RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Alterações metabólicas e estimativa de risco cardiovascular em pessoas vivendo com HIV/AIDS doze meses após o início da TARV

Metabolic changes and estimating cardiovascular risk of people living with HIV/AIDS twelve months after the start of HAART

Nathalia Sernizon Guimaraes¹; Júlia Fonseca de Morais Caporali²; Priscila Valeria do Carmo Carvalho Reis³; Pedro Rezende Tanajura⁴; André Ribeiro Guimaraes⁴; Unaí Tupinambás⁵

1. Doutoranda em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical - (Nutricionista) - Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Doutoranda em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical - (Médica) - Clínica Médica da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Mestranda em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical - (Médica) - Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Aluno de iniciaçao científica - (Acadêmico de Medicina) - Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Doutor em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical - (Professor Associado do Departamento de Clínica Médica e do curso de Pós-Graduaçao em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical da Universidade Federal de Minas Gerais) - Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Nathalia Sernizon Guimaraes
E-mail: nasernizon@hotmail.com

Recebido em: 13/10/2016.
Aprovado em: 11/09/2017.

Instituiçao: Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil.

Resumo

A incidência de doenças cardiovasculares (DCV) chega a ser duas vezes maior em pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA) devido aos danos pró-inflamatório causado pelo vírus e efeitos tóxicos de antirretrovirais incluindo as dislipidemias. O objetivo deste trabalho foi acompanhar o risco de DCV e marcadores metabólicos em PVHA. Trata-se de estudo longitudinal realizado antes e após 12 meses de inicio de antirretrovirais. Coletou-se variáveis socioeconômicas, clínicas, antropométricas e laboratoriais, e calculou-se escores de Framingham e PROCAM. Utilizaram-se os testes de Wilcoxon, T-Student e Qui-Quadrado na comparação das variáveis. A amostra basal deste estudo foi composta por 91 PVHA. Desses, 85% eram homens com mediana de idade igual a 31 anos e 94,5% declararam não ter história pregressa de dislipidemias. Foi observado aumento nos níveis de colesterol total (p0,05). Portanto, para a definição de risco real de DCV nesta população temos que considerar a inclusão de outras variáveis como alguns biomarcadores e, ainda, a mensuração ultrassonográfica da camada íntima carotídeas. Sendo assim, o cuidado compartilhado com outras áreas da saúde como nutricionistas e educadores físicos visando estimular a mudança de estilo de vida, pode qualificar o acompanhamento de PVHA reduzindo a incidência de eventos não infecciosos.

Palavras-chave: Alterações Metabólicas, Doenças Cardiovasculares, HIV, AIDS

 

INTRODUÇÃO

Segundo as estimativas atuais publicadas pela Organização Mundial de Saúde, durante o ano de 2015, 2,1 milhoes de indivíduos se infectaram pelo HIV em todo o mundo. Os adultos compoem o grupo etário majoritário dessas recentes infecções, representado por 1,9 milhoes de indivíduos.^1,2

No Brasil, estima-se que aproximadamente 718 mil indivíduos vivam com o HIV e, desses, 44,9% residem na regiao Sudeste do país.³ Para o combate dessa epidemia nacional, o foco das políticas de saúde brasileiras é a implementação de intervenções de prevenção combinadas. Novas recomendações publicadas através do "Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos" preveem o início imediato da terapia antirretroviral (TARV), independentemente da contagem de linfócitos CD4+.⁴

Devido ao sucesso da política de universalização de acesso à TARV, observou-se o aumento da sobrevida das pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA) e redução da mortalidade.⁵ Ainda assim, a mortalidade de PVHA é de 3 a 15 vezes maior em relação à população geral⁵ e, embora possa ser parcialmente atribuído às complicações infecciosas, mais da metade destas mortes são decorrentes de causas não infecciosas que incluem doenças renais, ósseas, complicações neurológicas, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares (DCV).⁶

Os eventos cardiovasculares são observados 1,5-2 vezes mais em PVHA quando comparados à população geral,⁷ devido principalmente à interação entre os danos pró-inflamatórios causados pelo próprio vírus e os efeitos tóxicos da TARV, que incluem dislipidemia, acúmulo de gordura ectópica e resistência insulínica.⁸ O estudo de Rodger et al.⁹ demonstrou taxa de mortalidade de 5,02 por 1000 pessoas-ano [intervalo de confiança de 95% (CI) 3,85-6,43], descrevendo como causas principais de morte a DCV (19,31%), seguida de malignidades não associadas à AIDS (12,19%), mortes não naturais (18%), não associadas à AIDS (10%) e hepatopatias (8%).⁹

Diante deste contexto, este estudo possui como objetivo avaliar e acompanhar a estimativa de risco de doenças cardiovasculares e marcadores metabólicos de PVHA antes e após 12 meses de inicio do uso da TARV.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de estudo longitudinal realizado com PVHA, em dois períodos de tempo, antes e após 12 meses de início da TARV, em pacientes selecionados por amostragem de conveniência, acompanhadas entre os anos de 2014 e 2016.

O estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, registrado sob o número CAAE 12649713.4.0000.5149 e conduzido de acordo com as normas do código de ética para pesquisa em humanos, Conselho Nacional de Saúde, Resolução nº 466/2012.

Todos os voluntários que preenchiam os critérios de inclusão, isto é, infecção confirmada pelo HIV, naives no início do estudo, com idade maior ou igual a 18 anos, de ambos os sexos e que aceitaram participar do estudo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

O recrutamento foi realizado em um Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecto-Parasitarias no Sudeste do Brasil, após consulta agendada com a farmacêutica do serviço para cadastro e esclarecimentos sobre o início do uso da TARV. Exame físico incluindo aferição de peso, altura, pressão arterial e coleta de exames laboratoriais (glicose, triglicérides, colesterol total e frações) foram realizados antes e após 12 meses do uso de antirretrovirais. Foram avaliados dois escores de risco de surgimento de doenças cardiovasculares, Framingham¹⁰ e Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM).¹¹ Ambos calculam o risco do surgimento de DCV em 10 anos, sendo que, para tal, o escore de Framingham considera as seguintes variáveis para o cálculo: idade, sexo, tabagismo, pressão arterial sistólica, colesterol e HDL-colesterol, classificando os indivíduos em risco baixo, moderado ou alto. Já o escore de PROCAM considera também as variáveis LDL-colesterol, triglicérides, diabetes e história familiar de DCV.

O banco de dados foi construído com dupla digitação no software Epidata, versão 3.1 e a análise estatística foi realizada pelo pacote estatístico Stata, versão 11.0. A estatística descritiva foi realizada mediante a distribuição de frequência e porcentagem das variáveis categóricas e medidas de tendência central e dispersão para as variáveis contínuas, após aplicação do teste de normalidade Shapiro Wilk. Os testes de Wilcoxon pareado, T-Student e Qui-Quadrado de Partição foram utilizados na comparação das variáveis nos dois momentos do estudo.

 

RESULTADOS

A amostra basal deste estudo foi composta por 91 PVHA, virgens de TARV. Destes, 85% (n=77) eram do sexo masculino, com idade variando entre 19 e 55 anos e a mediana igual a 31 anos. O percentual de pessoas com escolaridade de nível superior em andamento ou em conclusão foi igual a 64%. A maioria dos pacientes (79%) se declarou solteiro e a forma de exposição à infecção mais frequentemente relatada foi a relação homossexual masculina (72,5%). Aproximadamente 25% dos pacientes virgens de TARV estudados eram tabagistas e 68% faziam uso de bebidas alcoólicas. Quando arguidos sobre possível condição de dislipidemias em período anterior àquela entrevista, 94,5% declararam nunca terem recebido este diagnóstico (Tabela 1).

 

 

A Tabela 2 apresenta a comparação das variáveis bioquímicas, clínicas e antropométricas, antes e após 12 meses do início da TARV. Observou-se alteração significativa ao longo do tempo: aumento de colesterol total, LDL-colesterol, peso e Indice de Massa Corporal (IMC), entretanto houve aumento do HDL-colesterol.

 

 

Estratificando a amostra por sexo e idade, observamos que o aumento do colesterol total, LDL-colesterol, peso e IMC pôde ser associado aos homens e aos indivíduos com idade igual ou inferior a 31 anos. Já o HDL apresentou aumento em ambos os sexos e categorias de idade (Tabela 3)

 

 

Ao avaliar o risco de surgimento de DCV pela classificação de Framingham, observamos que, ao iniciar o tratamento antirretroviral, 1% dos indivíduos apresentaram risco intermediário e 1% alto risco de desenvolver alguma doença cardiovascular no período de 10 anos. Após o início da terapia, esta mesma porcentagem foi observada para ambos os riscos descritos anteriormente (P<0,001). Na avaliação pelo PROCAM, nenhum paciente antes do início da TARV se classificava em risco intermediário ou alto, ao passo que, após 12 meses, 1,3% apresentou risco intermediário de desenvolvimento de DCV (P<0,001) (Tabela 4).

 

 

Ao categorizar por sexo o risco de doenças cardiovasculares segundo o questionário de Framingham, foi observado que a prevalência de alto risco para doenças cardiovasculares não aumentou após o início da TARV nos subgrupos feminino e masculino (Tabela 5).

 

 

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Após 12 meses de início do uso da TARV, os pacientes apresentaram significativo aumento nos níveis de colesterol total e LDL-colesterol e aumento do HDL-colesterol. Interessante observar que 95% destes pacientes declararam não possuir diagnóstico prévio de qualquer dislipidemia. Diversos estudos corroboram estes dados, apontando a hipercolesterolemia e aumento de LDL-colesterol como efeito colateral principal da TARV e principal fator colaborador do surgimento de DCV.^12-14 Apesar do aumento significativo destes dois parâmetros metabólicos, a alteração destas variáveis após um ano de TARV não contribuiu suficientemente para alterar a pontuação do escore de Framingham. Para significativas alterações dos escores, deve haver aumento no nível sérico de colesterol total e queda do HDL-colesterol.¹¹ Temos que considerar que o tempo de seguimento foi somente de 12 meses, o que poderia explicar pouca mudança no escore.

Após 12 meses de acompanhamento, observou-se aumento de peso e IMC. Estudos longitudinais em adultos saudáveis demonstraram que o aumento de peso esteve associado ao aumento da inflamação sistêmica e a alterações nos parâmetros metabólicos, principalmente quanto ao aumento da pressão arterial, resistência insulínica e dislipidemias.^15,16

Na análise destas alterações lipídicas e aumento do peso, é relevante apontar a idade mediana da amostra igual a 31 anos. Majoritariamente jovens, estes indivíduos sofrerao impactos negativos na saúde refletidos pelo aumento de colesterol, LDL-c, peso e IMC, aumentando desta forma o risco de comorbidades não infecciosas associadas.

Apesar do aumento do colesterol LDL e HDL, não foi observado impacto no risco de DCV 12 meses após o início da TARV. É possível que o curto período de seguimento do estudo tenha sido insuficiente para detectar o impacto da TARV nessas variáveis. Entretanto, assim como publicado recentemente pelo estudo de Kaplan et al.,¹⁷ é também possível que os questionários de Framingham e PROCAM não representem, em sua totalidade, o risco cardiovascular destes pacientes, uma vez que a pontuação omite a atividade inflamatória do HIV ao organismo do indivíduo. Assim, a avaliação do risco cardiovascular de PVHA utilizando escores clássicos pode não refletir o risco real de DCV nesta população.

Considerando essa prerrogativa, também se faz necessário avaliar a possibilidade de inclusão de outras variáveis nestes escores, como, por exemplo, os biomarcadores inflamatórios não convencionais de risco cardiovascular, comprovadamente elevados em PVHA, como por exemplo IL-6, PCR e D-dímero.¹⁸ Além disso, sabendo-se que tanto o HIV quanto a TARV induzem a ativação da função endotelial promovendo ativação prematura do endotélio, a mensuração ultrassonográfica da camada íntima carotídea também é candidata a ser incluída na avaliação ou escores de risco de DCV em PVHA.^19-21

Concluindo, os métodos de estimativa de risco de DCV habitualmente utilizados para a população geral parecem não ser adequados para PVHA, podendo subestimar o risco desses indivíduos, privando os mesmos de intervenções preventivas como orientações de reeducação alimentar, implementação de atividade física, cessação do tabagismo e etilismo.

 

REFERENCIAS

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