RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Identificação de eventos hemorrágicos em idosos participantes de ação educativa em um Ambulatório de Anticoagulação

Identifying hemorragics events in eldery participants in education intervention at a anticoagulation clinic

Maryellen Martins de Souza¹; Ingrid Silva Bremer de Toledo²; Ciomara Maria Pérez Nunes³; Josiane Moreira da Costa⁴

1. Acadêmica - (Curso de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais) - Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Acadêmica - (Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais) - Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Terapeuta Ocupacional - Mestre em Psicologia- Professora Assistente - (Departamento de Terapia Ocupacional - Universidade Federal de Minas Gerais) - Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Farmacêutica - Mestre em Saúde e Enfermagem - (Coordenaçao Técnica - Hospital Risoleta Tolentino Neves ) - Hospital Risoleta Tolentino Neves.Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Josiane Moreira da Costa
E-mail: josycostta2@yahoo.com.br

Recebido em: 29/07/2018
Aprovado em: 19/07/2018

Instituiçao: Hospital Risoleta Tolentino Neve, Belo Horizonte, MG - Brasil.

Resumo

OBJETIVO: Caracterizar pacientes participantes de uma oficina educacional, assim como identificar os medicamentos em uso, interações com a varfarina, e ocorrência de eventos hemorrágicos.
MÉTODOS: Trata-se de um estudo observacional descritivo, realizado no período entre junho a setembro de 2014 em um hospital público geral, referência na Rede de urgência e emergência (RUE) do Sistema Unico de Saúde (SUS) em Minas Gerais. Na primeira etapa realizou-se oferecimento de oficinas educativas, e na segunda realizou-se consulta a prontuários com o intuito de identificar características sócio-demográficas, clínicas, e farmacoterápicas, destacando-se o registro de ocorrência de eventos hemorrágicos. Os dados foram registrados em planilha do programa Microsoft Excel para análise estatística descritiva.
RESULTADOS: Um total de 64 pacientes com idade média de 64,8 anos participaram das oficinas, sendo 33 (51%) do sexo masculino. As indicações de anticoagulação mais frequentes foram fibrilação atrial (26;40,6%) e eventos tromboembólicos (24;37,5%). Dentre as interações, a varfarina foi o medicamento com maior frequência de uso, seguido da sinvastatina, atenolol e omeprazol. Do total de pacientes, 4 (6,25%) apresentaram registros de eventos hemorrágicos em prontuários.
CONCLUSÕES: Ao caracterizar os pacientes e identificar a possibilidade de aumento do risco de sangramento associado ás interações medicamentosas, os achados reforçam a necessidade do acompanhamento contínuo de pacientes em uso do anticoagulante varfarina, assim como a importância do investimento em estratégias educacionais.

Palavras-chave: Varfarina. Idoso. Interações de medicamentos. Educação em saúde.

 

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, a expectativa de vida da população brasileira tem aumentado significativamente com um crescente aumento da população idosa. ¹Na terceira idade, o uso de medicamentos torna-se cada vez mais frequente, principalmente pela maior prevalência das doenças crônicas. Apesar desse uso geralmente ocorrer com o propósito de melhorar a qualidade de vida, quando ocorre de forma indiscriminada, pode contribuir para a ocorrência de reações adversas e intoxicação. ²

Dentre os riscos associados ao uso de medicamentos, destacam-se aqueles relacionados ao uso do medicamento varfarina. Esse é um anticoagulante oral cumarínico amplamente indicado na prevenção e tratamento de distúrbios tromboembólicos,³ disponibilizado pelo Sistema Unico de Saúde no Brasil. Diferentes subgrupos de pacientes podem se beneficiar do uso desse medicamento.^3,4 Apesar dos benefícios, a varfarina apresenta índice terapêutico estreito, interações com uma extensa lista de medicamentos e alimentos, e ampla variabilidade na dose-resposta. O uso inadequado pode propiciar a ocorrência de eventos hemorrágicos, que podem ser graves, como hemorragias intracranians, e/ou eventos trombóticos. ^5,6

Além da varfarina, encontram-se disponíveis no mercado os anticoagulantes orais alvo específicos, tais como rivoroxabana, apixabana e dabigatrana ⁷. Apesar de algumas vantagens apresentadas por esses medicamentos, não há evidências de benefício semelhante à varfarina no uso em pacientes com prótese mecânica valvar, e não se identificou estudos desses medicamentos em pacientes chagásicos. Além disso, eles apresentam alto custo, e também tem sido associados á problemas de adesão por parte dos pacientes.^7,8 Esses fatores contribuem para que a varfarina ainda seja um anticoagulante amplamente utilizado no Brasil, sendo que as estratégias que melhor caracterizem os pacientes em uso desse medicamento, e monitorem a ocorrência de sangramentos são consideradas interessantes no contexto da saúde pública.

O presente estudo possui o objetivo de caracterizar indivíduos participantes de uma oficina educacional, assim como identificar os medicamentos em uso, interações com a varfarina, e ocorrência de eventos hemorrágicos.

 

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional descritivo que foi realizado em um hospital de ensino em Minas Gerais.

Local do estudo

O estudo foi realizado em um hospital público geral e de ensino, referência para a rede de atenção de urgência e emergência do Sistema Unico de Saúde (SUS) em Minas Gerais. Atualmente, este é composto por um total de 368 leitos divididos no Pronto Socorro (PS) e nas Linhas de Cuidado Clínico (LCCL), Cirúrgico (LCCI), Materno Infantil (LCMI) e Intensivo (LCI).

Essa instituição pactuou com a prefeitura municipal a abertura de clínicas especializadas em anticoagulação, para usuários do SUS residentes na regiao norte do município e que possuem indicação de uso da varfarina.

O ambulatório é composto por uma equipe de cinco profissionais, sendo um médico com regime de trabalho de 40 horas semanais, um farmacêutico, e um enfermeiro com regime de 30 horas semanais, um auxiliar administrativo e um técnico de enfermagem, com regimes de 20 e 10 horas semanais, respectivamente. A monitorização do uso da varfarina é realizada por meio do exame denominado Relação Normatizada Internacional (RN), realizado pelo laboratório de analises clinicas da instituição.

Os atendimentos iniciam-se com a coleta de sangue para mensuração do RNI. Após liberações dos resultados são realizados atendimentos individualizados pela equipe multiprofissional, que são registrados em prontuários informatizados.

Durante o período de espera pelos atendimentos, que corresponde ao intervalo de tempo entre a coleta da amostra e início do atendimento no ambulatório, profissionais realizaram oficinas educacionais. O intuito do oferecimento das oficinas foi contribuir para que os pacientes apresentassem melhor entendimento do tratamento sobre a varfarina.

Oferecimento das oficinas

O oferecimento das oficinas consistiu em dinâmicas de grupo, nas quais foram abordadas as temáticas "conhecendo o problema de saúde", "uso correto da varfarina", "alimentação e anticoagulação" e "conhecendo o corpo".

Cada oficina seguiu um fluxo que envolvia quatro etapas, sendo elas: aquecimento, apresentação do tema, elaboração do aprendizado e construção de uma cartilha de orientações, denominada "Cartilha Feliz". Durante o aquecimento e a apresentação da temática, discussões eram realizadas, nas quais os participantes relatavam suas experiências, propunham soluções e desenvolviam um novo olhar sobre a farmacoterapia da anticoagulação. Para o estímulo á discussão, utilizou-se materiais educacionais com abordagem lúdica. ⁹

Coleta e análise de dados

A coleta de dados ocorreu no período entre junho a setembro de 2014, sendo que a identificação dos participantes das oficinas ocorreu por meio de verificação dos nomes nas listas de presenças.

Após identificação dos participantes, realizou-se consulta aos prontuários eletrônicos de cada paciente. Todos os prontuários que foram elaborados em um período de seis meses antecedentes à participação nas oficinas foram analisados. Nesse processo, identificou-se as variáveis demográficas como, sexo e idade, além de variáveis clínicas como: motivo da anticoagulação, tempo de acompanhamento no ambulatório, tempo de indicação de anticoagulação, e classificação CHA₂DS₂-VASc.¹⁰ As variáveis farmacoterápicas foram: demais medicamentos em uso, interações medicamentosas e ocorrência de eventos hemorrágicos nos últimos seis meses. A identificação das possíveis interações medicamentosas ocorreu por meio de consulta a base de dados Micromedex.¹¹ Todos os medicamentos foram classificados conforme o Anatomical Therapeutic Chemical Code (ATC), conforme o 3° nível de classificação. ¹²

Todos os dados foram registrados e compilados em planilha do programa Microsoft Excel, com posterior análise estatística univariada. Foi realizada distribuição de frequência absoluta e relativa para as variáveis categóricas e medidas de tendência central (média e mediana) para as variáveis quantitativas.

Esse projeto obteve aprovação do comitê de ética da instituição em estudo, e recebeu o parecer 364.228.

 

RESULTADOS

Um total de 64 (sessenta e quatro) pacientes com idade média de 64,8 anos participaram das oficinas, sendo 33 (51%) do sexo masculino. As indicações de anticoagulação mais frequentes foram fibrilação atrial (26;40,6%); eventos tromboembólicos (24;37,5%); acidente vascular encefálico (AVE) idiopático + tromboembolismo (7;11%); valvulopatias (3;4,7%); prótese mecânica (2; 3.1%) e não informado (2;3,1%).

A mediana do tempo de acompanhamento no ambulatório foi de 11,53 meses, sendo 39,3 meses o tempo máximo de acompanhamento, e 0.23 meses o mínimo. Sobre o tempo indicado de anticoagulação, a maioria dos pacientes apresentavam indicação de anticoagulação por tempo contínuo (51;79,6%). Os demais tempos variaram de seis meses à um ano (2; 3.2%); até seis meses (5; 7,8%), e indefinido (6; 9,4%).

Em relação à classificação CHA₂DS₂-VASc, essa foi identificada para os pacientes que apresentavam FA, sendo que dos 26 pacientes que utilizavam varfarina por essa indicação, 9 (34,6%) apresentaram classificação 4; 5 (19%) apresentaram classificação 3; 3(11,5%) apresentaram classificação 5; 2 (8%) apresentaram classificação 6; e em prontuários de 7 (26,9%) pacientes não identificou-se classificação.

Todos os pacientes utilizavam algum medicamento além da varfarina, com uma média de 6,26 medicamentos por paciente.

Identificou-se um total de 284 interações medicamentosas, sendo uma média de 4,45 interações por paciente. O efeito clínico indesejável mais frequente, decorrente das interações medicamentosas foi a possibilidade do aumento do sangramento (78; 59,54%), como observado na tabela 01.

 

 

Dentre as interações, a varfarina foi o medicamento com maior frequência de uso, seguido da sinvastatina, atenolol e omeprazol. As relações dos 20 medicamentos mais frequentemente envolvidos nas interações estao listadas na tabela 2.

 

 

Em contrapartida, os medicamentos que apresentaram menor frequência de uso foram clonazepam (1;0,20%), clonidina (1;0,20%), ácido valpróico (1;0,20%), lactulose (1;0,20%), nevirapina (1;0,20%), paracetamol (1;0,20%), penicilina G (1;0,20%), ranitidina (1;0,20%), salbutamol (1;0,20%), sulfato ferroso (1;0,20%), sullfametoxazol + trimetropina (1;0,20%), vitamina D (1;0,20%) e valsartan (1;0,20%).

Em relação à ocorrência de eventos hemorrágicos, esses foram observados em registros de prontuários referentes à 4 (6,25%) pacientes, sendo esses eventos: hematúria, equimose, melena e hematêmese.

 

DISCUSSÃO

Em relação à média de idade dos pacientes acompanhados, espera-se maior prevalência de pacientes idosos, principalmente ao entender que o uso de medicamento tornou-se cada vez mais constante na população com idade mais avançada, pela presença de doenças crônicas degenerativas ^1-2. Desse modo, ao considerar o aumento da população idosa no Brasil nos últimos anos ^1-2, esperava-se maior prevalência de pacientes idosos, no presente estudo.

No presente estudo identificou-se maior prevalência de pacientes do sexo masculino. Embora esse estudo não permita extrapolação dos dados, e a amostra não seja representativa de toda a população do ambulatório, identifica-se na literatura uma maior prevalência de ocorrência de FA em homens do que em mulheres. Entretanto 60% dos pacientes acima de 75 anos são mulheres. ¹³

A FA foi a indicação de anticoagulação mais frequente, sendo esse um problema de saúde em constante aumento da prevalência, devido principalmente ao envelhecimento populacional. O número estimado de indivíduos com FA globalmente em 2010 foi de 33,5 milhoes, sendo 20,9 milhoes de homens e 12,6 milhoes de mulheres. A carga associada à FA, medida em anos de vida ajustados por incapacidade, aumentou em 18,8% (IC: 95%; 15,8-19,3) em homens e 18,9% (IC:95%;15,8-23,5) entre 1990 e 2010. Esses resultados sugerem evidências de aumentos progressivos na carga geral, incidência, prevalência e mortalidade associada à FA, com implicações significativas para a saúde pública.

Ressalta-se que a literatura aponta que a FA é um fator independente para a ocorrência de AVE,^14,15,16 sendo que o uso de anticoagulantes apresentam efetividade quando utilizados corretamente. ¹⁷ A maior frequência de indicação de anticoagulação por tempo contínuo identificada neste estudo também apresenta-se de acordo com as principais indicações de anticoagulação.

A classificação mínima identificada do CHA₂DS₂-VASc acima de 3 aponta que os pacientes em estudo apresentam alto risco de apresentarem eventos tromboembólicos, o que reforça a necessidade de investimento em estratégias que propiciem maior qualidade no controle da anticoagulação.

Em relação às interações medicamentosas, entende-se que os efeitos adversos são diretamente proporcionais a quantidade de medicamentos em uso pelo paciente. ¹⁸ Identifica-se que os medicamentos identificados nesse estudo são rotineiramente indicados para o tratamento de doenças crônicas. Alguns desses medicamentos são classificados como potencialmente perigosos. Com o intuito de evitar ocorrência de agravos à saúde, recomenda-se realização de ações educacionais direcionadas aos pacientes^19,20.

As interações mais prevalentes foram aquelas relacionadas ao aumento do efeito anticoagulante da varfarina (97; 74,04%), e à redução desse efeito (34; 25,96%). Esse resultado corrobora ao verificado num estudo nacional, onde se identificou prevalência (675; 91,5%) de interações que potencializam o efeito da varfarina, sendo a minoria 29 (3,9%) relacionada à redução do efeito anticoagulante.²¹ Esses achados corroboram para a necessidade do monitoramento constante dos pacientes em uso da varfarina, principalmente quando esse medicamento é utilizado de forma concomitante com outros fármacos.

Tendo em vista que a amostra é composta por pacientes ambulatoriais, portadores de doenças crônicas, em especial, fibrilação atrial, valvulopatias, eventos tromboembólicos acidente vascular encefálico, e com indicação de uso da varfarina, esperava-se que esse fosse o medicamento mais frequentemente utilizado, como identificado nos resultados. Os demais medicamentos mais frequentemente utilizados foram sinvastatina, atenolol, enalapril e espironolactona, que também são comumente utilizados no controle de problemas crônicos de saúde. O valsartan apresentou menor frequência de uso pelos pacientes. Isso pode ser explicado, por estudos que mostram que esse medicamento reduz em menor incidência a ocorrência de eventos cardiovasculares ^22,23, o que pode justificar o uso menos frequente. Além disso, esse medicamento apresenta maior custo quando comparado aos disponibilizados no SUS.

A vitamina D, suplemento alimentar, também apresentou baixa frequência de uso. O uso da vitamina D está associado à prevenção de doenças ósseas e demência.²⁴ Ainda existe subdiagnóstico de osteoporose e demência pela atenção primária, assim como a baixa frequência de prescrição de medicamentos que previnam essas doenças. ²⁴

Em relação à ocorrência de eventos hemorrágicos, resultado semelhante foi encontrado em um estudo transversal, onde um percentual pequeno de pacientes (4; 2,6%) apresentaram essa complicação.²⁵ Ocorrência de eventos hemorrágicos podem estar relacionados ao uso inadequado da varfarina, automedicação, alimentação incorreta, e interações com demais medicamentos em uso.²⁶ Entretanto, não é possível descartar a possibilidade de subnotificação dos eventos, ao considerar que os dados foram coletados a partir de registros em prontuários eletrônicos.

Apesar dos autores considerarem o conhecimento das interações de importância para o oferecimento de um cuidado com qualidade pelos profissionais de saúde, sabe-se que esse é um dos fatores que podem propiciar a ocorrência de complicações clínicas.

Ao considerar que os pacientes inseridos no estudo foram submetidos a uma intervenção educacional, considera-se interessante a realização de estudos mais amplos, que possuem como delineamento a identificação de possíveis contribuições dessas intervenções na prevenção da ocorrência dos eventos hemorrágicos, como uma análise antes e depois.

Foram incluídos no estudo, idosos usuários do SUS com indicação de uso da varfarina, atendidos em uma clínica de anticoagulação e submetidos a uma intervenção educativa para obter resultados mais fidedignos deveriam ser incluídos todos os pacientes hospitalizados que fazem uso de varfarina.

O presente estudo apresenta a limitação de possuir uma amostra de conveniência, com um tamanho não representativo da população em estudo, além de trabalhar com dados de registro de prontuário, que estao sujeitos à falhas no processo de preenchimento.

Como aspectos positivos, entende-se que a caracterização dos pacientes e identificação das interações medicamentosas mais frequentes possam delinear os tópicos a serem abordados nas intervenções educacionais.

 

CONCLUSÃO

A maioria dos participantes da intervenção educacional apresentaram indicação de anticoagulação por FA e CHA₂DS₂-VASc com pontuação maior ou igual a 3. Ao considerar a possibilidade de aumento do risco de sangramento associado ás interações medicamentosas, os achados reforçam a necessidade do acompanhamento contínuo de pacientes em uso do anticoagulante varfarina, assim como a importância do investimento em estratégias educacionais. Entende-se que o presente estudo contribui para o melhor conhecimento do perfil de pacientes participantes do estudo, o que pode contribuir para o estabelecimento de ações preventivas de eventos hemorrágicos, e melhoramento nas estratégias de monitoramento dos pacientes.

 

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