RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Complicações pós-anestésicas em sala de recuperação de hospital pediátrico

Post-anesthetic complications in recovery room at a pediatric hospital

Cecília Yaegashi¹; Daniela Bianchi Garcia¹; Letícia Alves Antunes²; Carolina Talini²; Bruna Cecília Neves de Carvalho²; Lucas Amadeu Bertollo²

1. Hospital Pequeno Príncipe, Acadêmica do curso de Medicina. Departamento de Cirurgia Pediátrica - Curitiba - asa - Brasil
2. Hospital Pequeno Príncipe, Médica Residente em Cirurgia Pediátrica. Departamento de Cirurgia Pediátrica - Curitiba - PR - Brasil
3. Universidade José do Rosário Vellano - UNIFENAS, Curso de Medicina. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. UFMG. Faculdade de Medicina, Curso de Medicina. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Letícia Alves Antunes
E-mail: lilith_alves@yahoo.com.br; caroltalini@yahoo.com.br

Recebido em: 24/08/2017
Aprovado em: 10/01/2018

Instituiçao: Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba - PR - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: De acordo com a literatura até 24% dos pacientes admitidos na sala de recuperação pós anestésica podem apresentar complicações identificadas neste período. Este estudo tem como objetivo avaliar retrospectivamente as complicações imediatas na sala de recuperação anestésicas em pacientes pediátricos submetidos à procedimento cirúrgico entre os meses de Setembro e Outubro de 2015.
MÉTODOS: Estudo descritivo, retrospectivo e observacional. Os dados coletados foram realizados na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) pela equipe de enfermagem através de um questionário padronizado. Os dados coletados foram idade do paciente, nível de consciência na admissão na SRPA, complicações como dor com ou sem bloqueio periférico, agitação, dessaturação, laringoespasmo, náuseas/ vômitos, broncoespasmo e sangramento.
RESULTADOS: Foram avaliados 783 pacientes sendo que 53,4% tinham entre 1 a 5 anos de idade. 84,2% dessas crianças foram admitidas na SRPA ainda sonolentas sendo monitorizadas com oximetria de pulso, sendo acrescentado oxigênio suplementar, quando necessário. Dos 783 pacientes avaliados 110 apresentaram complicações na SRPA o que corresponde a 14% dessa população. As complicações observadas por ordem de frequência foram dessaturação (5,2% / 41/783) agitação (5,2% / 41/783) dor (3,1% / 24/783) náuseas e vômitos (0,25% / 2/783) e laringoespasmo (0,25% / 2/783). Não houve casos de broncoespasmo e sangramento. Dos 24 casos de pacientes com dor ressalta-se que 16 foram submetidos à bloqueio periférico no intraoperatório.
CONCLUSÃO: Os resultados apresentados refletem a importância em se ter uma equipe multidisciplinar na assistência da submetida à procedimento cirúrgico.

Palavras-chave: Criança. Complicações Pós-Operatórias. Anestesia.

 

INTRODUÇÃO

Durante o período de recuperação anestésica os pacientes devem ser assistidos por uma equipe multidisciplinar. Na maioria das vezes, a regressão da anestesia ocorre de maneira tranquila, principalmente em pacientes submetidos à procedimentos ambulatoriais, mas, eventualmente pode cursar com complicações.¹

A vigilância contínua visa diminuir o número e a gravidade das complicações mais comuns no pós-operatório imediato, assim como possibilitar pronta intervenção nas situações de emergência.^2,3

Na literatura há relato de até 24% de complicações em pacientes admitidos na sala de recuperação anestésica (SRPA) em serviços que realizam alta complexidade.^1,4

Nesse contexto, a assistência pós-operatória realizada na SRPA é crucial na otimização do atendimento dos pacientes submetidos às técnicas modernas de anestesia e cirurgia.^1,5

 

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi avaliar retrospectivamente as complicações imediatas na sala de recuperação anestésica em pacientes pediátricos submetidos a procedimentos cirúrgicos entre Setembro e Outubro de 2015.

 

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo e observacional. Os dados coletados foram realizados na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) pela equipe de enfermagem através de um questionário padronizado entre os meses de Setembro e Outubro de 2015.

Os dados coletados foram: idade do paciente, nível de consciência na admissão na SRPA, complicações como dor com ou sem bloqueio periférico, agitação, dessaturação, laringoespasmo, náuseas/ vômitos, broncoespasmo e sangramento.

Foram selecionados todos os pacientes submetidos a procedimento cirúrgico que realizaram o pós-operatório imediato na SRPA, incluindo pacientes ambulatoriais, cirurgias eletivas de média e alta complexidade e cirurgias de urgência. Foram excluídos os pacientes que após o procedimento cirúrgico foram encaminhados imediatamente para Unidade de Terapia Intensiva.

Todos os pacientes deste estudo foram submetidos à anestesia geral inalatória ou inalatória / venosa. A permeabilidade da via aérea foi mantida através da entubação orotraqueal ou máscara laríngea ou mantido em máscara facial. Em todos os pacientes foram utilizados a anestesia inalatória com o sevoflurano.

Foi realizada análise estatística descritiva através do programa Excel 2013. Este trabalho foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição.

 

RESULTADOS

Foram avaliados 783 pacientes entre os meses de Setembro e Outubro de 2015 submetidos a procedimento cirúrgico que realizaram o pós operatório imediato na SRPA. Os pacientes apresentavam idades que variaram de recém-nascidos à jovens de 18 anos, idade limite de atendimento no serviço conforme apresentado na tabela 1.

 

 

Observou-se que 84,2% dessas crianças foram admitidas na SRPA ainda sonolentas sendo monitorizadas com oximetria de pulso, sendo acrescentado oxigênio suplementar, quando necessário, para manter saturação de oxigênio acima de 92% (Tabela 2).

 

 

Dos 783 pacientes avaliados 110 apresentaram complicações na SRPA o que corresponde a 14% dessa população. As complicações observadas por ordem de frequência foram dessaturação (5,2% / 41/783); agitação (5,2% / 41/783); dor (3,1% / 24/783); náuseas e vômitos (0,25% / 2/783) e laringoespasmo (0,25% / 2/783). Não houve casos de broncoespasmo e sangramento. No gráfico I pode ser visualizado as complicações e sua incidência. Dos 24 casos de pacientes com dor ressalta-se que 16 foram submetidos a bloqueio periférico no intraoperatório.

A tabela 3 apresenta as complicações categorizadas pela faixa etária. O grupo com maior incidência de complicações foi de 1-5 anos (8,8%) apesar que proporcionalmente foi o grupo com maior número de crianças operadas neste período (53,4% do total).

 

 

A análise estatística demonstrou que apenas 14% (5,8% valor de p < 0,001) dos pacientes submetidos à bloqueio anestésico periférico apresentou dor no pós operatório imediato. Os pacientes foram divididos em 5 grupos - grupo 1: < 1 ano; grupo 2: 1-5 anos; grupo 3: 5-6 anos; grupo 4: 6-10 anos e grupo 5: > 10 anos e o grupo associado com maior incidência de complicações em geral foi o grupo 2 (47% - p = 0,035) enquanto o laringo espasmo foi observado apenas no grupo 1 ( 2 pacientes - p = 0,019).

Pacientes submetidos à cirurgia pediátrica geral apresentaram maiores taxas de complicações (p < 0,001), incluindo dor (p =0,038), agitação (p = 0.005) e desaturação (p = 0.004) quando em comparação com procedimentos ortopédicos, oftalmológicos, otorrinolaringológicos e cirurgias oncológicas.

 

DISCUSSÃO

O presente estudo apresentou 14% de complicações em pacientes admitidos na SRPA, quase metade dos 24% descritos na literatura.¹ Considerando que 84,2% dos pacientes foram admitidos na SRPA sonolentos justifica as complicações mais relatadas: dessaturação e agitação (5,2% cada). A dessaturação foi revertida com oxigênio suplementar e o despertar do paciente e a agitação após exclusão de alterações sistêmicas (dor, hipotensão ou distensão vesical) revertida com a presença dos pais ou o acalento feito pela equipe de enfermagem.

A literatura relata a presença de náusea/ vômitos após anestesia geral em até 30% dos pacientes, principalmente em anestesia pediátrica. A etiologia geralmente e multifatorial, envolvendo os anestésicos, o tipo de procedimento como adenoamigdalectomia, cirurgia de estrabismo, orquidopexia e fatores do paciente.^3,6

Ebenhert et al relatou quatro fatores preditivos na ocorrência de náuseas e vômitos: duração da cirurgia superior a 30 minutos, idade acima de 3 anos, história familiar e cirurgia de estrabismo.^6,7

Existe controvérsia referente à profilaxia de rotina para náuseas e vômitos em todos os pacientes. Nosso serviço realiza profilaxia com ondansetrona (0,1 mg/kg) associado a dexametasona (0,1 mg/kg) em pacientes selecionados. Provavelmente por isso no presente estudo apresentou baixo índice de náuseas e vômitos em relação à literatura disponível, 0,2%.³

Hipóxia e laringoespasmo representam cada um em torno de 30% dos eventos respiratórios durante anestesia pediátrica, intubação difícil representa 13% e broncoespasmo 7%.⁸

Dentre elas destaca-se o laringoespasmo, que é caracterizado pelo estreitamento das distâncias entre a regiao ariepiglótica e vestibular, causando encurtamento do espaço entre as cordas vocais por contração dos músculos faríngeos. O evento pode ocorrer em qualquer momento da anestesia e não somente após extubação.^7,8

Algumas condições podem aumentar a incidência de laringoespasmo. Um grupo etário sob risco é o das crianças de 0 a 9 anos a incidência está em torno de 17 para cada mil casos. Contudo nas crianças menores de 3 meses a incidência pode ser até 3 vezes maior e o laringoespasmo ainda mais grave, devido apresentarem uma via aérea estreita e tônus parassimpático aumentado. Nesse grupo, o laringoespasmo pode ser fatal, já que a dessaturação ocorre muito rapidamente e a intubação traqueal é mais difícil.^6,7,8

Alguns estudos reportam a incidência de laringoespasmo após adenoidectomia e amigdalectomia de até 21 a 26%.⁸ O presente estudo apresentou somente 2 casos de laringoespasmo, sendo que foi no grupo menor de 1 ano de idade o que confirma ser um grupo de risco, porém os 2 casos correspondem somente a 0,2% do total de pacientes o que contrapoe à literatura mesmo nosso serviço apresentando Otorrinolaringologia Pediátrica.

Entre os anestésicos inalatórios, o desflurano e o isoflurano quando utilizado para indução apresentam incidência inaceitável de laringoespasmo, por volta de 50%, o que é um dos motivos pelos quais se utilizam o sevoflurano e o halotano para indução anestésica. Porém mesmo assim esses anestésicos ainda podem provocar laringoespasmo numa incidência próxima a 3%.^8,9

A introdução de agentes anestésicos inalatórios com menor solubilidade no sangue (sevoflurano e desflurano), na prática clínica tem permitido início mais rápido, controle mais preciso e recuperação mais rápida da anestesia. Sevoflurano é usado com maior frequência na anestesia pediátrica para indução e manutenção inalatória por causar menos irritação das vias aéreas e menor depressão cardiovascular. No entanto, seu uso tem sido associado a uma maior incidência de excitação no período pós-operatório. ^10,11 Um estudo prospectivo e randomizado com 75 crianças com idade entre 4 meses a 7 anos comparando a manutenção da anestesia com sevoflurano, isoflurano e desflurano não houve significância estatística, porém houve maior índice de agitação no grupo do sevoflurano (40%), comparado com desflurano (28%) e isoflurano (16%).¹²

Em um estudo realizado na Jamaica com 145 crianças de 3 a 10 anos houve significância estatística entre a idade e o desenvolvimento de delírio ao despertar: 26% em pacientes 3-6 anos e 10% entre 7-10 anos (p=0,01), com incidência de 19,3%. Outro dado significativo foi o tempo de recuperação prolongado 49 min em comparação às crianças sem agitação 29 min (p < 0,001)⁹. Os pacientes com idade entre 3-5 anos submetidos à anestesia com sevoflurano em outros estudos apresentam incidência de delírio ao despertar de 40% comparado à 11,5% das crianças na faixa etária de 6-10 anos com incidência global de 26,7%.^13,14

Nosso estudo apresentou a incidência de 5,2% de pacientes com delírio ao despertar sendo que as crianças de 1-5 anos foi o grupo com maior número 73,1%, ao contrário do grupo acima de 10 anos que não houve nenhum caso de agitação. Todos os pacientes deste estudo foram submetidos à anestesia geral com sevoflurano.

Na literatura, existe contradição sobre se o uso de medicação pré-anestésica pode diminuir a incidência da agitação no despertar. O fármaco mais utilizado na medicação pré-anestésica na criança é o midazolam. Alguns autores observaram diminuição da ansiedade pré-operatória, facilidade na separação dos pais e diminuição da agitação quando o midazolam foi utilizado como medicação pré-anestésica, seguida de anestesia com o sevoflurano.¹⁰

No nosso serviço os pais acompanham as crianças até a indução anestésica o que pode reduzir a ansiedade pré-operatória, exceto nas cirurgias de urgência, e crianças menores de 2 anos após estarem alertas na SRPA tem a presença dos pais até a sua alta. Em alguns casos selecionados no pré-operatório é oferecido ao paciente midazolan 0,5 mg/kg via oral.

Em um estudo retrospectivo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP com 402 pacientes menores que 1 ano de idade, 194 desses pacientes (48,2%) não receberam analgésicos no intraoperatório até à alta na SRPA. Esse número sobe para 69% para os lactentes menores de 1 mês e aqueles pacientes mais graves ASA III e IV 100%. Aqueles pacientes que foram encaminhados para Unidade de Terapia Intensiva também apresentaram uma pequena parcela que receberam analgesia (21%).⁴

Outros estudos mostram que mesmo em procedimentos cirúrgicos de grande porte em neonatos, 48% dos anestesiologistas não prescreveram opióides para tratamento da dor pós-operatória. No caso de crianças até um ano de idade, 37% dos anestesiologistas também não empregaram esse fármaco.⁴ Já em procedimentos cirúrgicos de menor porte, essas porcentagens foram 81% e 70%, respectivamente, para os mesmos grupos etários.

No serviço do presente estudo é habitual realizar bloqueios periféricos como analgesia - peridural, sacral, bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) guiado por ultrassonografia ou mesmo infiltração da lesão pelo cirurgiao. Rotineiramente é utilizado a novabupivacaína 0,25% 1 ml/kg para realizar os bloqueios. Mesmo após o bloqueio todos os pacientes recebem uma dose de dipirona 30 mg/kg no intraoperatório. Durante o procedimento cirúrgico se houver aumento da frequência cardíaca e pressão arterial acima de 20% uma dose de opióide é realizada para complementar a analgesia e é considerado falha do bloqueio periférico. Na SRPA após admissão se o paciente mostrar-se agitado e com relato de dor mesmo após o bloqueio periférico e a dose de dipirona no intraoperatório uma dose de opióide, no caso a morfina 0,1 mg/kg é realizada antes da alta. Provavelmente por isso somente 3% dos pacientes deste estudo relataram dor, ressaltando que 67% desses pacientes receberam bloqueio periférico no intraoperatório. Ressalta-se que 75% (18/24) desses pacientes que relataram dor eram crianças abaixo de 5 anos o que dificulta a interpretação real do quadro álgico e se houve falha no bloqueio periférico e na analgesia prévia já realizada.

Gorayb e cols realizou um levantamento com 5.547 pacientes admitidos em uma SRPA onde detectou como principais complicações no grupo de pacientes submetidos à anestesia geral a hipotermia (29,9%), a hipoventilação (22,4%), a dor (17%), a taquicardia sinusal (13,3%) e náuseas/vômitos (11,2%).^15,16

Miyake et al realizaram um estudo descritivo exploratório no qual 24 eram crianças em que foram encontradas 5 complicações sendo agitação e dor as mais freqüentes.^15,17

Somente 5,3% das crianças acima de 10 anos apresentaram complicações fato provavelmente explicado pela maturidade respiratória e cardiovascular. As complicações relatadas foram: 3 casos de dessaturação, 2 casos de dor e 1 náusea/vômito. Ressalta-se que não houve nenhum caso de agitação.

 

CONCLUSÃO

Os resultados apresentados refletem a importância em se ter uma equipe multidisciplinar na assistência da criança submetida à procedimento cirúrgico. Uma equipe de anestesiologia em que adota medidas profiláticas de controle da dor, náuseas/vômitos e permite o contato com os pais até a indução anestésica ou se necessário a sedação com midazolam na tentativa de reduzir o delírio ao despertar conjuntamente com uma equipe de enfermagem preparada para lidar com os pacientes na SRPA capaz de identificar complicações precocemente reduzindo, desta forma, os riscos de danos maiores para o paciente.

 

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