RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Estudo sobre a acurácia da colonoscopia na detecção do câncer colorretal

A study on the accuracy of colonoscopy in detecting colorectal cancer

Clara Isis Maria Ribeiro Gomes¹; Paulo Cesar Fonseca Furtado¹; Claudiane Suzzi Ferreira da Silva¹; Marcilene Coelho²; Danilo Caldeira Rocha³; Fabrício Luiz da Silva Coutinho³

1. Especialista em Clínica Médica. Hospital Municipal de Contagem. Contagem, MG - Brasil
2. Especialista em Patologia. Hospital Municipal de Contagem. Contagem, MG - Brasil
3. Especialista em Endoscopista. Hospital Municipal de Contagem. Contagem, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Paulo Cesar Fonseca Furtado
E-mail: pauloffurtado@yahoo.com.br

Recebido em: 24/10/2011
Aprovado em: 14/01/2013

Instituição: Hospital Municipal de Contagem Contagem, MG - Brasil

Resumo

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: o câncer colorretal (CCR) é a terceira neoplasia maligna mais comum e a segunda maior causa de morte relacionada ao câncer. A colonoscopia é a técnica de mais acuidade para o diagnóstico de lesões estruturais do cólon. O objetivo deste estudo foi calcular o índice de concordância diagnóstica (Kappa) da colonoscopia na suspeição de câncer colorretal comparando com o exame histopatológico (padrão-ouro) em pacientes sintomáticos examinados entre 2007 e 2010.
PACIENTES E MÉTODOS: foram estudados 233 casos de forma observacional e prospectiva.
RESULTADOS: alterações colonoscópicas suspeitas de câncer colorretal estavam presentes em 24 (6,87%) dos pacientes submetidos à colonoscopia e o diagnóstico foi confirmado pela histopatologia em 21 casos. Os locais mais acometidos pelo CCR foram o cólon (62,5%) e o reto (37,5%), não sendo encontradas lesões em ânus e canal anal. O cólon esquerdo foi o mais acometido (75%), com 58,33% das lesões em região sigmoide; e no cólon direito foram encontrados 25% das lesões.
CONCLUSÃO: o índice Kappa de concordância diagnóstica nesta amostra na detecção do câncer colorretal foi de 0,88 com IC 0,78 e 0,98, considerado substancial.

Palavras-chave: Neoplasias Colorretais; Neoplasias Colorretais/diagnóstico; Colonoscopia; Biópsia.

 

INTRODUÇÃO

O câncer colorretal (CCR) é causa importante de morbimortalidade nas populações ocidentais. Nos Estados Unidos, constitui-se na segunda maior causa de morte por câncer. No Brasil constitui-se no quinto e no quarto tumor maligno mais frequente entre homens e mulheres, com 11.300 e 13.970 casos novos por ano, respectivamente, sendo a terceira causa de morte por câncer nas regiões Sul e Sudeste. Seu desenvolvimento ocorre a partir de condições pré-neoplásicas, resultado da transformação do epitélio colônico normal para pólipo adenomatoso e câncer.^1-4

Entre os tumores colorretais, 95% são adenocarcinomas, sendo raramente encontrados carcinoma de células escamosas, linfomas, carcinoides, lipossarcomas e leiomiossarcomas.²

O CCR é o terceiro câncer mais comum no mundo, o segundo tipo mais comum nos países ocidentais, superado apenas pelo câncer de pulmão e de mama.

A progressão adenomacarcinoma é lenta, possivelmente por vários anos, e seguindo-se número considerável de alterações genéticas. Os pólipos adenomatosos são neoplasias glandulares benignas, com alterações epiteliais potencialmente malignas. Seu desenvolvimento associa-se a acúmulo de alterações genéticas que levam ao desequilíbrio entre proliferação de células epiteliais e apoptose. A probabilidade de um adenoma progredir para lesão invasiva depende de dois fatores críticos, como o tamanho do pólipo e o grau da displasia.⁵ Sua predisposição pode estar associada aos hábitos de vida como dieta rica em gorduras e baixa ingestão de fibras vegetais. As doenças inflamatórias intestinais, em especial a retocolite ulcerativa, também se relacionam ao aparecimento do CCR na razão direta do seu tempo de evolução e da extensão do comprometimento colônico.²

O CCR é mais frequente entre idosos e predomina na idade média de 60 anos. Afeta menos de 10% dos casos antes dos 50 anos de idade, entretanto, pode surgir em todas as idades, inclusive em jovens, faixa etária em que é mais agressivo e frequentemente relacionado à transmissão hereditária.^6,7

A incidência do CCR em homens e mulheres, bem como sua localização, é variável e vem sofrendo modificações. Sua distribuição é de 52,2 e 47,8% em homens e mulheres, respectivamente. Sua localização preferencial é nos cólons (53,1%), reto (41,2%) e ânus e canal anal (5,7%). O sigmoide e a junção retossigmoidiana são os locais mais comuns de incidência do CCR.⁷

Os pacientes geralmente são assintomáticos, constituindo-se os sinais e sintomas mais comuns em: alteração do hábito intestinal, cólica abdominal, sangue oculto nas fezes e alteração da matéria fecal; e menos comuns: muco nas fezes, dor no baixo ventre, anemia, queda do estado geral, tumor abdominal palpável, obstrução intestinal aguda, fístulas colônicas e peritonite fecal por perfuração intestinal.⁸

A primeira colonoscopia total realizada com sucesso usando fibra óptica foi reportada em 1966, por Overholt e Pollard.⁹ A partir de então, com o aperfeiçoamento do método e melhor desenvolvimento técnico, tornou-se o principal meio de avaliação do cólon, mais sensível do que o exame radiológico, além de constituir-se em opção terapêutica.⁴

Os métodos endoscópicos permitem o diagnóstico e a ressecção dos pólipos quando ainda benignos, interrompendo a sequência adenoma-câncer. Hossne et al.⁴ descreveram que 54% dos pólipos encontrados são adenomatosos. Com isso, houve diminuição da incidência do CCR.

O pólipo biopsiado deve ser analisado histologicamente a fim de se detectar a presença ou não de carcinoma, seu grau histológico, invasão vascular e/ou linfática e sua margem de segurança, para determinar se a polipectomia já foi o tratamento definitivo ou se há a necessidade de ressecção cirúrgica do cólon.¹⁰

O rastreamento de pacientes com baixo risco de desenvolvimento de CCR envolve a pesquisa anual de sangue oculto nas fezes; e a partir dos 50 anos de idade, sigmoidoscopia flexível ou retossigmoidoscopia rígida a cada cinco e dois anos, respectivamente. Os pacientes com alto risco de desenvolvimento de câncer colorretal devem ser rastreados com colonoscopia a partir dos 40 anos de idade.¹⁰

A assertividade do diagnóstico por colonoscopia varia muito em relação ao local e à equipe médica que o realiza.⁴

O objetivo deste artigo é determinar a acurácia da colonoscopia na detecção do CCR; aferir a sensibilidade e a especificidade da colonoscopia na sua detecção e o índice de concordância diagnóstica da colonoscopia com o exame histopatológico; além de avaliar a sua distribuição nos pacientes acometidos quanto a sexo, idade e porção do trato intestinal baixo mais acometido.

 

PACIENTES E MÉTODOS

Foram estudados 233 pacientes, em população sintomática, com a realização de colonoscopia e biópsia de lesões consideradas suspeitas, em hospital terciário da região metropolitana de Belo Horizonte, entre janeiro de 2007 e abril de 2010. A sintomatologia mais comumente relacionada à solicitação da colonoscopia constituiu-se de: sangue oculto nas fezes, cólicas intestinais, anemia normocítica e normocrômica a esclarecer, alteração de cólon ou reto nos exames de enema opaco, suspeita clínica de tumor de intestino grosso, hemorragia digestiva baixa, CCR hereditário não polipoide, alterações do hábito intestinal e doenças inflamatórias intestinais. As biópsias foram coletadas por pinças de biópsia a frio, tipo espiculada, e os procedimentos de polipectomia realizados por alça tipo ovalada para estudo anatomopatológico.

Os dados foram tabulados no programa BR Office (versão 3.2) e as análises estatísticas foram realizadas com o auxílio do programa Minitab (versão 14.0). Foi calculado o índice Kappa de concordância diagnóstica entre achados endoscópicos sugestivos de malignidade e a avaliação histopatológica da biópsia de cólon.

Foi considerado estatisticamente significativo o valor "p" inferior a 0,05 (p<0,05).

 

RESULTADOS

Dos 233 pacientes submetidos à colonoscopia houve suspeita de câncer colorretal em 24 e confirmação histopatológica em 21 casos.

Dos 209 pacientes sem alterações compatíveis com CCR, em dois o estudo anatomopatológico diagnosticou CCR.

Entre os casos com diagnóstico de câncer colorretal confirmado, 13 eram mulheres. A faixa etária dos pacientes com CCR variou entre 29 e 81 anos, com média de 56,95 anos e desvio-padrão de 22 anos.

O local mais acometido pelo CCR foi o cólon (62,5%), vindo em seguida o reto (37,5%), não sendo encontradas lesões em ânus e canal anal. O cólon esquerdo foi o mais acometido (75%), com 58,33% das suas lesões em região sigmoide; e no cólon direito foram encontrados 25% das lesões.

O índice Kappa registrado foi de 0,88 e o intervalo de confiança variou entre 0,78 e 0,98 (p=0,001).

A colonoscopia, para a detecção do CCR, apresentou sensibilidade de 91,3%, especificidade de 98,6%, valor preditivo positivo de 87,5% e valor preditivo negativo de 99,0%.

 

DISCUSSÃO

Os dados apurados neste estudo são semelhantes aos relatados por Sánchez et al.⁷ e Santos et al.¹⁰ , em relação à prevalência de câncer colorretal suspeitada pela colonoscopia e diagnosticada pela biópsia (Tabela 1). Esta observação indica que a suspeita endoscópica constitui indício relevante e deve ser motivo de análise histopatológica perseverante para julgamento patológico judicioso.

 

 

Este estudo também revelou dados semelhantes aos descritos por Melo et al.² sobre a correlação entre pacientes com colonoscopia normal e cólon com arquitetura histológica preservada. Das 325 colonoscopias aqui relatadas, nas quais não havia suspeição, foram encontradas lesões próprias do CCR em dois casos (Tabela 2). Revela que o estudo anatomopatológico deve ser cuidadoso e perseverante em busca de qualquer anormalidade e que deve ser valorizada, mesmo que a endoscopia revele-se normal.

 

 

Cruz et al.⁶ obtiveram alguns resultados que se assemelham ao deste estudo, como: idade ao diagnóstico, localização e gênero dos pacientes acometidos por CCR (Tabela 3).

 

 

CONCLUSÕES

Houve concordância substancial entre o diagnóstico colonoscópico e histopatológico na análise de lesões colorretais sujestivas de CCR. É importante considerar que foram diagnosticados casos de CCR mesmo em lesões consideradas endoscopicamente benignas. A suspeita clínica deve ser confirmada sempre pelo estudo anatomopatológico, nunca ficando apenas o diagnóstico baseado na observação endoscópica.

 

REFERÊNCIAS

1. Petroianu A. Câncer colorretal. In: Petroianu A. Clinica cirúrgica, texto e autoavaliação. Rio de Janeiro: Revinter; 2001.

2. Melo MM, Cury PM, Ronchi LS, Goncalves Filho FA, Cunrath GS, Netinho JG. Terminal ileum of patients who underwent colonoscopy: endoscopic, histologic and clinical aspects. Arq Gastroenterol. 2009 June; 46(2):102-6.

3. Fang Chia Bin. Rastreamento para câncer colorretal. Rev Assoc Med Bras. 2002 dez; 48(4):286.

4. Lyra Júnior HF, Bonardi MA, Schiochet VJC, Baldin Júnior A, Carmes ER, Sartor MC, et al. Importância da Colonoscopia no Rastreamento de Pólipos e Câncer Colorretal em Pacientes Portadores de Pólipos Retais. Rev Bras Colo-proctol. 2005 jul/set; 25(3):226-34.

5. Goldman L, Ausielo DC. Tratado de medicina interna. 22ª ed. São Paulo: Elsevier; 2005.

6. Cruz GMGd, Santana JL, Santana SKAdA, Constantino JRM, Chamone BC, Ferreira RMRS, et al. Epidemiology, Diagnosis, Staging and Graduation of Colon Câncer in 490 patients. Rev Bras Colo-proctol. 2007;27(2):139-53.

7. Sanchez A, Munoz C, Bujanda L, Iriondo C, Gil-Molet A, Cosme A, et al. The value of colonoscopy to assess rectal bleeding in patients referred from primary care units. Rev Esp Enferm Dig. 2005;97:870-6.

8. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Harford WV, et al. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. N Engl J Med. 2000;343(3):162-8.

9. Nahas SC, Marques CFS, Araújo SA, Aisaka AA, Nahas CSR, Pinto RA, et al. Colonoscopy as a diagnostic and therapeutic method of the large bowel diseases: analysis of 2,567 exams. Arq Gastroenterol. 2005;42(2):77-82.

10. Santos CHM, Cury MdS, Saad FT. Principais achados de colonoscopias realizadas em caráter de urgência e eletivas. Rev Bras Colo-proctol. 2009;29(1):83-7.