procedimentos.

 

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