RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Fratura de Lisfranc pediátrica - uma lesão subdiagnosticada

Pediatric Lisfranc fracture — a subdiagnosticated injury

Márcio Luís Duarte^1,2; Natalia Sacchi Campozana³; Lara Marinho Reis⁴; André de Queiroz Pereira da Silva⁵; José Luiz Masson de Almeida Prado³; Luiz Carlos Donoso Scoppetta⁴

1. WEBIMAGEM, Radiologia. Santos, SP - Brasil
2. UNIFESP, Saúde Baseada em Evidências. São Paulo, SP - Brasil
3. WEBIMAGEM, Radiologia. São Paulo, SP - Brasil
4. Hospital São Camilo, Radiologia. São Paulo, SP - Brasil
5. CADI Diagnóstico, Radiologia. Imperatriz, MA - Brasil

Recebido em: 28/11/2018
Aprovado em: 03/12/2018

Instituição: WEBIMAGEM, Radiologia. Santos, SP - Brasil UNIFESP, Saúde Baseada em Evidências. São Paulo, SP - Brasil

Resumo

A fratura do “beliche”, conhecida como “bunk bed fracture”, é o equivalente pediátrico da fratura luxação tarso-metatarsal de Lisfranc do adulto. Embora estas lesões afetem crianças de todas as idades, cerca de metade dos casos ocorrem em crianças menores de seis anos. O paciente com este tipo de lesão tipicamente claudica e caminha apoiando a parte lateral do pé, apresentando leve edema e equimoses dos tecidos adjacentes. É uma fratura pediátrica comum e que muitas vezes é esquecida em crianças com queixa de dor após história de queda da altura sobre a ponta do pé.

Palavras-chave: Adolescente; Fratura; Tomografia computadorizada por Raios X.

INTRODUÇÃO

A fratura do “beliche”, conhecida como “bunk bed fracture”, é o equivalente pediátrico da fratura luxação tarso-metatarsal de Lisfranc do adulto.^1,2 Embora estas lesões afetem crianças de todas as idades, cerca de metade dos casos ocorrem em crianças menores de 6 anos.³

Johnson et al. descreveram um padrão de fratura envolvendo o primeiro metatarso proximal e, geralmente, o cuneiforme lateral sustentado a partir de um mecanismo de lesão (plantar e/ou abdução) semelhante ao da luxação metatarso-tarsal que ele chama de “fratura do beliche”.^1,4

O paciente com este tipo de lesão tipicamente claudica e caminha apoiando a parte lateral do pé, apresentando leve edema e equimoses dos tecidos adjacentes.¹ É uma fratura pediátrica comum e que muitas vezes é esquecida em crianças com queixa de dor após história de queda da altura sobre a ponta do pé.^1,2

Expomos um caso de fratura de Lisfranc pediátrica cujo diagnóstico foi realizado apenas pela tomografia computadorizada, apresentando a radiografia normal.

RELATO DO CASO

Paciente de 12 anos do sexo masculino com dor e edema na região medial do antepé esquerdo após trauma direto na região. Exame físico apresenta dor à palpação local, sem hematoma evidente à inspeção. Não apresenta limitação da mobilidade dos dedos do pé e do tornozelo. Nega cirurgias anteriores.

As radiografias do pé apresentaram-se sem alterações (Figura 1). Sendo assim, foi solicitada a tomografia computadorizada (TC), que demonstrou discreta fratura na metáfise proximal do primeiro metatarso — fratura do beliche ou fratura de Lisfranc pediátrica (Figuras 2, 3 e 4). Foi realizada a imobilização do pé do paciente, apresentando melhora do quadro e resolução da fratura em um mês.

Figura 1. Radiografias do pé esquerdo na incidência anteroposterior (AP) em A e na incidência oblíqua em B, ambas normais.

Figura 2. TC no corte axial na janela óssea em A e na janela para partes moles em B demonstrando discreta fratura na metáfise proximal do primeiro metatarso (seta azul).

Figura 3. TC no corte coronal na janela óssea em A e na janela para partes moles em B demonstrando discreta fratura na metáfise proximal do primeiro metatarso (seta azul).

Figura 4. TC no corte sagital na janela óssea em A e na janela para partes moles em B demonstrando discreta fratura na metáfise proximal do primeiro metatarso (seta azul).

DISCUSSÃO

A articulação entre o primeiro e segundo metatarsos só apresenta o suporte dos ligamentos de Lisfranc entre o osso cuneiforme medial e o segundo metatarso, sendo a articulação com menor suporte ligamentar quando comparada com as outras articulações intermetatársicas.¹

A “fratura do beliche” é caracterizada por uma deformidade proximal do primeiro metatarso.^1,2 Seu mecanismo de trauma resulta de uma força em flexão que produz uma lesão em cunha da epífise do cuneiforme medial e do primeiro metatarso, progredindo para o espaço articular entre o primeiro e segundo metatarsos.^1,2 As quedas são o mecanismo de lesão mais comum,³ seguidas pelos saltos.²

A lesão óssea é mais grave do que aparenta nas imagens radiográficas e tomográficas, uma vez que os ligamentos tarso-metatarsais podem ser afetados pela mecânica da luxação.¹ Forças de avulsão por estiramento dos tendões tibial anterior e fibular longo nas inserções proximal medial e lateral, respectivamente, também podem contribuir para o mecanismo da fratura.^1,2

As radiografias em incidências anteroposteriores (AP), laterais e oblíquas apresentam alguns padrões específicos, mas podem ser inconclusivas.¹ O estudo radiográfico comparativo pode ser valioso na emergência.¹ Quando a radiografia não detecta a fratura, como ilustrado no caso descrito, a TC demonstrou ser um método eficiente para o diagnóstico.

O tratamento pode ser orientado pela maturidade esquelética em algum grau.⁵ Por exemplo, no estudo de Hill et al.,⁵ no grupo com fratura-luxação, 77% dos pacientes com fise aberta foram tratados de forma não cirúrgica, enquanto que 67% dos pacientes com fise fechada foram tratados de forma cirúrgica. Em geral, cerca de um terço dos pacientes com lesão de Lisfranc pediátrica necessita de tratamento cirúrgico.⁵

A redução fechada pode ser útil em alguns casos, mas casos mais difíceis devem ser tratados com a redução aberta.⁶ Os parafusos canulados e os fios de Kirschner são usados para corrigir a estrutura anatômica da articulação.⁶ Após a fixação interna, a perna deve ser imobilizada por 3 a 4 semanas.⁶ Os fios de Kirschner podem ser retirados em 6 a 8 semanas, sendo removidos antes da criança andar com liberação total da carga.⁶

As complicações associadas a lesões de Lisfranc são perda de posição do pé, isquemia, necrose da pele e alterações degenerativas tardias, além da dor que limita atividades de lazer e a prática de exercícios.⁶

CONCLUSÃO

Na suspeita de fratura de Lisfranc pediátrica, caso a radiografia seja inconclusiva, como comumente é, a TC deve ser realizada. Contudo, a suspeita médica deve ser relatada no pedido do exame, já na radiografia, orientando o posicionamento do paciente e a avaliação das imagens para o diagnóstico adequado da fratura.

REFERÊNCIAS

1. Johnson GF. Pediatric Lisfranc injury: “bunk bed” fracture. AJR Am J Roentgenol. 1981;137(5):1041-4.

2. D’Souza AL, Smith GA, McKenzie LB. Bunk bed-related injuries among children and adolescents treated in emergency departments in the United States, 1990-2005. Pediatrics. 2008;121(6):e1696-702.

3. POSNA — The Pediatric Orthopaedic Society of North America. Fractures of the Tarsals and Metatarsals. Rosemont: POSNA; 2014.

4. Junewick J. Bunk Bed Fracture. Advanced Radiology Services teaching [Internet]; 2009 [acesso 2018 Nov 23]. Disponível em: http://advancedradteaching.com/teachingfiles/100.pdf

5. Hill JF, Heyworth BE, Lierhaus A, Kocher MS, Mahan ST. Lisfranc injuries in children and adolescents. J Pediatr Orthop B. 2017;26(2):159-63.

6. Veijola K, Laine HJ, Pajulo O. Lisfranc injury in adolescents. Eur J Pediatr Surg. 2013;23(4):297-303.