RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Dermatose bolhosa IgA linear: relato de caso

Linear IgA bullous dermatosis: case report

Izabella Rodrigues Reis Gomes¹; Fernanda Tormin Tanos Lopes²; Amanda Neto Ladeira³; Marcela Fonseca Ladeira³

1. Hospital Infantil João Paulo II, Residência Médica em Pediatria. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Hospital Infantil João Paulo II, Pneumologia e Alergia. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Hospital Infantil João Paulo II, Dermatologia. Belo Horizonte, MG - Brasil

Recebido em: 07/12/2018
Aprovado em: 26/03/2019

Instituição: Hospital Infantil João Paulo II, Residência Médica em Pediatria. Belo Horizonte, MG - Brasil.

Resumo

A dermatose bolhosa IgA linear é uma doença autoimune, não hereditária, que ocorre em crianças e adultos, sendo caracterizada pela formação subepidérmica de bolhas e pelo depósito linear de imunoglobulina A (IgA) na zona da membrana basal. Este relato descreve um caso da doença em uma pré-escolar de 4 anos, admitida no Hospital Infantil João Paulo II com lesões bolhosas disseminadas com 15 dias de evolução. O diagnóstico foi confirmado por estudo histo-imunopatológico de biópsia de pele, sendo realizado tratamento com dapsona, com boa resposta. Por se tratar de enfermidade rara, este relato objetiva também alertar pediatras e dermatologistas para que, diante de quadros semelhantes, possa ser feito o diagnóstico precoce, evitando assim complicações e morbidades.

Palavras-chave: Dermatose Linear Bolhosa por IgA; Tratamento Farmacológico; Imunoglobulina A; Doenças Autoimunes.

INTRODUÇÃO

A incidência e a prevalência das doenças bolhosas autoimunes da infância (DBA) são desconhecidas, uma vez que grande parte da literatura existente consiste em relatos de casos e séries de casos. A formação de bolhas, marca clínica registrada dessas enfermidades, é causada pela interação entre estruturas essenciais para a integridade da pele (desmossomos, hemidesmossomos, fibrilas de ancoragem, etc) e auto-anticorpos, levando à clivagem da pele em diversos níveis. O diagnóstico clínico isolado é de difícil realização, requerendo a corroboração histológica e imunopatológica.¹ As DBA mais comuns da infância são a dermatose bolhosa IgA linear, também chamada doença crônica bolhosa da infância, e a dermartite herpertiforme (DH). Outras entidades menos comuns incluem o pênfigo vulgar e foliáceo, epidermólise bolhosa adquirida, pênfigo cicatricial, penfigoide bolhoso e lúpus eritematoso sistêmico bolhoso.

A doença bolhosa crônica da infância é uma doença autoimune, não hereditária, que ocorre em crianças e adultos, sendo caracterizada pela formação subepidérmica de bolhas e pelo depósito linear de IgA na zona da membrana basal. A mesma tem sido reconhecida desde o final do século XIX, quando foi inicialmente considerada uma variante da dermatite herpertiforme.¹ Em 1970, Jordon et al. propuseram o termo dermatose bolhosa crônica benigna da infância. Em 1988, a mesma foi reconhecida como a equivalente na infância da IgA linear em adultos.¹ É de grande importância que dermatologistas e pediatras conheçam essa entidade patológica, pois o atraso diagnóstico pode levar à infecção secundária das lesões e, menos frequentemente, a morbidades como cicatrizes oculares e estenose faríngea.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo descritivo, sob a forma de relato de caso. Foi feita revisão de prontuário com coleta dos dados necessários para a descrição sumária do caso. Os principais achados referentes à dermatose bolhosa IgA linear foram obtidos a partir da análise de estudos mais recentes, utilizando as bases de dados da PubMed/MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SciElo (Scientific Eletronic Library Online).

DESCRIÇÃO DO CASO

Pré-escolar, 4 anos, sexo feminino, previamente hígida, admitida no Hospital Infantil João Paulo II em 01/11/2015 com queixa de surgimento de lesões bolhosas, inicialmente em membros inferiores, com 15 dias de evolução. Procurou atendimento em Centro de Saúde, sendo prescrita cefalexina. Mantendo-se afebril, evoluiu com piora do quadro, com aumento do número e do tamanho das bolhas. Procurou novo atendimento em que foi prescrita amoxicilina-clavulanato por 10 dias. As lesões evoluíram com aumento do eritema e drenagem de líquido claro, algumas apresentando crosta central.

História Pregressa: Gestação sem intercorrências, parto a termo sem complicações. Negava comorbidades, alergias medicamentosas, uso de medicações contínuas, internações prévias e cirurgias. Vacinas em dia. História familiar: pais e irmão gemelar saudáveis, sem história de quadro semelhante. À admissão, encontrava-se alerta, ativa, estável hemodinamicamente, queixando-se de odinofagia e prurido. Apresentava bolhas tensas com base eritematosa, algumas drenando conteúdo seroso, sem odor, além de lesões crostosas, de aspecto enegrecido (Figura 1).

Figura 1. Bolhas tensas sobre a pele normal, algumas com crostas ao centro, outras com distribuição em “colar de pérolas”.

Havia lesões disseminadas incluindo mucosa oral e genital, pavilhão auricular e região palmo-plantar, mas acometendo principalmente pernas, antebraços e dorso de mãos e pés. Em primeiro momento, questionou-se farmacodermia, epidermólise bolhosa ou penfigoide bolhoso. Iniciados soroterapia, anti-histamínico, analgésicos e antibioticoterapia venosa (oxacilina e gentamicina) na suspeita de infecção secundária. No terceiro dia de internação, foi avaliada pela Dermatologia, que aventou hipótese de dermatose bolhosa IgA linear e dermatite herpetiforme, orientando realização de biópsia de pele com imunofluorescência, dosagem de enzimas hepáticas e de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), para início do tratamento com dapsona 2mg/kg. Foram então suspensos os antibióticos e iniciada também prednisolona 1mg/kg/dia.

Após 7 dias de uso da dapsona, a paciente evoluiu com queda de saturação de oxigênio (até 88%), sem esforço respiratório e sem resposta à oferta de oxigênio em cateter nasal. Coletada gasometria arterial com dosagem de meta-hemoglobina, que apresentava-se elevada (11,8; Valor de referência < 2), optando-se então por suspender a dapsona. Evoluiu com pico febril e surgimento de novas lesões bolbosas sobrepostas e em áreas antes preservadas. Iniciada anti-bioticoterapia com ciprofloxacino e rifampicina, guiada pela cultura de secreção da pele.

Após discussão com equipe de Toxicologia do Hospital João XXIII, foi reiniciada dapsona 1,1mg/kg/dia, com acompanhamento rigoroso de sinais de hipoxemia. Resultado de biópsia de pele revelou bolha subepidérmica rica em neutrófilos e imunofluorescência direta, com pesquisa positiva para imunodepósitos de IgA, padrão linear na zona da membrana basal (Figura 2), e negativa para imunodepósitos de IgG, IgM, C3, C1q e fibrinogênio, confirmando a hipótese de dermatose bolhosa IgA linear.

Figura 2. Estudo de imunofluorescência direta de pele com pesquisa positiva para imunodepósitos.

Após 4 dias da reintrodução da dapsona, apresentou novo episódio de dessaturação assintomática, com meta-hemoglobinemia de 26,2%, sem indicação ao uso de antídoto. Devido à boa resposta, optou-se por manter o tratamento, com redução da dose da dapsona para 0,6mg/kg/dia e aumento gradual, com adequada tolerância. Recebeu alta após 35 dias de internação, em boas condições clínicas, com remissão parcial das lesões, em uso de dapsona 0,9mg/kg/dia e prednisolona 1mg/kg/dia, para acompanhamento ambulatorial com a dermatologia.

DISCUSSÃO

A dermatose bolhosa IgA linear pode afetar tanto adultos quanto crianças, apresentando algumas particularidades de acordo com a faixa etária acometida. Na infância, ela normalmente tem início após os 6 meses de vida, com um pico de incidência entre 4 e 5 anos. Observa-se acometimento cutâneo e mucoso, sendo comum doença prodrômica não específica de curta evolução, podendo ser acompanhada por sintomas sistêmicos como febre e anorexia. Tem como característica típica o surgimento abrupto de bolhas tensas na pele aparentemente normal ou ocasionalmente em placas urticariformes.

As lesões bolhosas podem ser localizadas ou disseminadas, sendo as localizações mais comuns a face, extremidades, tronco e genitália.² Uma característica patognomônica das lesões é a distribuição em roseta de “colar de pérolas” ou a aparência de “aglomerado de joias” criada pelo surgimento de novas lesões bolhosas nas margens das antigas. As lesões podem ter conteúdo seroso ou hemorrágico com clareamento central e aparência policíclica. Com a melhora das lesões, surgem mudanças pigmentares transitórias, geralmente evoluindo com resolução completa sem cicatrizes permanentes.

Já nos adultos, tem início após a puberdade ou após a sexta década de vida, podendo simular lesões de penfigoide bolhoso, dermatite herpertiforme ou epidermólise bolhosa adquirida.³ Tem como característica o acometimento dos membros, tronco, nádegas e face. Em ambas as formas, o prurido pode estar presente em intensidade variável, podendo haver acometimento das mucosas principalmente oral e ocular. As lesões orais consistem em úlceras dolorosas e gengivite descamativa, o acometimento faríngeo pode levar a dificuldade respiratória secundária à estenose da mucosa. A conjuntivite crônica pode levar a sinéquias e perda visual.⁴ A doença acomete todas as raças, com uma discreta prevalência no sexo feminino.^3,5

A doença é idiopática na maioria das vezes, podendo ser desencadeada por infecções, drogas, vacinas, radiação ultravioleta ou malignidades.¹ Acredita-se que tais eventos levam algum componente da membrana basal a se tornar antigênico, entretanto, a sequência de eventos que provocam tal mudança é desconhecida. Os autoanticorpos são mais comumente dirigidos contra fragmentos proteolíticos do colágeno tipo XVII.⁶ Pode haver uma susceptibilidade genética à doença bolhosa crônica da infância, com um aumento da incidência de HLA-B8, HLA-DR3 e HLADQW2. Entretanto, sua base molecular ainda não esta claramente determinada.⁷

Das drogas envolvidas, a mais comumente associada é a vancomicina, seguida por amiodarona, anti-inflamatórios não-esteroidais, captopril e ceftriaxona.^4,5 Na doença induzida por drogas, o surgimento das bolhas geralmente ocorre dentro de 7 a 15 dias com resolução dentro de 2 a 7 semanas a partir da retirada da droga suspeita.⁸ Quando comparada aos casos idiopáticos, a IgA linear associada a drogas apresenta algumas particularidades.

Revisões realizadas por Kuechle et al.⁹ e Nousari et al.⁸ sugerem que, nos quadros induzidos por drogas, as lesões mucosas ou conjuntivais estavam ausentes, enquanto que até 40% dos pacientes com dermatose IgA linear idiopática apresentam acometimento mucoso. Kuechle et al.⁹ relataram a remissão e clearence dos depósitos imunológicos após suspensão da medicação, enquanto que apenas 10 a 50% dos pacientes com a forma idiopática apresentam remissão dos depósitos. Além disso, os pacientes com quadro induzido por drogas tendem a ser mais velhos do que aqueles com doença idiopática.⁸

Com relação à malignidade, ainda não foi elucidado se a dermatose IgA linear pode ser considerada uma manifestação paraneoplásica ou se a mesma surge concomitantemente com a malignidade, como uma mera coincidencia.⁴

O diagnóstico é feito através da biópsia de pele com coloração com hematoxilina eosina e pelo teste de imunofluorescência. A histologia é caracterizada por lesões bolhosas subepidérmicas com um infiltrado predominantemente neutrofílico na derme papilar, embora células mononucleares e eosinófilos ocasionais também possam ser vistos. O teste de imunofluorescência da pele perilesional é o padrão-ouro para diagnóstico e demonstra o depósito linear de IgA ao longo do zona da membrana basal.¹⁰ Os anticorpos circulantes são da classe IgA1, podendo ser encontrados em mais de 90% dos pacientes.¹¹

O objetivo do tratamento é obter o controle das lesões bolhosas evitando-se os efeitos adversos. A dapsona é considerada a droga de escolha com dose inicial baixa de 0,5 mg/kg seguida por aumento lento da dose até controle dos sintomas e das lesões bolhosas (geralmente 2 mg/kg/dia). Efeitos adversos dose dependente incluem hemólise, especialmente em pacientes com deficiência da glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD), e metahemoglobinemia, a qual manifesta-se com cianose, dispneia, letargia e cefaleia.¹²

Crianças com deficiência de G6PD nas quais a dapsona e a sulfapiridina são contraindicadas devem ser tratadas com um agente alternativo. A colchicina, que exerce seu efeito anti-inflamatório pela inibição da motilidade, adesividade e quimiotaxia dos neutrófilos, tem demonstrado ser um opção eficaz nesses casos.⁶ Outras opções incluem as sulfonamidas, corticoesteroides orais, micofenolato de mofetila, azatioprina, metotrexate e ciclosporina. Existem ainda relatos do uso de antibióticos como a doxiciclina, eritromicina e oxacilina.⁴

A dermatose IgA linear na infância é geralmente considerada como tendo um bom prognóstico, com resolução espontânea dentro de meses a anos, geralmente próximo da puberdade. A forma neonatal tem sido associada com envolvimento grave da mucosa e falência respiratória.¹³ Sequelas permanentes, incluindo a cegueira e disfagia, foram descritas.^13,14

CONCLUSÃO

A dermatose bolhosa IgA linear é uma doença autoimune bolhosa rara. Este relato alerta para esta condição, enfatizando suas manifestações clínicas, para que ela possa ser precocemente reconhecida. Salienta ainda a importância do diagnóstico histo-imunopatalógico, bem como o tratamento de primeira escolha. Embora a maioria dos pacientes tolere bem a droga, a dapsona deve ser administrada com cautela, uma vez que podem ocorrer efeitos adversos potencialmente graves.

REFERÊNCIAS

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