RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Características clínicas, funcionais e sobrevida dos pacientes com pneumonia de hipersensibilidade do Ambulatório de Doenças Pulmonares Intersticiais do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG)

Clinical, functional and survival in patients with hypersensitivity pneumonia Center of Pulmonary Interstitial Disease of Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC- UFMG)

Luisa Silva de Carvalho Ribeiro; Thiago Jose Albuquerque Santana; André Negrelli Reis; Gustavo Heringer Cezar Fortes Silveira; Ricardo de Amorin Côrrea; Eliane Viana Mancuzo

Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil

Endereço para correspondência

Eliane Viana Mancuzo
E-mail: elianevmancuzo@ig.com.br

Recebido em: 28/03/2016
Aprovado em: 03/01/2018

Instituiçao: Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil.

Resumo

A pneumonia de hipersensibilidade (PH) constitui síndrome inflamatória causada pela resposta imune exagerada a partículas antigênicas inaladas. Objetivo: descrever características clínicas, radiológicas, funcionais e sobrevida de pacientes com PH.
METODOLOGIA: estudo retrospectivo, envolvendo pacientes em acompanhamento no ambulatório de doenças pulmonares intersticiais do HC-UFMG no período de 2011 a 2015. Analisados dados clínicos, radiológicos, funcionais e morfológicos coletados através de um protocolo padronizado.
RESULTADOS: Dentre 139 pacientes com doenças intersticiais pulmonares, 34 (24%) tinham PH, com idade de 60,7 ± 18,1 anos. Exposição a mofo foi a etiologia mais frequente (19;55%). A forma crônica foi predominante (100% doas casos), assim como a presença de padrao reticular na tomografia de tórax (100%), com ou sem faveolamento. Observou-se distúrbio restritivo leve (CVF=69,00 ± 17,62L) associado a redução moderada da difusão de monóxido de carbono (59,20 ± 16,99%). O lavado broncoalveolar não auxiliou no diagnóstico e a biópsia transbrônquica foi diagnóstica em 5 (55%) casos e a biópsia cirúrgica foi conclusiva em 6 (85,7%). A sobrevida mediana foi de 75 meses.
CONCLUSÃO: Nesta amostra de um ambulatório de referência, a PH respondeu por cerca de um quarto dos pacientes com doença intersticial pulmonar. A exposição a mofo foi a principal etiologia e a mortalidade significativa, o que reforça a importância da adoção de medidas preventivas através do reconhecimento precoce da exposição aos fatores de risco.

Palavras-chave: Falveolite alérgica extrínseca; doença pulmonar intersticial; fibrose pulmonar

 

INTRODUÇÃO

A pneumonia de hipersensibilidade (PH), previamente conhecida como alveolite alérgica extrínseca, é uma doença pulmonar intersticial (DPI) que compreende afecções pulmonares causadas pela inalação repetida de antígenos, que variam de bactérias a substâncias químicas, a partir da exposição em ambiente profissional, domiciliar ou mesmo recreativo, por indivíduos susceptíveis e previamente sensibilizados^1,2. Apesar de no passado a PH ter sido classificada majoritariamente como uma doença ocupacional, atualmente o ambiente domiciliar tem se tornado a principal fonte de exposição aos antígenos indutores, devido, entre outros, ao avanço de normas e tecnologias que prezam pela segurança do trabalhador.³ No Brasil, as principais causas de PH são a exposição, em ambiente doméstico, a mofo e proteínas animais provenientes, principalmente, de pássaros e pena de ganso usados como enchimento de travesseiros. A PH acomete mais frequentemente indivíduos não fumantes, devido, entre outros, ao fato de a nicotina provavelmente reduzir a ativação de macrófagos e a proliferação de linfócitos, mas quando ocorre em pacientes tabagistas o prognóstico é pior.^1,2

Apesar da existência de diversos agentes capazes de induzir à PH, apenas a minoria dos expostos desenvolve a doença, sugerindo que, além da exposição ambiental, a predisposição genética tenha um papel muito importante para determinar o seu surgimento, bem como a sua progressão.² A resposta imunológica envolvida na PH é complexa e ainda pouco esclarecida, apesar de apresentar similaridade para diferentes antígenos.^2,4 A PH apresenta-se clinicamente nas formas aguda, subaguda e crônica e os exames de imagem, características histológicas e função pulmonar variam para cada uma dessas classificações.

Clinicamente a forma aguda caracteriza-se por sintomas semelhantes aos da gripe que surgem algumas horas após exposição. Já as formas subaguda e crônica têm como sintomas dispneia progressiva, tosse seca, fadiga e a perda de peso.² Na subaguda os sintomas aparecem semanas ou meses após uma exposição não muito intensa, mas prolongada. Na PH crônica a manifestação clínica pode surgir anos após a exposição. Uma história detalhada sobre a exposição ambiental e ocupacional é mandatória, visto que a exposição conhecida é um critério diagnóstico imprescindível no diagnóstico. Crepitações semelhantes ao som de velcro e squawks (sibilos inspiratórios), são achados comuns da PH. O baqueteamento digital sugere doença crônica. Os principais achados à tomográficos de tórax (TT) são a opacidade em vidro fosco, presença de nódulos centrolobulares mal definidos e áreas de aprisionamento aéreo lobular. O acometimento ocorre preferencialmente em lobos superiores e médio. A histopatologia, predomina uma pneumonia intersticial crônica temporalmente uniforme com predomínio peribronquiolar, granulomas não necróticos e/ou acúmulo de histiócitos epitelioides e focos de bronquiolite obliterante, padrao considerado diagnóstico de PH^1,2,5,6,7. Embora característicos, esses sintomas e achados tomográficos não são patognomônicos da doença, o que alerta para a dificuldade do diagnóstico diferencial, que deve ser feito de forma rápida, fundamental para um melhor prognóstico, visto que o afastamento da exposição é uma das medidas mais importantes - talvez a principal - a serem adotadas no tratamento, pois pode levar à resolução completa do quadro. Identificada tardiamente, a doença pode evoluir para fibrose pulmonar, incapacidade e morte. Em casos selecionados, necessita-se do uso de corticosteroides, sendo a prednisona, a droga mais utilizada atualmente^1-2.

O objetivo deste estudo foi o de analisar as características clínicas, radiológicas, funcionais e sobrevida de pacientes com PH em acompanhamento no Ambulatório de Doenças Pulmonares Intersticiais do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG), retratando os aspectos da doença localmente e possibilitando sua comparação com dados publicados de outras séries.

 

MÉTODOS

População

Trata-se de estudo retrospectivo, realizado no Ambulatório de Doenças Pulmonares Intersticiais (DPI) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Os dados foram obtidos através de consulta dos prontuários e registrados em um questionário desenvolvido para essa pesquisa. Dentre 139 prontuários de DPI revisados, foram identificados e incluídos 34 pacientes com PH, em acompanhamento regular no ambulatório no período de janeiro de 2011 a junho de 2015. Foram excluídos pacientes com acompanhamento irregular. O diagnóstico dos pacientes seguiu os critérios estabelecidos pelas diretrizes de DPI da ATS/ERS/SBPT.¹

Variáveis analisadas

Variáveis demográficas: data da primeira consulta, idade na primeira consulta, sexo, índice de massa corpórea (IMC) e carga tabagística (maços.ano).

Variáveis clínicas

Foram coletados dados da primeira consulta: sintomas respiratórios na primeira consulta (tosse, expectoração, dor torácica e dispnéia - segundo a escala do Medical Research Council modificada (mMRC). [7] uso de oxigênio suplementar em litros/min, saturação periférica de oxigênio, investigação da exposição a drogas e animais, exposição ambiental (ar condicionado, mofo, banheira de hidromassagem, travesseiro de pena), exposição profissional (lavoura, indústria, poeira, gases ou vapores químicos), existência de comorbidades de acordo com registro médico em prontuário (HAS, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, osteoporose, depressão, anemia, doença do refluxo gastroesofágico, obesidade, síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, hipotireoidismo e hipertensão arterial pulmonar).

Variáveis funcionais

Foram registradas a partir do primeiro exame do paciente e, posteriormente, dentro de 6 - 12 meses, 13 - 24 meses, 25 - 36 meses, 37 - 60 meses e 61 - 80 meses. Os testes foram realizados seguindo as diretrizes da American Thoracic Society⁸ considerando-se a capacidade vital lenta (CV), capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e relação VEF1/CVF, tendo como referência os valores previstos por Pereira et al.⁹ A difusão de monóxido de carbono (DLCO) foi considerada reduzida quando menor do que 75% do valor previsto, de acordo com Crapo et al.¹⁰ O teste de caminhada de seis minutos foi realizado seguindo as recomendações da American Thoracic Society^11,12 e coletados a saturação periférica de oxigênio (SpO₂) medida por oximetria de pulso, frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), escore de dispneia no início e ao final do teste e a distância percorrida ao final do teste (DTC6).

Análise da tomografia do tórax

As tomografias de tórax (TT) foram avaliadas por um radiologista e por dois pneumologistas por meio de análises sistemáticas dos padroes (reticular com faveolamento, reticular sem faveolamento, consolidação/vidro fosco sem fibrose, consolidação/vidro fosco com fibrose, nódulo, cisto, mosaico, enfisema, gânglios), agrupando-os segundo sua predominância, dada a frequência com que se apresentam com mais de um padrao.

Avaliação morfológica

Verificou-se a proporção de pacientes submetidos à fibrobroncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA) e biópsia transbrônquica (BTB) e/ou biópsia cirúrgica e os resultados obtidos:1 - diagnóstico; 2 - achados compatíveis; 3 - anormalidade inespecífica, e 4 - normal.

Análise estatística

A análise dos dados foi realizada no Statistical Package for the Social Sciences, (SPSS) 18 e Minitab 16. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para avaliar a distribuição dos dados. As variáveis categóricas foram apresentadas em frequência e porcentagem e as variáveis contínuas segundo a média e desvio padrao, quando de distribuição paramétrica, ou mediana (mínimo-máximo) quando de distribuição não paramétrica. A curva de sobrevida de Kaplan Meier foi apresentada para descrever o tempo de sobrevida dos pacientes após o diagnóstico (em meses). Foram considerados estatisticamente significativos os valores de p < 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (COEP) parecer: 1.114.306, em 17/06/2015. O termo de consentimento livre e esclarecido foi dispensado pelo COEP

 

RESULTADOS

Trinta e quatro (24,4%) de 139 pacientes receberam o diagnóstico de PH, com distribuição de gêneros semelhante. A média de idade observada na primeira consulta foi de 60,7±18,1. Segundo o índice de massa corporal (IMC) trata-se de uma população com sobrepeso. O tabagismo foi quantificado numa mediana de 20 maços.ano (Tabela 1).

 

 

Em relação às características clínicas, os pacientes apresentavam mediana de 94% (52%-99%) de SpO₂ na primeira consulta (Tabela 1). Todos os 34 participantes do estudo apresentavam dispneia, em sua maioria graus 2 e 3 (23/67,7%). A tosse foi o segundo sintoma mais presente, ocorrendo em 31 (90%) dos indivíduos. Apenas seis indivíduos (17,6%), fazia uso de suplementação de O₂ domiciliar. Comorbidades estavam presentes em 28 (80%) dos pacientes e 16 (57%) destes aparesentavam duas ou mais comorbidades (Tabela 1).

Dentre os 34 indivíduos apenas três (8,8) negaram exposição conhecida. O mofo foi o agente com maior frequência (19;55,9%) seguido por pássaros (26,5%). Exposição em ambiente profissional foi rara; 26 pacientes 76,5%) negaram qualquer contato com os antígenos investigados. O isocianato e o carvao foram as exposições ocupacionais mais relatadas (Tabela 1).

Todos os pacientes realizaram TT. O padrao reticular sem faveolamento foi o mais predominante (23;67,6%). Uma quarta parte dos pacientes (8/23,5%) apresentou um padrao consistente com pneumonia intersticial usual (reticular com faveolamento).

Trinta e um pacientes (91%) realizaram espirometria. O padrao restritivo foi o predominante, com CVF% média de 69 ±17,62%. A DLCO foi medida em apenas 10 pacientes, com valores médios normais (86,56 ±7,52%) (Tabela 2). Na avaliação longitudinal, não houve mudança significativa nos valores percentuais médios (Figura 1). A DTC6 mediana foi de 450,4 m (26,6 - 551,6) e a SpO₂ ao final do teste mostrou-se reduzida (87%; IQR 54-96).

 

 

 

 

Doze (35%) pacientes foram submetidos ao LBA, dentre os quais nove (26%) realizaram BTB. Quatro (45%) pacientes com BTB inconclusiva foram submetidos à biópsia cirúrgica. No total, sete (20%) pacientes fizeram biópsia cirúrgica, sendo conclusiva em 6 (85,5%), Tabela 3.

 

 

PINE: pneumonia intersticial não específica, FCA: fibrose centrada em via aérea.*1-PINE: pneumonia intersticial não específica, 1 FCVA: fibrose centrada em vias aéreas

A sobrevida mediana foi de 60 meses (IC 95%, 20-80) (Figura 2).

 

 

DISCUSSÃO

Observamos que na amostra de pacientes com DPI atendidos no Ambulatório de DPI do HC-UFMG, a PH correspondeu a 24% do total. No Brasil a PH, juntamente com fibrose pulmonar idiopática (FPI), sarcoidose e doenças do tecido conjuntivo são as DPI mais prevalentes¹. Segundo dados internacionais a doença está entre as mais comuns, representando, na Europa, de 4 a 15% das DPI atendidas em centros de referência,^2,13

Neste estudo, não houve predominância de sexo. Embora a PH seja reconhecida como "pulmão dos tratadores de pássaros", as mulheres predominam entre os pacientes mais acometidos^14,15,16. A idade média na primeira consulta encontrada foi de 60 anos, havendo ampla variação na literatura disponível, desde 47 anos em espanhóis tratadores de pássaros, até 70 anos em japoneses com PH reconhecida como "pulmão do fazendeiro", o que é raro no Brasil.^14,15,16

Em relação aos achados clínicos, a dispneia, presente em 100% dos indivíduos, é um sintoma comumente encontrado nas três apresentações -aguda, subaguda, crônica- da doença. Da mesma forma, a tosse, esteve presente em mais de 91% dos pacientes deste estudo.^1,2 Já a expectoração, mais comum nos casos subagudos, foi registrada em apenas seis pacientes (17,6%). Dor torácica, relatada por apenas três pacientes, é sintoma pouco comum, podendo ocorrer na apresentação aguda da doença.²

Apenas 6 (17%) dos pacientes eram tabagistas à época do diagnóstico, com uma carga mediana de 20 maços.ano. Acredita-se que o tabagismo exerça uma função protetora contra o desenvolvimento da PH^1.2, uma vez que menos de 5% dos pacientes são fumantes ativos no momento do diagnóstico.¹ O mecanismo mais provável é a modulação da resposta imune e inflamatória pela nicotina, reduzindo a proliferação, a atividade linfocitária e a ativação de macrófagos^1,2. Entretanto, quando pacientes tabagistas desenvolvem a doença, sua progressão costuma ser mais rápida.^1,2

A exposição a mofo foi identificada em mais da metade dos pacientes; em 12 (35,3%), exposição a proteínas de aves, através do contato com o próprio animal e seus dejetos ou através do uso de objetos como travesseiro de pena de ganso. Exposição a agentes químicos (isocianato) foi encontrada em sete (20,6%). Em três (8,8%) pacientes, não foi constatada nenhuma exposição.

Embora a inalação de antígenos aviários e microbianos configurem as principais causas de PH², o encontro de uma etiologia majoritária para a PH é ainda um desafio, já que há inúmeros agentes conhecidos capazes de causar a doença podem ser encontrados nos mais diversos ambientes. Assim, a incidência de determinada exposição como desencadeadora da PH poderá variar de acordo com características climáticas, geográficas, culturais, sociais e econômicas, dentre outras.^3,15 A ocorrência de uma exposição oculta a determinado antígeno, despercebida pelo próprio paciente - como em muitos casos de exposição a travesseiros de pena - contribui ainda mais para a dificultar o diagnóstico.¹⁷ De acordo com a literatura, em mais de 20% dos casos de PH crônica, a exposição causadora da doença não é elucidada.¹⁸A justificativa para tal é que, geralmente, essa forma da doença resulta da inalação prolongada de quantidades pequenas do agente e o tempo de latência entra exposição e desenvolvimento dos sintomas pode chegar a décadas.²

O padrao reticular esteve presente em 100% das TT avaliadas. Este achado sugere a presença da forma crônica da doença². Esse padrao, quando associado a faveolamento, tem como diagnóstico diferencial a fibrose pulmonar idiopática (FPI). Esta patologia possui na sua morfologia características de pneumonia intersticial usual (PIU), que também pode ser encontrada em grande parte dos pacientes que apresentam a forma crônica da PH^5,6,19. Após revisão de diagnóstico, Morell et al¹⁷, constataram em sua amostra que mais de 40% dos pacientes previamente diagnosticados como FPI, apresentavam, na realidade, PH. Este fato realça a importância de se obter uma história de exposição detalhada com a finalidade de diferenciar PH crônica de FPI. Estas condições, embora possam apresentar características clínicas, radiológicas e patológicas semelhantes, elas diferem quanto ao manejo dos pacientes, uma vez que na PH as medidas terapêuticas são diferentes e o prognóstico é melhor, ainda que na presença de fibrose e sem a identificação e afastamento do agente causal [2,17].

O padrao restritivo leve, com DLCO moderadamente reduzida foi o predominante na avaliação funcional. Apesar do encontro de uma mediana de 450,4m (26,6-551,6), houve dessaturação significativa ao esforço. Os achados funcionais na PH são os usualmente observados nas doenças intersticiais - restrição, hipoxemia que se acentua ao exercício - e redução da DLCO^1,9-10. Apesar de do padrao restritivo ser o usual na PH, em alguns pacientes com enfisema pode ser observado um padrao obstrutivo associado, especialmente no caso de "pulmão de fazendeiro"^2,13. Deve-se ressaltar que o teste de função pulmonar não tem valor diagnóstico na PH, mas é fundamental para o seguimento por permitir a quantificação e acompanhamento dos danos funcionais causados pela doença, dado importante nas decisões terapêuticas¹³. Neste estudo, não foi observada variação significativa da função pulmonar nos 80 meses de seguimento.

Nesta amostra de pacientes, o LBA não auxiliou no diagnóstico. Já a BTB e a cirúrgica contribuíram na avaliação do diagnóstico diferencial. Atualmente, o diagnóstico baseia-se em achados clínicos e radiológicos sugestivos associados a um histórico positivo de exposição. O LBA pode contribuir no diagnóstico, sendo a linfocitose (>20% do total de células) um achado característico, principalmente na fase subaguda,^2,13,20 Sabe-se, entretanto, que na PH crônica a frequência de linfocitose é muito baixa, inferior a 40%.² A BTB possui bom rendimento, principalmente quando o LBA for inconclusivo.¹⁷ O teste inalatório e o teste de precipitação de anticorpos (IgG), que buscam a relação entre exposição e o surgimento dos sintomas da PH, podem ser utilizados, mas não estao padronizados no Brasil. Entretanto, os seus resultados não asseguram a existência ou a falta dessa relação causal^2,13,20.

A mediana de sobrevida dos pacientes desta amostra foi de 60 meses. A sobrevida da PH, entre sete e nove anos e podendo chagar a 18 anos, é, geralmente, superior à das outras DPI, principalmente a da FPI^2,14, que tem sobrevida média de três a cinco anos^2,14,18,21. A identificação e o consequente afastamento da exposição ao agente causador da PH, tem impacto positivo no prognóstico da doença. Por outro lado, a sobrevida pode ser reduzida em até nove anos na permanência da exposição^2,21. Os padroes encontrados na TT tem, também, valor prognóstico: quanto mais extensa a fibrose, pior a sobrevida.²² Sabe-se também que, na análise patológica, a presença de padrao PIU-símile relaciona-se com tempo de sobrevida menor, de aproximadamente dois anos.^5,22 Fatores como presença de baqueteamento digital, idade avançada, menor volume na CVF e menor DLCO também estao associados a pior prognóstico.²

Este estudo possui limitações. Primeiramente, a coorte engloba pacientes provenientes de um único centro, o que pode ter influenciado em alguns dos resultados, uma vez que as causas de PH são inúmeras e variam de acordo com características regionais. Em segundo lugar, como em outros centros de atenção terciária, os pacientes são referenciados geralmente nas formas subaguda ou crônica da PH, limitando a obtenção de dados sobre a forma aguda.

Em que pesem as limitações acima, este estudo ressalta a importância do conhecimento do perfil epidemiológico da população com PH no nível regional, enfatizando-se a necessidade de considerar esta doença no diagnóstico diferencial das DPI, o que é, ainda, um desafio. Faz-se necessária uma avaliação multidisciplinar e integrada das áreas clínica, radiológica, funcional pulmonar e morfológica visando um maior reconhecimento da doença e redução da proporção de diagnósticos inconclusivos.

 

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