RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Biomarcadores utilizados na predição de pré-eclâmpsia

Biomarkers used in predicting pre- eclâmpsia

Hellen Cássia dos Santos Gomes¹; Antônio Carlos Vieira Cabral²; Patrícia Gonçalves Teixeira³

1. Mestre em Ecologia. Universidade Federal de Juiz de Fora. Juiz de Fora, MG - Brasil (Bióloga)
2. Pos Doctoral. Fellow - University of California.SF (Médico. Professor Colaborador do Programa de Pós-Graduaçao em Saúde da Mulher)
3. Médica. Doutora em Saúde da Mulher.lUniversidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil (Professora Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG)

Endereço para correspondência

Hellen Cássia dos Santos Gomes
E-mail: hellenufjf@hotmail.com

Recebido em: 13/03/2016
Aprovado em: 10/01/2019

Instituiçao: Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Departamento de Ginecologia e Obstetrícia. Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Pré-eclâmpsia (PE) representa uma das síndromes hipertensivas na gravidez e abrange uma das intercorrências mais habituais e graves do ciclo grávido-puerperal. Apesar de intensas pesquisas e do acelerado progresso do conhecimento, sua etiologia ainda é desconhecida. Atualmente, a busca de um biomarcador para a predição, o rastreio e o acompanhamento mais efetivo e precoce da doença seria clinicamente valioso. Diante disso, um bom preditor de pré-eclampsia pode auxiliar na prevenção das formas mais graves da doença e assim diminuir os riscos maternos e fetais. Este artigo aponta que alguns desses biomarcadores são utilizados na rotina clínica, mas outros ainda não apresentam evidências científicas que suportem seu uso clínico.

Palavras-chave: biomarcador, hipertensão,gestantes, pré-eclâmpsia, pré-eclâmpsia/prevenção & controle

 

INTRODUÇÃO

A pré-eclâmpsia (PE) é uma síndrome com prevalência de 2% a 8% das gestações, sendo caracterizada por uma desordem multifuncional de etiologia ainda desconhecida;¹ embora estudada desde a idade antiga. Embora a prevenção primária do surgimento da doença não seja possível em decorrência do desconhecimento etiológico, é perfeitamente factível promover a redução de suas formas graves (prevenção terciária), principalmente a ocorrência das convulsões e falência de órgaos alvo (insuficiência renal e hepática) resultando em melhorias nos resultados maternos e neonatais.^2,3

O diagnóstico baseia-se na elevação da pressão arterial atingindo níveis ≥140/ 90mmHg, com presença de proteinúria de 24 horas ≥ 300 mg, após a 20^a semana de gestação.¹No entanto, a PE pode se manifestar com formas e gravidades variadas. Dentre as complicações maternas graves, estao a falência renal, a síndrome HELLP (hemólise, alterações de enzimas hepáticas e trombocitopenia, edema pulmonar, infarto e morte).⁴ As complicações perinatais são a prematuridade, restrição de crescimento intrauterino, epóxi e morte.^2-5 Existe ainda a suspeita das mulheres que apresentam pré-eclâmpsia em suas gestações desenvolvam a longo prazo o risco aumentado de doenças como diabetes, doença cardiovascular e metabólica.^1-5

A pré-eclâmpsia é uma das síndromes hipertensivas na gravidez, que, em conjunto, acomete 5% a 10% das gestantes, sendo a principal causa de morte materna nos países desenvolvidos e no Brasil.^1,2 A pré-eclâmpsia pode ser dividida quanto ao momento do seu aparecimento em precoce e tardia, havendo predomínio dos casos após 34 semanas de gravidez, classificada como forma tardia.³

A fisiopatologia estabelecida a respeito da pré-eclâmpsia mostra um acometimento materno multissistêmico, com ativação da cascata inflamatória e da coagulação; com liberação de agentes vasopressores, alterações atribuídas ao intenso processo de lesão endotelial sistêmica. Acredita-se que as bases destes achados fisiopatológicos sejam múltiplos fatores placentários, apontados como indutores dessa disfunção vascular, estabelecendo definitivamente que a presença do tecido placentário é crucial para a ocorrência da doença.⁵

Baseado nos conhecimentos fisiopatológicos citados, verificamos que pesquisas com o uso de biomarcadores para rastreio do risco do desenvolvimento da pré-eclâmpsia tornam-se cada vez mais frequentes e necessárias.

Clinicamente valioso, o teste de predição pode identificar grávidas com aumento de risco para desenvolver a doença e assim necessitam de maior monitorização durante o pré-natal prevenindo a evolução para formas mais graves da doença. O critério para se considerar um método como bom preditor de PE consiste nas seguintes características: simplicidade, inocuidade, minimamente invasivo, rápido, precoce, reprodutível, com likelihood positivo >15 e likelihood negativo<0,1.⁶ Esta revisão, portanto, tem como objetivo fornecer uma síntese dos principais biomarcadores descritos na literatura, suas características e achados importantes dentro do contexto da doença.

 

MÉTODO

Essa breve revisão foi elaborada a partir de algumas indagações que buscaram melhorar a compreensão de quais são os principais biomarcadores na modernidade e pontuar importantes estudos que os utilizaram para diagnóstico e prognóstico em gestantes portadores de pré-eclâmpsia.

Foi pontuada de forma sucinta uma pesquisa bibliográfica, tendo como base de dados o PubMed MEDLINE e periódicos CAPES, que possibilitaram a busca de artigos originais e revisões sobre biomarcadores utilizados em gestantes portadoras de PE. E realizada associação entre os seguintes termos: gestação, pré-eclâmpsia, marcadores bioquímicos, predição.

Ressalta-se que foram considerados também livros-textos que contemplem o assunto dos biomarcadores relacionados à predição da pré-eclâmpsia. Em ambas as publicações literárias fizeram parte artigos e livros-textos publicados em português e inglês. Percebendo que existe um pool de estudos destinados a identificar marcador bioquímico ideal, e que há diferenças nas populações estudadas, nas metodologias e na interpretação dos resultados, torna-se difícil realizar uma análise sistemática de todos os marcadores. E, devido a isso, os autores resumiram a alguns marcadores mais relevantes e relacionados à disfunção endócrina feto-placentária e endotelial; alguns desses marcadores estao amplamente estudados e têm demonstrado resultados promissores na detecção precoce da PE.

A seleção dos artigos baseou-se na avaliação dos títulos, resumos e o artigo na íntegra, objetivando a inclusão de trabalhos importantes. Foram excluídos os trabalhos cujo conteúdo dos resumos e dos artigos na íntegra tinha descrição insuficiente sobre marcadores bioquímicos e sua metodologia. Foram obtidos, inicialmente, 126 artigos, sendo 15 excluídos por serem trabalhos publicados como artigos curtos ou pôsteres e que apresentaram avaliações sem apresentar metodologia laboratorial utilizada.

Inibina A

Inibinas são glicoproteínas diméricas da família do fator de crescimento TGF-β, produzidas em vários tecidos e órgaos. As inibinas A e B são formadas por subunidade β e uma subunidade α. Quando combinados, podem ser do tipo βA (característico na inibina A) ou βB (característico na inibina B).⁷ Estudos recentes revelam que a origem de inibina A está relacionada com a unidade feto-placentária,⁸portanto, de grande potencial nos estudos em obstetrícia. Inibina A está vinculada às doenças de disfunções placentárias, como PE, abortamento precoce e ainda algumas cromossomopatias, como a síndrome de Down.⁹

Há evidências científicas de que os níveis séricos de inibina A estao mais altos em grávidas com PE do que em gestantes normotensas. Também, existem correlações dos níveis séricos da inibina A com a gravidade da pré-eclâmpsia.⁸Dados extraídos do trabalho de Shen et al.¹⁰ mostram que há presença de inibina A no soro materno e extrato de placenta nas gestantes com PE. Para esses autores, seus achados corroboram para que essa proteína possa ser um biomarcador útil no diagnóstico de PE.

Alfafetoproteína

A alfafetoproteína (AFP) é uma glicoproteína de peso molecular de aproximadamente 70000 daltons. É sintetizada pelo saco vitelínico, pelo trato gastrointestinal e principalmente pelo fígado, sendo a principal proteína sérica no embriao-feto. Pequenas quantidades podem ser produzidas pelos rins do feto e placenta.¹¹ Alfafetoproteína é utilizada como uma ferramenta de pesquisa e triagem para alterações de defeitos do tubo neural. Estudos documentaram níveis elevados de alfafetoproteína em gestantes e esses foram correlacionados com o aumento do risco das grávidas desenvolveram pré-eclâmpsia,¹² enquanto outros estudos encontraram resultados divergentes.¹³ Conclui-se a moderada sensibilidade que limita a sua utilidade clínica.¹²

Ativina A

Ativinas são membros da superfamília do fator de crescimento-beta (Transforming growth factor beta - TGF-β), formada por mais de 40 proteínas. Ativina A é a variante mais abundante dessa superfamília, tem sido associada a várias funções biológicas e sua expressão em uma variedade de células e tecidos. Diversos estudos enfatizaram a influência funcional da ativina A nos ovários, no endométrio, na placenta, no tecido mamário e na hipófise.¹⁴ Encontraram-se níveis séricos maternos aumentados de ativina A em gestantes com PE em relação ao grupo controle, esse achado pode ser interpretado como mais uma prova da correlação da ativina A com a disfunção trofoblástica no aparecimento da pré-eclâmpsia. Portanto, sugere-se a ativina A com um possível marcador sérico para PE.¹⁵

Outros estudos encontraram a ativina A com níveis elevados antes do início da pré-eclâmpsia e sugeriram a possível aplicação clínica como preditor precoce para gestantes que têm risco de desenvolverem pré-eclâmpsia.¹⁶ Correlacionaram-se também ativina A com outros marcadores de predição como Doppler de artéria uterina na 24^a semana na gravidez, e achados dessa associação indicaram sensibilidade de 61% e especificidade de 89%, portanto, apontou-se uma possível predição precoce.¹⁷

Proteína plasmática associada à gravidez (PAPP-A)

PAPP-A é uma glicoproteína ampla, de peso molecular 200 KDa, derivada do trofoblasto, que atua na ligação de fatores de crescimento insulin-like. Em termos teóricos, é responsável pela estimulação de fatores de crescimento placentários.¹⁸ A concentração de PAPP-A é detectável a partir da oitava semana gestacional, e aumenta progressivamente ao longo da gravidez. Para diversos estudos, os baixos níveis de concentração de PAPP-A no primeiro trimestre da gravidez estao associados aos resultados adversos da gravidez, incluindo gestantes que desenvolveram PE.¹⁹

Spencer et al.²⁰ referenciaram níveis séricos maternos reduzidos de PAPP-A no soro de gestantes entre 11-14 semanas e sugeriram que a proteína é capaz de predizer precocemente a PE e ainda correlacionaram com as formas graves da doença. Embora a associação de PE com a PAPP-A seja clara, apresenta-se baixa sensibilidade como valor preditor de 10-20%, quando utilizada de forma isolada. Combinada com Doppler, PAPP-A é um poderoso marcador bioquímico preditivo de PE com taxas de predição de 70% na taxas de falsos positivos de 5%.²¹ Corroborando com esse achados, Pilalis et al.²² associaram Doppler das artérias uterinas anormal entre a 11-14 semanas com PAPP-A e demonstraram que há maior valor preditivo nessa associação do que em relação à utilização sozinha da proteína.

Fator solúvel tipo tirosina-quinase (sFlt-1)

Fatores solúveis como tirosina-quinase1 é um antagonista circulante ao fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Está envolvido na angiogênese placentária e presente na circulação sistêmica. Os níveis aumentados de sFlt-1 induzem deficiência na angiogênese placentária e sua concentração aumentada no sangue materno desencadeia lesão endotelial sistêmica, na patogênese da pré-eclâmpsia.²³ O aumento da concentração do sFlt-1 precede o aparecimento de sinais clínicos de pré-eclâmpsia e há correlação dos níveis de sFlt-1 com a gravidade da doença.²⁴

Como biomarcadores angiogênicos, as dosagens de sFlt-1 já foram lançadas na Europa como testes de screening para PE⁴⁸. Recentemente, em alguns centros europeus de prática clínica, o teste ratio sFlt -1/PlGF foi incorporado para pacientes categorizadas, auxiliando a previsão, diagnóstico, monitorização e evolução da PE. Por causa do relativo custo elevado do teste ratio sFlt -1/PlGF, ele ainda é inviável para a população em geral.²⁵

Fator de crescimento placentário(PlGF)

O PlGF é uma glicoproteína homodímera da família do VEGF e tem importante papel na regulação da angiogênese.²³ O desequilíbrio na produção dessa proteína pode resultar em vascularização anômala, já que ela exerce papel importante no desenvolvimento vascular durante a invasão trofoblástica.²⁶ O PlGF tem sua concentração gradualmente aumentada no sangue materno a partir da 8^a semana, com pico entre 28 e 32 semanas de gravidez, momento no qual há aumento do nível de oxigênio local.²⁷ No soro de gestantes que desenvolveram pré-eclâmpsia, as concentrações de PlGF estavam diminuídas, mesmo antes do aparecimento dos sintomas e sinais clínicos.²³ Corroborando com mais achados relacionados ao PlGF, Teixeira²⁸ encontrou também baixas concentrações de PlGF no plasma das gestantes com PE em relação às gestantes normotensas e essa queda foi correlacionada de forma direta com a elevação da pressão arterial média.

Endoglin solúvel (sENG)

Outro peptídeo associado à patogênese de pré-eclâmpsia é o endoglin solúvel. O endoglin, correceptor de fatores de transformação β-1 e β-2, é expresso de forma significativa na migração e na diferenciação das células endoteliais, além da regulação do tônus vascular mediada pelo oxido nítrico.²⁹Recentemente, sENG apareceu como possível marcador precoce em mulheres que desenvolveram PE, pois os valores séricos do peptídeo estao aumentados entre dois e três meses antes do aparecimento das manifestações clínicas da PE.³⁰ Esse excesso da concentração do endoglin solúvel leva à vasoconstrição grave, com hipertensão resultante e a perda de proteínas para tecidos e urina.

Assim como em estudos de sFlt-1, há evidências que o aumento da concentração do endoglin com gestantes acometidas com pré-eclâmpsia está correlacionado com a gravidade da doença e ainda percebeu-se que concentração é mais elevada em gestantes com pré-eclâmpsia complicadas pelo sintoma HELLP.²⁹ Percebe-se que tanto o sEng como o sFlt-1 são importantes na patogênese da pré-eclâmpsia, mas, quando usados sozinhos para predição de PE, parecem não ter valor preditivo aceitável para uso na prática clínica diária.

Dimetilarginina assimétrica (ADMA)

Dimetilarginina assimétrica é uma substância endógena, vasoconstritora, encontrada fisiologicamente, no plasma, urina, tecidos e em diversas células. ADMA emergiu como um promissor biomarcador de disfunção endotelial associada em doenças cardiovasculares, bem como em insuficiência renal. Comprovando isso, estudos evidenciaram os níveis aumentados de ADMA que inibem a produção de NO em cultura de células endoteliais e em vasos sanguíneos humanos isolados.³¹

Por desempenhar um potente papel na regulação do fluxo sanguíneo e de pressão arterial durante a gravidez, Speer et aí³² analisaram os níveis de ADMA na primeira metade da gestação e concluíram que esses níveis estao mais elevados em gestantes que desenvolveram PE em relação àquelas com gestação normotensas. Integrando esse achado, Savvidou et al.³³ mostraram que concentrações aumentadas de ADMA precederam os sinais clínicos da doença. Complementando, Sandrim et al.³⁴ encontraram uma relação negativa dos níveis de ADMA com os níveis de nitrito (marcador de produção de NO) nas gestantes brasileiras com PE comparadas às brasileiras normotensas, e ratificaram que essa relação contribui para a disfunção endotelial, levando à placentação inadequada e aparecimento da doença.

Gonadotrofina coriônica humana

A molécula de gonadotrofina coriônica humana tem peso molecular de aproximadamente 38.000 daltons, e é estruturada pela combinação não covalente de duas subunidades, alfa (αhCG) e beta (βhCG).³⁵ As moléculas intactas de βhCG são detectadas no sangue materno a partir da 2^a a 3^a semanas após a concepção, em gestações normais. Sua concentração eleva-se exponencialmente no primeiro trimestre, e normalmente atinge as maiores concentrações até a 13^a semana. Em contrapartida, no segundo trimestre diminui em 80% até a 20^a semana e permanece nesta concentração até o parto.³⁶

Tanto concentrações elevadas quanto diminuídas de βhCG intacta estao sendo correlacionadas com as alterações maternas ou feto-placentária, e podem ser utilizadas como ferramenta na investigação de pré-eclâmpsia, crescimento intrauterino restrito (CIUR) e trissomias.³⁷ Estudos clínicos mostram a correlação consistente dos níveis de βhCG com a gravidade da pré-eclâmpsia.³⁸ Um importante achado demonstrou que as concentrações específicas de βhCG alteradas entre a 14 e a 21^a semana de gravidez indicaram aumento do risco de pré-eclâmpsia em cerca de dez vezes.³⁹ Por fim, Roiz-Hernández et al.⁴⁰ sugerem seu uso como potencial marcador precoce indicativo de pré-eclâmpsia no segundo trimestre.

Cistatina C

Cistatina C é uma proteína não glicosilada derivada de uma superfamília de inibidores de cisteína e apresenta características como: baixo peso molecular 13 kDa, formada por 120 aminoácidos e reação básica. É também sintetizada pelo gene expresso em todas as células nucleadas, sendo assim o ritmo de produção é constante. Uma das características mais interessantes da proteína é que a molécula, depois de filtrada no glomérulo renal, é totalmente reabsorvida e catabolizada no túbulo proximal, sendo assim um bom marcador endógeno para a taxa de filtração glomerular (TFG).⁴¹

Dentro do processo patofisiológico da PE, há alteração na TFG, podendo ser parte do diagnóstico precoce e de grande relevância. Uma das complicações relacionadas à PE é a lesão característica encontrada em biópsias renais de gestante com PE, que é a endoteliose glomerular. Utilizada em estudo observacional para marcadores precoce de PE, a cistatina C já parece com sua concentração sérica aumentada no segundo trimestre em mulheres que posteriormente desenvolver PE no terceiro trimestre.⁴² Strevens et al.⁴³ ressaltam as vantagens no uso da cistatina C quando comparada à creatinina; os autores indicam que pacientes com PE mostraram aumento dos níveis séricos e que esse uso apresentou boa exatidao diagnóstica na caracterização da pré-eclâmpsia quando comparados aos outros componentes sanguíneos. A cistatina C também se mostrou um marcador confiável na avaliação da filtração glomerular em mulheres grávidas, não grávidas, saudáveis ou hipertensas.⁴²

Isoprostanos

Isoprostanos foram recentemente descobertos como produtos bioativos da prostaglandina. Eles são potentes vasoconstritores no rim, pulmão, coração, cérebro e placenta.⁴⁴A classe dos isoprostanos inclui o 8-iso-prostaglandina F2α (8-isoprostano), que é um produto estável da peroxidação lipídica da membrana na célula. O 8-isoprostano é considerado um marcador altamente fiável e estável de estresse oxidativo, e relacionado com muitas doenças, tais como diabetes e aterosclerose,⁴⁵ além de ser estudado comumente na PE.

Hubel⁴⁶ propoe que o aumento do estresse oxidativo está correlacionado como um fator que contribui para a disfunção endotelial e alterações fisiopatológicas em pré-eclâmpsia. A evidência para este preceito foi destacada no estudo em gestantes com pré-eclâmpsia que tiveram níveis elevados de marcadores de estresse oxidativo em comparação com gestações normais, no tecido placentário, na circulação materna, bem como em respiração exalada.⁴⁷ Porém, Chappell et al.⁴⁸ não encontraram quaisquer anormalidades na concentração plasmática do mesmo isoprostano.

Proteína placentária (PP13)

Inicialmente isolada na placenta por Bohn et al.,⁴⁹ PP13 é um homodímero de 32 kDa, expressa pelo trofoblasto e ligada às proteínas de matriz extracelulares entre a placenta e o endométrio. Pondera-se que PP13 está envolvida na remodelação de placenta, implantação da vasculatura mama e desempenha um papel importante na migração trofoblasto. Além de influenciar na regulação da pressão arterial das artérias espiraladas e oxigenação tecidual placentária.

Durante uma gravidez normotensa, há aumento PP13 gradual, porém em pacientes que desenvolveram PE, as concentrações entre 11-13 semanas de gravidez estavam baixas se comparadas com os controles.⁵⁰ Portanto, para indicar uma capacidade preditiva para PE, o primeiro trimestre de gestação seria o momento ideal em que pode determinar a concentração da PP13.

Adicionando dados de PP13 para a doença, estudo prospectivo de caso-controle realizou testes de sangue materno e demonstrou que os níveis séricos de PP13 estavam significativamente reduzidos em mulheres com 9-12 semanas de gestação comparados às mulheres entre 15 a 25 semanas gestacionais que tiveram pré-eclâmpsia. Esses autores encontraram sensibilidade de 79% e especificidade de 90% e assim corroboram com uma possível ferramenta para detecção precoce de pré-eclâmpsia.⁵¹

Estriol

O estriol é um produto oxidativo estrogênico muito fraco derivado do estradiol e da estrona. Tem peso molecular de 288,37 g/mol e é produzido pela placenta, a partir de um hormônio chamado DHEA (desidroepiandrosterona) produzido pelas glândulas adrenais fetais.⁵² Sabe-se que esse estrógeno está envolvido como um dos componentes do desenvolvimento do trabalho de parto.

Ainda em 1979, Long et al.⁵³ constataram a baixa excreção de estriol nas grávidas com PE em que ocorreu crescimento intrauterina restrito e morte perinatal. Santolaya-Forgas et al.⁵⁴ apresentaram entre seus achados uma diminuição da concentração de estriol não conjugado no soro materno no segundo trimestre. Isso resultaria em um aumento de resultados adversos durante a gravidez, incluindo casos de grávidas com PE. Portanto, sugeriram que o estrogênio pode ser um componente preditor útil de complicações da gravidez.

Fibronectina

A fibronectina (FN) é uma glicoproteína, com elevado peso molecular (450 kDa), e está presente no plasma sanguíneo e nos tecidos. A classificação da proteína é baseada na solubilidade podendo ser: FN plasmática variante solúvel, e FN celular, outra variante menos solúvel que constitui o maior componente da matriz extracelular.⁵⁵ Como um dos primeiros marcadores de disfunção endotelial, a fibronectina foi estudada em pacientes com PE e evidências mostram que o nível sérico da FN está aumentado a partir vigésima semana de gestação, acarretando inadequada vascularização. Focando a predição de PE, o estudo de Shaarawy e Didy⁵⁶observou diferentes fatores de disfunção endotelial na doença e um dos seus achados aponta que a fibronectina apresenta valores preditivos significativos e indicou-se potencialmente a fibronectina como um marcador de pré-eclâmpsia.

 

ANALISE E COMENTARIOS FINAIS

Considerando que a pré-eclâmpsia é uma importante causa de mortalidade materna no Brasil e no mundo, e com prevalência significativa, torna-se necessário encontrar-se um preditor da ocorrência da doença em gestações iniciais, com presença ou não de riscos clínicos. Um dos caminhos para o encontro destes preditores é o uso de biomarcadores bioquímicos associados a etapas fisiopatológicas da doença.

Neste sentido, vários marcadores apresentam eficácia limitada na predição da PE quando utilizados isolados, geralmente decorrentes da ampla variação de suas concentrações séricas e urinárias. Entre os métodos apresentados, um se destaca na prática clínica e foi ratificado em serviços da Europa para a utilização, trata-se do kit rápido como teste de triagem de PE que emprega a relação entre as concentrações do sFlt-1/PlGF.⁴⁹

O estudo dos marcadores bioquímicos de predição da PE permite um maior conhecimento da fisiopatologia da doença, preenchendo lacunas ainda não respondidas; contudo, para que sejam incorporados ao uso clínico, necessitam de melhorar sensibilidade e especificidade dos métodos disponíveis no momento.

 

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