RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Relato de Caso: Fasceíte Necrosante da Pálpebra

Case Report: Eyelid Necrotizing Fasciitis

Andréa Alves Morato^1*, Gabriel de Paula Castro Silva², Larissa Rodrigues Galvao¹, Paula Baratz Kac¹, Victoria Furquim Werneck Marinho¹

1. Acadêmicas de medicina da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais;
2. Médico Oftalmologista HC USP-SP Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais - FCMMG, Faculdade de Medicina. Belo Horizonte, MG - Brasil.

Endereço para correspondência

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo - Clínica Oftalmológica FMUSP
Sao Paulo, SP - Brasil.
E-mail: drgabrielcastrousp@gmail.com

Resumo

INTRODUÇÃO: A fasceíte necrosante é uma infecção potencialmente letal do tecido subcutâneo e da fáscia subjacente.¹ O acometimento periorbital é raro, podendo evoluir de forma desfavorável, inclusive com perda visual.
DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente A.S.R., 6 anos, feminino, apresentando edema palpebral à direita, sangramento, crostas escuras, dor e febre. Em tratamento para celulite periorbitária, evoluiu com toxemia e necrose superficial de pálpebra. Foi realizado desbridamento cirúrgico com blefarorrafia intraoperatória e cicatrização por segunda intenção, apresentando boa resolução do caso.
DISCUSSÃO: A abordagem diagnóstica e terapêutica na população pediátrica deve ser rápida e agressiva, atrasos estao relacionados com pior prognóstico e aumento da mortalidade. No caso descrito, a faixa etária da paciente somada à presença de tecido necrótico e à evolução alarmante para toxemia tornaram a abordagem cirúrgica mandatória.
CONCLUSÃO: A fasceíte necrosante da pálpebra é uma patologia rara e por vezes devastadora. O diagnóstico e a intervenção imediatos são mandatórios dado o risco de evolução desfavorável. Ademais, a cicatrização por segunda intenção surge como uma boa opção para intervenções na pálpebra, principalmente em casos infectados.

Palavras-chave: Celulite; Fasciite; Necrose; Orbita.

 

INTRODUÇÃO

A fasceíte necrosante é uma infecção potencialmente letal do tecido subcutâneo e da fáscia subjacente decorrente de uma invasão de bactérias produtoras de colagenases e hialuronidases que provocam necrose liquefativa dos tecidos moles, da pele e do subcutâneo.¹ A fasceíte inicia-se com evento angiotrombótico seguido da invasão bacteriana e se espalha rapidamente através da fáscia devido ao caráter avascular deste tecido.² A infecção pode se estender para os demais tecidos adjacentes, sendo que sua progressão pode causar falência de órgaos e choque séptico.¹

Quanto ao acometimento periorbital, trata-se de uma afecção rara que se inicia com celulite, eritema e edema; podendo evoluir de forma desfavorável, inclusive com perda visual. A fasceíte necrosante da pálpebra apresenta baixa incidência: um estudo realizado pela British Ophthalmological Surveillance Unit (BOSU) no ano de 2014 evidenciou uma taxa de 2,4/1.000.000 de casos; pouco mais de 100 casos são descritos na literatura, considerando-se a população pediátrica, este número é ainda mais restrito.²

 

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo feminino, A.S.R., 6 anos, procurou serviço de pronto atendimento pediátrico devido ao quadro de febre, dor e edema periorbitário. Na ocasiao, foi diagnosticada com celulite periorbitária, sem indícios clínicos de acometimento pós-septal. Foi prescrito à paciente tratamento oral com Amoxicilina + Clavulanato.

Nos dias que se seguiram, houve piora do estado geral sem a resposta esperada ao tratamento oral. A paciente foi, entao, encaminhada ao serviço de oftalmologia do Hospital das Clínicas da USP-SP, sendo admitida na internação para continuidade do tratamento de celulite periorbitária. Iniciou-se antibioticoterapia (ATB) venosa com Ceftriaxone + Clindamicina, sem melhora aparente nos próximos 4 dias. Observou-se, entao, presença de edema palpebral, sangramento e crostas escuras à direita, associado à dor, febre e sintomas inflamatórios sistêmicos.

O quadro evoluiu, em sequência, para toxemia e necrose superficial de pálpebra. Neste momento, ao exame físico (Figura 1), foi observada tumoração em pálpebra superior direita de aspecto necrótico, hiperemia e edema adjacente; o exame do olho direito foi prejudicado pelo edema e pelo tecido necrótico. Não foram observadas alterações à biomicroscopia, bem como no exame físico do olho esquerdo.

 

 

A Tomografia Computadorizada (TC) de órbitas (Figura 2) evidenciou coleção hipoatenuante com realce periférico ao meio de contraste na regiao periorbitária direita, além borramento de gordura extraconal lateral deste lado, medindo 2,9x1,9x2,1cm. A coleção não se estende ao espaço pós-septal nem aos planos de partes moles da face. Nos exames laboratoriais foram evidenciados leucocitose (15.880mm³) e PCR elevado (79,23mg/dL).

 

 

A partir dessa evolução, a conduta foi a coleta de material para cultura, manutenção da antibioticoterapia venosa e realização de debridamento cirúrgico com blefarorrafia intraoperatória, além de cicatrização por segunda intenção (Figuras 3 e 4).

 

 

 

 

A evolução pós-operatória (PO) foi favorável, apresentando já no primeiro dia PO uma ferida operatória em bom estado, além de blefarorrafia íntegra. (Figura 5). Optou-se por manter a ATB venosa até completar 14 dias do início do tratamento. No sétimo dia de PO, a ferida operatória mantinha-se em bom estado, com melhora do aspecto necrótico e do edema, e a blefarorrafia permanecia íntegra. Neste momento retirou-se a blefarorrafia e a paciente recebeu alta hospitalar com Amoxicilina VO.

 

 

No 14° dia de PO a paciente retornou para reavaliação, que apresentou os mesmos aspectos do sétimo dia (Figuras 6 e 7), com melhora do aspecto necrótico e do edema. A próxima avaliação foi no 30° dia de PO, quando havia cicatrização quase completa e boa oclusão palpebral (Figura 8). Solicitou-se último retorno em um mês, no 60º dia PO, que evidenciou cicatrização completa por segunda intenção, ausência de sequelas e movimentos palpebrais preservados (Figuras 9 e 10).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Concluiu-se, posteriormente, com o resultado da cultura a etiologia da infecção: Enterococcus faecalis, sensível a todos os antibióticos padroes. Ademais, o exame anatomopatológico evidenciou supuração e necrose em tecido muscular esquelético, pele com supuração extensa, área de neoformação vascular, deposição de fibrina, conjuntiva com necrose, supuração e esteatonecrose. Não foram detectados granulomas ou neoplasias na amostra.

 

DISCUSSÃO

A pálpebra é um tecido muito vascularizado e não apresenta fáscia subjacente, portanto é um local raramente acometido por isquemia e necrose. Sendo assim, a fasceíte necrosante da pálpebra é extremamente rara considerando-se que se inicia a partir de um evento angiotrombótico e se dissemina principalmente pela fáscia. Essa patologia pode se manifestar em todas as faixas etárias, tendo sido descritos casos esporádicos na população pediátrica.

Sua apresentação inicial é pouco específica, podendo ser confundida com outras afecções inflamatórias principalmente a celulite periorbitária, dentre os outros diagnósticos diferenciais estao: conjuntivite, blefarite, endoftalmite, trombose do seio cavernoso, mucormicose rino-orbitária, pseudotumor orbitário e neoplasia, sendo o exame anatomopatológico muito importante para a diferenciação.

Devido à progressão do quadro clínico, foi realizada coleta de material para anatomopatológico e cultura com antibiograma, para estabelecer adequadamente o diagnóstico.

A urgência do início precoce da antibioticoterapia venosa justificou-se pela suspeita etiológica infecciosa da condição descrita, bem como pelo alto risco de acometimento pós-septal. Em razao da rápida progressão e piora do estado geral manteve-se a antibioticoterapia de amplo espectro. Ademais, a presença de tecido necrótico e a evolução alarmante para toxemia tornaram a abordagem cirúrgica mandatória por meio de debridamento da ferida e cicatrização por segunda intenção.

No caso apresentado a cultura evidenciou crescimento da bactéria Enterococcus faecalis multissensível. Nota-se que os agentes etiológicos mais comuns da fasceíte necrosante no adulto são: Streptococcus β-hemolítico (40,38%); Streptococcus β-hemolítico + Staphylococcus aureus (18,26%); Staphylococcus aureus (4,8%); Cryptococcus neoformans (0,96%); outros (19,23%).⁴ Considerando-se a topografia periorbital, o Streptococcus β-hemolítico é o agente etiológico mais comum, mas também são relatados casos de S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Bacteroides e Moraxella catarrhalis. No entanto, ao contrário do que se encontra na fasceíte necrotizante em demais regioes, o acometimento polimicrobiano da pálpebra é incomum.²

Quanto às taxas de morbimortalidade, cerca de 14% dos pacientes com fasceíte necrosante da pálpebra evoluem para óbito. A morbidade residual é comum: existe o risco de oclusão da artéria central da retina, que leva à perda de visual. Além disso, até 30% dos casos podem evoluir com perda da acuidade visual e olho seco.

 

CONCLUSÃO

A fasceíte necrosante da pálpebra é um diagnóstico raro e, por vezes, devastador.³ Não obstante à baixa incidência dessa patologia, seu conhecimento é fundamental, já que atrasos na abordagem diagnóstica e terapêutica estao diretamente relacionados com pior prognóstico e aumento da mortalidade, especialmente na população pediátrica. Dessa forma, devido ao risco de evolução desfavorável para acometimento pós-septal e necrose, o diagnóstico e a intervenção imediatos são mandatórios. Por fim, a cicatrização por segunda intenção surge como uma boa opção para intervenções na pálpebra, sobretudo nos casos de infecção e necrose, corroborando para melhor evolução clínica e resultados.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Flavahan P, Cauchi P, Gregory M, Foot B, Drummond S. Incidence of periorbital necrotising fasciitis in the UK population: a BOSU study; BJO Online First, published on June 3, 2014

2. Khurana S, Pushker N, Naik S, Changole, M, Ghonsikar V, Bajaj M. Periorbital necrotising fasciitis in infants: Presentation and management of six cases Tropical Doctor 2015, Vol. 45(3) 188-193.

3. Lazzeri D, Lazzeri S, Tascini C, Bocci G, Colizzi L, Giannotti G, Lorenzetti F, Gandini D, Danesi R, Menichetti F, Del Tacca M, Nardi M, Pantaloni M. Periorbital necrotising fasciitis. Br J Ophthalmol, published on Dec 2010, 94(12):1577-85.

4. Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am. 2003 Aug;85-A(8):1454-60.