RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos Originais

Sobre o conhecimento e a consciência sanitária brasileira: o papel estratégico dos profissionais e usuários no sistema sanitário

About the knowledge and the brasilian sanitary conscience: the place of the professionals and users of sus and psf

Rosângela Minardi Mitre Cotta¹; Catarina Machado Azeredo²; Márcia Schott³; Poliana C. Martins⁴; Sylvia do Carmo Castro Franceschini⁵; Silvia Eloiza Priore⁵

1. Doutora em Saúde Pública pela Universidade de Valência, Espanha. Professor Adjunto do Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa
2. Bolsista de Iniciação Científica do CNPq, Graduanda do Curso de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa
3. Nutricionista, Pesquisadora voluntária, Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa
4. Mestranda em Ciência da Nutrição pelo Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa
5. Doutora em Ciência pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, São Paulo. Professor Adjunto do Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa, Minas Gerais, Brasil

Endereço para correspondência

Prof. Dra. Rosângela Minardi Mitre Cotta
Universidade Federal de Viçosa, MG - Brasil Departamento de Nutrição e Saúde - DNS
Avenida P.H. Rolfs s/n - Campus Universitário
CEP 36570-000 Viçosa - MG - Brasil
Tel. 31 3899 1278 - Fax.: 31 38992541
E-mail: rmmitre@ufv.br

Resumo

O legado institucional na área da saúde trazido pela Constituição de 1988 foi a instituição do SUS, que emergiu como um novo modelo de sistema sanitário e, desde então, muito ainda há que ser feito em prol da reforma sanitária.
OBJETIVO: Este estudo objetivou conhecer o nível de apreensão e conhecimento dos princípios do SUS e PSF por profissionais e usuários.
MÉTODO: Trata-se de um estudo de abordagem quanti-qualitativa em que foram utilizados como instrumento dois questionários semi-estruturados.
RESULTADOS: Entre os resultados destaca-se a inadequação de conhecimentos dos profissionais; 40,7% e 40,8%, respectivamente, desconheciam os princípios e diretrizes do SUS e PSF. Quanto aos usuários, 78,6% não souberam o que vem a ser o PSF.
CONCLUSÃO: A mudança no modelo da atenção em saúde em direção a uma maior integralidade e resolubilidade das ações passa pela capacitação dos profissionais de saúde e da consciência sanitária de diferentes atores sociais, destacando-se os usuários do sistema.

Palavras-chave: Ocupações em Saúde/educação; Sistema Único de Saúde; Programa de Saúde da Família; Equipe de Assistência ao Paciente

 

INTRODUÇÃO

Há mais de duas décadas, o Brasil vem redefinindo o perfil do Sistema Nacional de Saúde¹. O movimento da Reforma Sanitária, que teve seu início na década de 70, foi responsável pela ampliação do debate em relação a estratégias de transformação social e em torno de um projeto contra a hegemonia médico-medicamentosa.² Nesse sentido, esse período foi marcado por profundas reformas no campo da saúde no que se refere aos processos de descentralização, desenvolvimento local e participação social.^3,4 Todo esse movimento sanitário eclodiu na realização da VIII Conferência Nacional de Saúde (VIII CNS), em 1986, cujo relatório final serviu de subsídio à formulação do capítulo da saúde no texto constitucional em 1988.

O legado institucional na área da saúde deixado pela Constituição Federal de 1988 foi a instituição do SUS que emergiu como um novo modelo de sistema de saúde, organizado de forma regionalizada e hierarquizada, sob comando único em cada esfera de governo, segundo as diretrizes da descentralização administrativa e operacional, da universalização do atendimento e da cobertura, do atendimento integral à saúde e da participação da comunidade, visando ao controle social.¹

O reconhecimento da crise no SUS, em meados da década de 90, enquanto modelo assistencial no âmbito da saúde coletiva, suscitou a emergência de propostas que visassem à sua reestruturação.⁵ O Ministério da Saúde considerou que as inovações introduzidas no sistema de saúde nos anos anteriores, e que resultaram na implantação do SUS, vinham logrando resultados pouco perceptíveis na estruturação dos serviços de saúde, sobretudo por não promover em mudanças significativas no modelo assistencial vigente anteriormente (médico-medicamentoso e hospitalocêntrico) e, por isso, criou o Programa de Saúde da Família (PSF) com caráter reestruturante.⁶

O que se observou com a reforma na saúde foi um desafio imposto para os profissionais que passaram a lidar, ao mesmo tempo, com diferentes estágios das transições demográficas, econômicas, sociais e epidemiológicas, com um serviço de saúde sendo aos poucos voltado para a atenção primária, coletiva, de caráter educativo e preventivo, e com a necessidade de conhecer e apreender essa nova lógica como ponto crucial no desenvolvimento de ações e práticas eficazes e eficientes.⁷ Nesse sentido, começa-se a exigir do profissional de saúde, qualquer que seja a sua área de conhecimento e de atuação nos diferentes níveis de atenção, um conhecimento dos preceitos básicos do fazer saúde, que pode ser tanto advindo de sua formação acadêmica e educação continuada quanto da sua prática de trabalho.⁷ Espera-se que o profissional que atua na atenção primária, integrando as Equipes de Saúde da Família (ESF), esteja capacitado a compreender os princípios e diretrizes básicas do PSF no âmbito do SUS.⁸

No sentido de promover condições para a formação do novo perfil profissional, a Constituição Nacional determina que cabe ao SUS ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde. Outro documento que discorre sobre recursos humanos é a Lei Orgânica da Saúde 8.080/90, na qual onde se assevera que a política para os trabalhadores da área deve cumprir o objetivo de organizar um sistema de formação em todos os níveis de ensino, inclusive no de pós-graduação, além de programas de permanente aperfeiçoamento de pessoal.⁹

Além dos profissionais, os usuários configuram no cenário da saúde como atores sociais cujo conhecimento sobre o sistema de saúde, seus princípios, diretrizes e seu papel no contexto de uma adequada implantação é também indispensável.³

A percepção dos usuários sobre o SUS e sobre o PSF com a construção de uma consciência sanitária é de suma importância, uma vez que a comunidade é a razão da existência do sistema de saúde e deve ser identificada como sujeito capaz de entender, agir e intervir, modificando o próprio sistema e fortalecendo, assim, o fazer democrático da saúde.^{10, 11}.

Dentro dessa perspectiva, este estudo tem com objetivo avaliar o nível de apreensão e conhecimento dos profissionais e usuários do PSF sobre os princípios e diretrizes do SUS e do PSF, no município de Teixeiras-MG, destacando-se a importância desses atores no contexto da reformulação do sistema sanitário. A apreensão é utilizada, neste estudo, como estratégia de identificação dos problemas que emergem da prática da implantação do SUS nessa microrregião.

 

SUJEITOS E MÉTODO

Sujeitos

Os sujeitos de referência do estudo correspondem a todos os profissionais que compõem as ESFs (n=27) e uma amostragem de 10% das famílias cadastradas no PSF de Teixeiras-MG (n=364). O município de Teixeiras possui área territorial de 167km² e densidade demográfica de 66,8hab/km². Geograficamente, pertence à microrregião de Viçosa, mesorregião da Zona da Mata de Minas Gerais. Possui uma população total de 11.149 habitantes, sendo 6.949 residentes na zona urbana (62,33%) e 4.200 (37,67%) na zona rural. O município contava, no período em que foi realizada a pesquisa (novembro de 2003 a fevereiro de 2004), com três equipes de saúde da família cuja área de cobertura compreendia tanto a zona urbana quanto a rural. A cobertura total do PSF é de 11.729 pessoas, distribuídas em 3.256 famílias (100% da população).

Método

Trata-se de um estudo de abordagem quanti-qualitativa no qual foram utilizados, como instrumento para a coleta de informações, dois questionários semi-estruturados, um específico para os profissionais de saúde e outro dirigido aos usuários do PSF.

Foram realizadas entrevistas individuais com os profissionais na Unidade de Saúde da Família (USF) e com os usuários em seus domicílios. Em relação aos usuários, escolheu-se um membro adulto da família que estivesse presente no domicílio no momento da entrevista. A amostragem dos usuários a serem entrevistados foi aleatória e estratificada pelas diferentes microáreas de saúde, garantindo-se, dessa forma, a representatividade eqüitativa entre as mesmas e, conseqüentemente, entre as zonas rural e urbana.

Realizou-se um pré-teste dos questionários por meio de um estudo piloto em outro município distinto do estudado, mas com características semelhantes. Os objetivos do estudo piloto foram: evitar os possíveis vieses contidos nas questões, corrigir possíveis falhas na formulação das questões, acrescentar novas questões aos instrumentos propostos e possibilitar a familiarização e treinamento dos entrevistados com os questionários.¹²

As variáveis determinadas para o estudo foram divididas em duas categorias: pessoais (sexo, idade, escolaridade e profissão) e variáveis relacionadas com a estrutura do SUS e PSF (zona de residência e nível de conhecimento e apreensão dos princípios e diretrizes do SUS e do PSF). Realizou-se um estudo descritivo das variáveis analisadas e os dados foram tabulados e analisados no software Epi Info - 6.04.¹³

 

RESULTADOS

Perfil das Equipes de Saúde da Família

No município de Teixeiras, cada uma das três equipes do PSF é composta por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis ACS, estando em conformidade com as diretrizes preconizadas pelo Ministério da Saúde.14 Dos profissionais entrevistados, 57% eram do sexo feminino e 43%, do sexo masculino. A faixa etária preponderante foi de 20 e 30 anos (42,9%), com a idade dos entrevistados oscilando entre 19 e 57 anos, sendo a mediana de 28 anos.

No que se refere à pós-graduação, constatou-se que 75% dos médicos tinham alguma especialidade sendo um ortopedista com doutorado em Medicina na área de concentração em Saúde Pública, uma dermatologista e um especialista em Saúde da Família, Nutrição Materno-Infantil e Acupuntura. A residência foi realizada por 50% dos médicos. Quanto à formação dos enfermeiros, 33,33% deles tinham especialização em Administração em Serviço de Saúde, outros 33,33% cursavam especialização em Nutrição e Saúde na área de concentração de Saúde Pública, e outros 33,33% tinham o título de Técnico em Segurança do Trabalho.

Em relação à escolaridade dos ACS, notou-se que 72,3% concluíram o ensino médio, 11,1% o ensino fundamental, 11,1% o ensino médio incompleto e 5,5% haviam concluído curso técnico. No que se refere aos auxiliares de enfermagem entrevistados, todos tinham concluído o curso técnico.

Perfil dos usuários do PSF

Quanto à moradia dos usuários, 64,8% residiam na zona urbana e 35,2% na zona rural. Observou-se um predomínio do sexo feminino entre os entrevistados (89%). A faixa etária preponderante esteve entre 40 e 50 anos (19,5%), seguida de 60 a 70 anos (18,1%).

Em relação à escolaridade, foi constatado que 21,5% eram analfabetos, 62,8% tinham o ensino fundamental incompleto, 4,5% ensino fundamental completo, 3,1% ensino médio incompleto, 6,7% ensino médio completo e 1,4% ensino superior completo. Quanto à profissão dos entrevistados, a maioria (53%) trabalhava apenas no lar ou eram aposentados (23,4%).

Conhecimento e apreensão dos princípios do SUS

Para a avaliação do nível de conhecimento e apreensão dos princípios e diretrizes do SUS, tomou-se como referência a Lei Orgânica da Saúde 8.080/90, na qual o SUS é descrito como o conjunto de ações e serviços de saúde que seguem os princípios da universalidade de acesso aos serviços de saúde, da integralidade da assistência, entendida como um conjunto das ações e serviços preventivos e curativos, da igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie, e da descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo.¹⁵

Profissionais do PSF

Conforme os resultados mostrados no Gráfico 1, grande parte dos entrevistados, 40,7%, não sabia ou não respondeu o que vem a ser o SUS, seguida por 22,2% que definem o SUS como um programa de saúde para pessoas carentes, e 18,5% que o definem segundo o princípio da universalização.

 

 

Apenas, um profissional do PSF demonstrou ter uma adequada apreensão dos princípios do SUS; ressalta-se que este profissional tem pós-graduação em Saúde Pública. A citação a seguir ilustra esta afirmação.

"O SUS é um novo sistema de saúde para atender e proporcionar um direito básico expresso na Constituição (de 1988): saúde, dever do Estado e direito de todos. Perante a Lei é gratuito e universal. Realiza assistência preventiva, curativa e reabilitadora, sendo financiado pelo governo".

(Médico do PSF)

Dentre os profissionais que não responderam, ou seja, não souberam identificar os princípios e diretrizes norteadoras do SUS (Gráfico 2) está a maioria dos ACS (44,4%). É importante ressaltar que entre esses profissionais encontram-se um médico e um enfermeiro, fato que é, no mínimo, preocupante, uma vez que são profissionais de nível universitário, sendo, portanto, responsáveis por orientar e capacitar os auxiliares de enfermagem e ACS e coordenar as atividades do PSF.

 

 

Usuários do PSF

A maioria dos usuários entrevistados (71,4%) não soube definir o SUS em nenhum de seus princípios. Uma parte deles (17,8%) define o SUS como um programa de saúde para pessoas carentes ou em termos de atenção médica (9,3%) e somente 1,4% o define segundo seus princípios de universalização (Gráfico 3).

 

 

Conhecimento e apreensão dos princípios do PSF

Quando se avaliou o nível de conhecimento e apreensão dos princípios, objetivos e diretrizes do PSF, tomou-se como referência a definição do Ministério da Saúde que o descreve como "uma estratégia para reorganizar a prática de atenção à saúde através da atenção primária, substituindo o modelo tradicional (curativo e hospitalocêntrico), levando a saúde para mais perto da família e comunidade, priorizando ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das famílias e composto por equipes multiprofissionais que prestam atendimento para uma população adscrita e referenciada territorialmente e geograficamente".⁸

Profissionais do PSF

Conforme demonstrado nos Gráficos 4 e 5, 40,8% dos profissionais não souberam definir ou não responderam o que vem a ser PSF, sendo 55,5% dos ACS e 33,3% dos médicos. Entre os profissionais que elaboraram alguma definição de PSF, percebe-se através das respostas a debilidade de conhecimento das funções básicas do programa bem como de seus princípios norteadores, pois apenas 37% dos profissionais descreveram o programa dentro do conceito de promoção e prevenção em saúde, e 3,7% ignoram o princípio da universalidade e descrevem o programa como direcionado a pessoas carentes.

 

 

 

 

Usuários do PSF

No que se refere aos usuários, 78,6% não souberam ou não responderam quando questionados sobre a definição de PSF, 12,7% responderam em termos de assistência à família e um total de 6,3% definiu o PSF dentro do conceito de prevenção e promoção da saúde (Gráfico 6).

 

 

DISCUSSÃO

A inadequação de conhecimentos dos profissionais é percebida no presente estudo, uma vez que 40,7% e 40,8%, respectivamente, desconheciam os princípios e objetivos do SUS e PSF. Esses resultados coincidem com estudo realizado por Cotta et al (1998)³ em que se analisou o modo pelo qual os diferentes atores envolvidos no processo de construção de política de saúde local interpretavam o significado dos princípios e das diretrizes que regem o SUS. Segundo os autores, a investigação das possíveis discrepâncias na apreensão das diretrizes e dos princípios do SUS pode evidenciar a ausência de valores ou padrões quando se executa a prática da saúde local. Entre o que é praticado e o que se esperaria que fosse realizado, destacam-se as análises das implicações dessas dissonâncias no sistema de saúde local.³

A falta de um adequado nível de informação dos profissionais prejudica a adoção de novas práticas na perspectiva de um novo modelo de atenção e gera a necessidade de instaurar um processo de qualificação desses profissionais, através da oferta de diversos cursos de capacitação dos mesmos.¹⁶

Existe um consenso concernente à formação, ao desempenho e à gestão dos recursos humanos de que esses aspectos afetam a qualidade dos serviços prestados e o grau de satisfação dos usuários.¹⁷ Nesse sentido, destaca-se a formação e educação dos profissionais para abordagem do processo saúde-doença com enfoque em saúde da família, como importante desafio para o êxito do modelo sanitário proposto.¹⁸

Segundo o relatório final da IX Conferência Nacional de Saúde realizada em 1992, para a efetiva implementação do SUS é indispensável uma política nacional de recursos humanos que incorpore ações como a garantia da qualificação e/ou sua formação permanente que permita a evolução do trabalhador na carreira, contando com escolas de formação de trabalhadores de saúde nas Secretarias de Saúde ou através de articulação com Secretarias de Educação, Universidades e outras instituições públicas de ensino superior.¹⁹ Diante disso, foram criados os Pólos de Capacitação que, vinculados geralmente a universidades, articulam uma ou mais instituições para a formação, capacitação e educação permanente de recursos humanos para a saúde.²⁰

A necessidade de um Programa de Educação Continuada ou de Educação Permanente na formação dos profissionais da área da saúde já foi destacada por alguns autores como Paim (1993) e Paim e Nunes (1992), citados por L' Abbate²¹. Não obstante, ainda notamos a deficiência na formação de recursos humanos e, em estudos realizados por Conil (2002)^l5 constatou-se que, entre as principais limitações para a operacionalização do PSF, estava a formação inadequada dos profissionais, o que coincide com os nossos resultados.⁵

Ainda sob essa perspectiva, verifica-se que há falta de apreensão dos princípios e diretrizes norteadoras do SUS e PSF para a maioria dos usuários (mais de 70%). Observou-se comportamento semelhante em estudo realizado por Trad et al.²² na Bahia, no qual os relatos coletados dos usuários faziam uma associação temporal entre mudanças (visitas domiciliares, palestras etc.), melhorias nos serviços de saúde e o período de implantação do PSF. A ação do programa foi valorizada a partir de uma série de melhorias instauradas na vida dos moradores do bairro e/ou das áreas atendidas, sendo feita uma avaliação fragmentada, calcada mais em experiências particulares e menos em uma visão geral do funcionamento do PSF.

Ainda no que se refere aos usuários, Trad et al (2002)²² destacam que a participação ativa e permanente da população é central no conceito e na prática da promoção da saúde. No entanto, o que se observou em ambos os estudos foi uma dificuldade dos usuários em visualizar o PSF ou identificar com precisão sua lógica de funcionamento. Diante disso, deve-se destacar como imprescindível a provisão de informações para o exercício da cidadania, assim como iniciativas do poder público nos campos da educação e da comunicação em saúde²³, pois a mobilização popular precisa ser exercida como processo educacional.²⁴

Se a comunidade é a razão da existência do sistema de saúde, deve-se focalizar mais a percepção dos usuários em relação ao mesmo; além disso, a avaliação dessa percepção constitui uma oportunidade de se verificar, na prática, a resposta da comunidade à oferta do serviço de saúde, como também de melhor adequação do serviço às expectativas da sua comunidade alvo.¹⁰

A desinformação em relação aos serviços de saúde representados por 71,4% e 78,4% dos usuários que não souberam responder sobre os princípios do SUS e PSF, respectivamente, e, principalmente, a crença de que o SUS é um programa destinado a pessoas carentes (17,8%) pode, muitas vezes, levar a população a não exercer os direitos conquistados e concretizados na Constituição de 1988. Isso porque o usuário que desconhece o sistema como eqüitativo e universal não está apto a lutar por esse direito.

As bases legais do direito à saúde também são postas como direito de cidadania, valorizando a participação popular nas decisões sobre a política de saúde por meio das relações que são estabelecidas entre os profissionais das equipes de saúde da família e a comunidade.²⁴ Esse fato demanda uma permanente reflexão crítica sobre as idéias e concepções que orientam as práticas de saúde pelos usuários enquanto atores sociais.²⁵

A capacitação dos profissionais da saúde e de inúmeros atores sociais, como os usuários do sistema sanitário, visando à apreensão das funções e dos princípios básicos do programa de saúde no qual estão inseridos, o desenvolvimento de habilidades de defesa da saúde (advocacy) e a implementação das inúmeras medidas governamentais e comunitárias²³ constituem-se em uma ação estratégica para a transformação das práticas de saúde, propiciando a mudança do modelo de atenção no caminho da integralidade e a maior resolubilidade da atenção básica.²⁶

 

CONCLUSÕES

No presente estudo, realizou-se uma análise crítica em relação ao nível de apreensão e conhecimento de SUS e PSF por seus profissionais e usuários. Ressalta-se um evidente desconhecimento tanto em relação ao SUS quanto ao PSF por ambos os atores sociais. É necessário desenvolver uma consciência e uma percepção adequadas do sistema sanitário nos indivíduos, a fim de despertar um interesse social dos mesmos para exercer seus deveres de cidadãos lutando por seus direitos em saúde e melhorando, conseqüentemente, a atenção em saúde no Brasil.

A conscientização, por si só, não produzirá mudanças na prática das ações e dos serviços de saúde vigentes, mas, nos moldes em que foram idealizados o SUS e o PSF, pode-se supor que sem plena consciência das diretrizes e dos mecanismos de implementação, não será possível realizar a reforma sanitária que queremos.

Agradecimentos

Agradecemos o apoio das equipes do PSF de Teixeiras-MG e dedicamos este estudo aos seus profissionais e aos usuários que dele aceitaram participar, pois sem eles este trabalho não seria possível.

 

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