RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos Originais

Prevalência da asma e do subdiagnóstico em crianças nos centros de saúde de Aracaju-SE

Prevalence of asthma and subdiagnoses among children in health centers in Aracaju-SE

Antônio Carvalho da Paixão¹; Eleonora Ramos de Oliveira Ribeiro¹; Clara Augusta Garcia Moreno Santos²; Danilo Dantas Freire Lima²; Marta Dória dos Santos²

1. Doutor em Pediatria, professor adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe
2. Doutorandos em Medicina da Universidade Federal de Sergipe

Endereço para correspondência

Antônio Carvalho da Paixão
Hospital Universitário - Universidade Federal de Sergipe
Rua Cláudio Batista, s/n, Bairro Santo Antônio
Aracaju-SE CEP: 49060-100

Resumo

A asma é um problema mundial cuja prevalência vem aumentando. Este estudo tem como objetivo verificar a prevalência da asma e de sintomas associados entre crianças de cinco a 14 anos, em Aracaju-SE, além de identificar pacientes subdiagnosticados. Aplicou-se questionário baseado no "International Study of Asthma and Allergies in Childhood" (ISAAC) a responsáveis por crianças que procuraram Centros de Saúde, por qualquer doença, selecionando-se a amostra por conglomerados. Foram entrevistados 200 pessoas entre março e agosto de 2003. Destes, 8% eram crianças asmáticas, porém apenas 37,5% foram assim classificadas. A prevalência de prováveis asmáticos foi de 25%, entre os quais apenas 20% referiram asma nas crianças. Em relação aos sintomas, 58% sibilaram alguma vez; 28,5% sibilaram no último ano; 20% sibilavam após exercícios e 55,5% apresentavam tosse noturna. Quanto ao início da crise, em 31% dos casos ocorreu entre um e três anos de idade. Esses resultados reforçam a necessidade de conhecimento dos familiares e efetivo manejo da asma em crianças.

Palavras-chave: Asma/epidemiologia; Asma/diagnóstico; Criança; Adolescente; Centros de Saúde; Brasil

 

INTRODUÇÃO

Doenças respiratórias são, sem dúvida, aquelas que mais levam crianças aos consultórios médicos em qualquer parte do mundo. Entre elas, a asma é um problema mundial de saúde pública, acometendo crianças e adultos¹, sendo a doença crônica mais comum da infância. Apesar do avanço no conhecimento de sua patogênese e dos fatores de risco associados, sua prevalência vem aumentando². Determina até 30% das limitações de atividades em crianças³. Em ambulatórios gerais, representa 5% das consultas pediátricas e em serviços de urgência pediátrica responde por até 16% dos atendimentos⁴.

A asma é uma doença inflamatória crônica resultante da interação entre fatores genéticos e ambientais. Busca-se comprovar sua associação com outros fatores específicos, como peso ao nascer, fumo na gestação, idade materna, etc⁵.

É caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse⁶. Esse conceito foi desenvolvido a partir de estudos em adultos e para menores de três anos é recomendada a seguinte definição: sibilos recorrentes e/ou tosse persistente numa situação em que a asma é provável e outras condições que levam a sibilos tenham sido excluídas. Com o aumento da idade, particularmente acima dos três anos de idade, o diagnóstico torna-se progressivamente mais definido e, acima dos 6 anos de idade, a definição inicialmente descrita já pode ser aceita ^7,8.

Os termos bronquite e bronquite asmática são utilizados com freqüência em Pediatria para caracterizar a asma. O quadro clínico da asma, principalmente em crianças menores, pode ser confundido com outras doenças, o que leva muitos profissionais médicos a enfrentarem dificuldades para diagnosticá-la e quando o fazem, tal diagnóstico muitas vezes é ignorado ou até mesmo rejeitado pela família da criança, o que prejudica o manejo adequado.

A partir dessas observações, aliadas à escassez de dados em nosso meio sobre asma e seus sintomas, foi realizado este estudo, que enfoca a sua prevalência nas crianças de cinco a 14 anos de idade atendidas nos Centros de Saúde do município de Aracaju-SE. Buscou-se validar o diagnóstico nos pacientes considerados asmáticos por seus pais e identificar pacientes subdiagnosticados.

 

CASUÍSTICA E MÉTODO

Este é um estudo descritivo analítico, não experimental, do tipo transversal, em que se utilizou a amostragem por conglomerados⁹.

Para a seleção dos Centros de Saúde, foi utilizado o processo de amostragem por estágios múltiplos, envolvendo os tipos aleatório, o sistemático e por conglomerados, com probabilidade proporcional ao tamanho, adotando como marco amostral 3.943 crianças entre cinco e 14 anos de idade atendidas nos 33 Centros de Saúde do município de Aracaju. De acordo com essa técnica, foram selecionados 19 Centros que representam os 20 conglomerados propostos (um Centro participou duas vezes, devido ao maior número de atendimentos). Foi definido como tamanho da amostra a observação de maneira aleatória do atendimento de 10 crianças por conglomerado, totalizando, então, 200 crianças de cinco a 14 anos de idade entre cinco de maio e cinco de agosto de 2003.

Como critério de inclusão, era necessário que a criança que procurou atendimento médico nos Centro de Saúde de Aracaju, independentemente da queixa, estivesse com algum acompanhante acima de 18 anos de idade, com interesse e disponibilidade para responder ao questionário após assinatura de consentimento livre e esclarecido.

Para adequação aos objetivos deste trabalho, utilizouse o Módulo de Asma do Questionário ISAAC, acrescentados dados de identificação da criança e presença de doenças associadas. Optou-se pelo modelo ISAAC por ser um questonário-padrão validado e aplicável ao nosso meio, além de ser referência utilizada internacionalmente nos estudos de asma^10,11. A aplicação dos questionários aos familiares das crianças selecionadas foi realizada por um único entrevistador, devidamente treinado. A classificação "asma provável" empregada baseou-se na freqüência cumulativa de respostas que indicasse com mais precisão tal diagnóstico, segundo critérios do ISAAC. As características clínicas consideradas para um provável caso de asma foram: quatro ou mais crises nos últimos 12 meses ou uma a três crises neste período com sono interrompido por sibilância ou com tosse noturna e sibilos após exercícios ¹².

O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe.

Para análise estatística foi adotado o Teste do Qui-Quadrado (X²) e fixado em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade (intervalo de confiança de 95%).

 

RESULTADOS

O município de Aracaju, capital do estado de Sergipe, tem área geográfica de 181,8 km², conta atualmente com uma população de 460.898 habitantes (IBGE, 2000). O total de Centros de Saúde pesquisados corresponde a 34,5% das Unidades de Saúde existentes no município de Aracaju e a 57,58% dos Centros de Saúde sob gestão municipal.

A maioria das crianças do estudo encontrava-se na faixa etária entre cinco e sete anos de idade. A ocorrência de "sibilos alguma vez na vida" mostrou-se bastante freqüente na população estudada, com 116 crianças (58%). Não foi encontrada significância estatística na correlação entre presença de sibilos e sexo (Tab. 1).

 

 

Das crianças que apresentaram chiado/sibilos, o primeiro episódio ocorreu em 96 e em 53,4% até os três anos e entre um e três anos de idade, respectivamente (Graf. 1).

 

 

A presença de "sibilos nos últimos 12 meses", ocorreu em 57 pacientes (28,5%), sendo que, destes, 52,6% eram meninas. Porém, não houve diferença estatística entre a presença do sibilo e sexo.

A presença de sibilo nos últimos 12 meses, entre aqueles que apresentaram sibilos "alguma vez na vida", foi anotada em 49,1% dos pacientes (Tab. 2).

 

 

Não houve diferença significativa entre os sexos em relação ao número de crises nos últimos 12 meses. Em 23 (40,3%) das crianças que sibilaram nos últimos 12 meses possuíam dificuldade para falar frases completas quando em crise. Não houve significância estatística na diferença quanto ao sexo em relação à presença de sibilos após exercícios nos últimos 12 meses (Tab. 3).

 

 

A ocorrência de tosse seca noturna nos últimos 12 meses foi observada em 111 (55,5%) pacientes e, destes, 60 (54,1%) eram meninas e 51 (45,9%) meninos, mas essa relação não apresentou significância estatística (Tab. 4).

 

 

Quando perguntado se a criança havia apresentado asma alguma vez na vida, apenas 16 acompanhantes (8%) responderam positivamente, sendo nove meninos e sete meninas. Essa diferença entre os sexos não teve significância estatística.

Utilizando a classificação de "Asma Provável", encontrou-se prevalência de 25%, o que significa que 50 crianças provavelmente eram asmáticas - 23 (46%) eram do sexo masculino e 27 (54%) do sexo feminino - diferença não estatisticamente significante.

Correlacionando os dados de "asma alguma vez" segundo os acompanhantes dos pacientes considerados "prováveis asmáticos" (PAs), de acordo com os critérios do ISAAC observou-se que 20% dos PAs foram considerados asmáticos por seus pais, enquanto 80% estão conseqüentemente estavam subdiagnosticados. Paralelamente, seis pacientes (37,5%) daqueles considerados asmáticos por seus acompanhantes não se enquadraram nos critérios do ISAAC (Graf. 2). Houve significância estatística entre os dados (p<0,05). Verificou-se, desse modo, que o questionário utilizado apresentou sensibilidade de 20% e especificidade de 96%.

 

 

DISCUSSÃO

Os estudos epidemiológicos de asma utilizam, na maioria das vezes, a prevalência do período com averiguação dos sintomas no período de 12 meses imediatamente anteriores ao estudo¹³. Já a prevalência acumulada pode ser causa de erro tanto por depender de relatos passados, quanto pela própria história natural da doença, que pode tornar-se assintomática em diferentes faixas de idade.¹⁴

Em relação à ocorrência de sibilância alguma vez, o percentual de respostas afirmativas sugere que em nosso meio existe alto índice de doenças respiratórias que cursam com sibilância. Essa freqüência encontrada é semelhante aos resultados obtidos em outros trabalhos brasileiros.^15,16

A idade de início dos sintomas mostrou-se compatível com a literatura, que relata que a grande maioria dos pacientes tem sibilos/chiados pela primeira vez até os três anos de idade.^7,17,18

Sobre a ocorrência de "sibilos alguma vez na vida", não se observou diferença significativa entre os sexos. Já nos trabalhos de Amorim e Daneluzzi, houve predominância de sibilos em meninas.¹⁶

A presença de "sibilância alguma vez na vida" não é específica de asma. Embora esta seja uma questão bastante sensível para estudos populacionais, a presença de crises ou episódios de sibilância no último ano ganha importância para a definição dos casos em estudo de prevalência.

Quanto à presença de "sibilos nos últimos 12 meses", o resultado de 28% foi próximo do encontrado em trabalhos realizados com o ISAAC em outras capitais brasileiras, tais como: Salvador (27,1%), Recife (23,6%), Porto Alegre (24,6%)¹⁹.

A ocorrência de sibilos no último ano não apresentou diferença entre os sexos.

Em relação ao número de crises de sibilância nos últimos 12 meses, 11% e 17,5% dos entrevistados tiveram, respectivamente, de uma a três e quatro ou mais crises de sibilância no último ano. Segundo Ferrari et al., no grupo de crianças que tiveram entre uma e três crises, encontram-se tanto asmáticos como crianças com doença aguda e transitória que causou episódio de sibilo isolado. Para estabelecer os prováveis asmáticos desse grupo, foram consideradas outras características de asma, como ter o sono interrompido por crises de sibilos ou, se não houvesse interrupção do sono, a presença de asma após exercícios e tosse noturna, que são indicadores de hiperreatividade brônquica¹².

A respeito da freqüência de pacientes que tiveram o sono prejudicado por sibilância nos últimos 12 meses, observou-se que 22% das crianças acordaram por causa de chiado no peito, percentual elevado quando comparado com trabalhos realizados em Cuiabá (11,1%) e Pelotas (14,2%). Já em Recife, a freqüência foi de 18,4%, mais próxima da encontrada neste estudo, o que pode estar relacionado a questões socioculturais, como demora no atendimento médico facilitando a permanência e o agravamento da crise de asma.^{16, 20}

A impossibilidade de articular mais de duas palavras entre cada respiração em função da sibilância foi relatada por 11,5% dos entrevistados. Em Curitiba, essa freqüência foi de 8,8%, enquanto em São Paulo e em Recife o prejuízo da fala nos último ano ocorreu, respectivamente, em 4 e 7,3% dos escolares.^12,19

Foi observado que a ocorrência de sibilos após exercícios foi de 20%, valor próximo do encontrado em escolares no Rio de Janeiro. Amorim e Daneluzzi encontraram prevalência de 27,5% em relação a sibilos induzidos por exercícios.^16,21

A tosse seca noturna é uma manifestação importante de asma, principalmente na ausência de infecção das vias respiratórias. Ela foi sintoma bastante freqüente, ocorrendo em 55,5% dos pacientes. Em outros estudos, esteve presente em 36 e 42% dos escolares.^16,19 A freqüência elevada desse sintoma sugere dificuldade no entendimento dessa questão, provavelmente por interpretação errônea, não se excluindo da resposta a presença da infecção. Entretanto, mesmo naqueles que realmente não são asmáticos, a tosse seca noturna freqüente e independente de IVAS é sugestiva de hiperreatividade brônquica, levando a acreditar na alta probabilidade de atopia na população estudada.

A resposta afirmativa sobre episódio de asma alguma vez na vida foi verificada em 8% da amostra. Em São Paulo, foi encontrada exatamente a mesma porcentagem de respostas positivas e em Curitiba a estatística também foi similar: 7,6%¹⁹. Torres e Ferriani²² relataram 11% de prevalência de asma segundo os responsáveis de escolares de Ribeirão Preto. Assim como Leung et al.²³, também verificaram que apenas 11% de sua amostra responderam afirmativamente sobre a ocorrência de asma alguma vez na vida. O índice baixo de respostas positivas reforça as dificuldades com o correto diagnóstico da asma. A média da prevalência mundial daqueles países que realizaram o estudo ISAAC está em torno de 11,4%¹⁵.

Os critérios para serem considerados "prováveis asmáticos" (PAs) foram preenchidos por 25% dos nossos pacientes. Em Recife, a taxa de prevalência anual em escolares foi de 27%, enquanto em Curitiba foi de 13,6%.^12,20

Sabe-se que essa definição de "provável asmático" baseia-se na presença de sintomas nos últimos 12 meses, sendo essa a prevalência de asma corrente ou atual, enquanto a avaliação do diagnóstico de "asma alguma vez na vida" revelaria a prevalência cumulativa. Comparando as informações dos responsáveis em relação à prevalência estimada de PAs, observa-se que somente 20% dos PAs foram considerados asmáticos por seus pais. Apenas seis pacientes ditos asmáticos pelos responsáveis (37,5%) não se enquadraram nos critérios do ISAAC, os quais mostraram sensibilidade de 20% e especificidade de 96% para o questionário utilizado. Apesar da baixa sensibilidade, essa questão tem alta especificidade, pois é pequeno o número de respostas positivas dentro do grupo de não asmáticos. O total de respostas afirmativas a essa pergunta também variou bastante em outros centros brasileiros, indo de 4,8 a 27%.^12,15

Foi observado que mesmo aqueles pais que tinham filhos com sintomatologia presente e freqüente, ao serem perguntados sobre a ocorrência de asma, reagiam de forma bastante preconceituosa, negando veementemente o diagnóstico, demonstrando que ainda há um estigma em relação à doença. Com exceção de 16 responsáveis que responderam afirmativamente, os responsáveis pelos demais "prováveis asmáticos" optavam por relatar que seus filhos tinham alergia, bronquite, cansaço alérgico ou termos similares. Este fato também foi encontrado em outros trabalhos.¹²

 

CONCLUSÃO

De forma geral, os resultados encontrados nesta pesquisa são concordantes com os dados mais recentes da literatura, especialmente aqueles que utilizaram metodologia similar. Foi impossível verificar se os pacientes asmáticos tiveram o diagnóstico firmado pelos médicos, se o diagnóstico foi pouco compreendido, ou se foi negado pelas famílias. Pode-se constatar que se esses pacientes não estão sendo submetidos a tratamento adequado, especialmente na intercrise, e se seus responsáveis não estão devidamente esclarecidos quanto à sua doença, a conseqüência, além da falta do tratamento medicamentoso, é a negligência quanto aos cuidados de identificação e exposição a prováveis fatores desencadeantes da asma brônquica.

 

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