RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

ARTIGO DE REVISÃO

Influência do empoderamento dos pais nos índices de aleitamento materno: evidências científicas e marcos legais

Influence of parental empowerment on breastfeeding rates: scientific evidence and legal frameworks

Matheus Santos França¹; Amanda Helena Souza Rodrigues¹; Luísa Ferrari Luz²; Gabriela Araujo Costa³; Beatriz de Oliveira Rocha⁴

1. Acadêmico Medicina, Centro Universitário de Belo Horizonte (UNIBH), Belo Horizonte- Minas Gerais- Brasil
2. Acadêmico Medicina, Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
3. Infectologista pediátrica, professora do curso de Medicina do Centro Universitário de Belo Horizonte- Belo Horizonte -Minas Gerais - Brasil
4. Nutrologista pediátrica, professora do curso de Medicina do Centro Universitário de Belo Horizonte- Belo Horizonte -Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência

Gabriela Araujo Costa
Faculdade de Medicina do Centro Universitário de Belo Horizonte UNIBH
Avenida Professor Mario Werneck, 1685 bairro Buritis
CEP 30575-180 Belo Horizonte - MG
E-mail: gabiacl@ gmail.com

Centro Universitário de Belo Horizonte - Belo Horizonte-Minas Gerais- Brasil Autor correspondente: Gabriela Araujo Costa

Resumo

INTRODUÇÃO: O aleitamento materno (AM) possui inúmeros benefícios para o binômio mãe-bebê: redução de infecções, prevenção da obesidade, redução do câncer de mama e ovários na mãe. Menos da metade dos lactentes, no mundo, são expostos aos benefícios do AM, sendo de extrema importância o conhecimento dos pais sobre tais benefícios, para estimular a amamentação, por isso, o tema da 28^a Semana Mundial de Aleitamento Materno (SMAM-2019) foi "Empoderar mães e pais, favorecer a amamentação. Hoje e para o futuro!"
OBJETIVOS: identificar estudos, na literatura científica, sobre a participação e influência paterna no AM.
MÉTODOS: Revisão de literatura nas bases de dados Pubmed, SciELO, Cochrane, LILACS com os descritores: breastfeeding, father, education, fathers' influence on breastfeeding, breastfeedingsupport. Critérios de inclusão: estudos em inglês ou português, delineamento experimental ou observacional, publicados nos últimos 20 anos, excluindo referências em outros idiomas, artigos de opinião, editoriais e publicações que não abordaram diretamente o assunto.
RESULTADOS: Foram identificadas inicialmente 35 referências; através da leitura crítica e sistemática de títulos e artigos e exclusão de publicações repetidas, foram selecionados 14 artigos abrangentes do tema. A presença da figura paterna durante o aleitamento está associada positivamente a maior tempo de amamentação; o apoio à nutriz, por profissionais de saúde e companheiros é de fundamental importância para que suas dúvidas sejam esclarecidas e a amamentação estimulada.
CONCLUSÃO: O apoio paterno tem extrema relevância para o sucesso do AM. Contudo, são necessárias abordagens práticas educativas bem direcionadas para que os pais sejam incluídos efetivamente no processo da amamentação.

Palavras-chave: Promoção da amamentação. Influência dos pais na amamentação. Apoio à amamentação.

 

INTRODUÇÃO

O aleitamento materno (AM) está definido como um dos pilares do desenvolvimento da primeira infância, sendo indicado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como alimento exclusivo até os 6 meses de idade, com seu uso prolongado até os dois anos.¹ Inúmeros são os benefícios já definidos em relação à saúde materna e da criança: se mais de 90% das crianças entre um e seis meses de idade fossem amamentadas exclusivamente e 90% daquelas com idades entre seis e 23 meses fossem parcialmente amamentadas, poder-se-ia evitar mais de 800 mil mortes infantis a cada ano.¹

Ainda que com direitos à amamentação garantidos em diversos países, a exemplo da licença-maternidade, apenas 40% das mães de lactentes em todo o mundo utilizam o leite materno de forma exclusiva nos primeiros seis meses de vida e apenas 45% delas continuam a ofertá-lo até os dois anos.¹ Os dados disponíveis no Brasil estimam que cerca de um terço das mães praticam o aleitamento materno exclusivo (AME) nos primeiros seis meses. A mesma fração utiliza o leite materno como alimento complementar até os dois anos de idade, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde divulgada em 2013.²

Com o objetivo de promover maiores índices de aleitamento materno, "Empoderar mães e pais, favorecer a amamentação. Hoje e para o futuro!" foi o tema da Semana Mundial de Aleitamento Materno 2019 (SMAM-2019). A discussão levantada pela Aliança Mundial para Ação em Amamentação (WABA) no atual ano buscou informar e promover a participação e envolvimento de todo o núcleo familiar no apoio ao aleitamento, incluindo pais, parceiros, famílias, locais de trabalho e comunidade, colocando o Pediatra como figura central no empoderamento do núcleo parental.²Diante da atual conjuntura e da temática escolhida para ser o tema central da SMAM-2019, o presente documento visa explicitar o que há na legislação brasileira que visa promover a amamentação e o empoderamento dos pais nesse processo, descrever os avanços nas últimas décadas na inclusão da figura paterna no cuidado, corroborando com as evidências mais atuais que justificam a busca pela igualdade de gênero e a abordagem inclusiva nos cuidados da criança como um dos pilares mais importantes dos primeiros 1000 dias da criança.

 

METODOLOGIA

Através de uma revisão sistemática integrativa, buscouse selecionar o que existe de evidência atual para corroborar com o tema da SMAM-2019: "Empoderar mães e pais, favorecer a amamentação. Hoje e para o futuro!". Para tal objetivo, foram realizadas buscas nas plataformas: Pubmed, SciELO, Cochrane e LILACS em outubro de 2019, por dois examinadores independentes, delimitando

o recorte temporal para artigos publicados nos últimos 20 anos. Foram utilizados os descritores: breastfeeding, father, education, father's influence on breastfeeding, breastfeeding support. Os critérios de inclusão utilizados foram: estudos originais, disponibilizados em inglês ou em português, com delineamento experimental ou observacional, que abordaram a influência da atuação paterna na amamentação. Os critérios de exclusão foram: referências em outros idiomas, artigos de opinião, editoriais e publicações que não discorreram sobre

o assunto pretendido, considerando outras variáveis sobre a amamentação. Das 35 referências identificadas, 14 foram incluídas na síntese descritiva. Também foram incluídos textos e folders disponíveis nos site da WABA.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Embora parte da população mundial continue acreditando que "cuidar" é uma responsabilidade prioritariamente feminina, um número cada vez maior de homens tem vivenciado a paternidade de forma mais livre e diversa. Todavia, para que esse desejo de envolvimento consiga gerar mudanças duradouras e benéficas para homens, mulheres e crianças, iniciativas em torno da paternidade devem ser implementadas na busca por contribuir com a diminuição da desigualdade de gênero.³

No Brasil, o interesse pela inserção dos pais no exercício pleno da paternidade é observado por meio da ampliação da licença paternidade para 20 dias para uma pequena parcela dos trabalhadores; pelo aumento do número de pesquisas acadêmicas sobre o tema e de iniciativas implementadas pela sociedade civil organizada; por maior engajamento governamental através das secretarias regionais e Ministério da Saúde e pelo fato de hoje ser cada vez mais comum ver homens refletindo sobre o assunto. Porém, ainda existem vários desafios que precisam ser abordados, tais como análises mais aprofundadas e divulgação com amplo debate sobre divisão do trabalho e dos afazeres domésticos; a violência entre parceiros íntimos e a sua relação com a paternidade, o reconhecimento das paternidades no plural - a diversidade das experiências de paternidade de pais negros; adotivos; adolescentes; idosos; de populações indígenas; refugiados; privados de liberdade; homossexuais, bissexuais e transgêneros; pais com deficiência ou pais de filhos/as com deficiência.²

Em 2016, entidades internacionais sem fins lucrativos realizaram um relatório sobre a paternidade no Brasil, para a campanha MenCare (Você é meu Pai), que tem como um de seus objetivos, buscar o envolvimento equitativo e não violento de homens na paternidade, através de ações de divulgação e promoção de debates sobre o tema. Tal documento foi elaborado por meio da entrevista de 1709 homens e mulheres no Brasil, além de revisão de literatura. Com isso, notou-se que o Brasil é um dos países com maior destaque na paternidade e cuidado.³ Todavia, apesar da maior visibilidade e a despeito do que está escrito em nossos marcos legais, a cobrança pelo cuidado das crianças continua recaindo sobre as mulheres. Para uma parte significativa da sociedade persiste certa tolerância relacionada à não participação, ao abandono ou ao não reconhecimento de filhas e filhos por parte dos pais, o que pode ser ilustrado pela estimativa de que mais de cinco milhões de estudantes brasileiros permanecem sem o nome do pai na certidão de nascimento e no documento de identidade.³

Historicamente, o incentivo à amamentação foi tardio em território brasileiro. Os primeiros movimentos de distribuição de produtos lácteos substitutos da amamentação no Brasil datam da década de 40. A partir de 1950, entidades não governamentais de âmbito mundial firmaram parcerias Influência do empoderamento dos pais nos índices de aleitamento materno: evidências científicas e marcos legais com países subdesenvolvidos, realizando o escoamento do excesso de produtos lácteos dos Estados Unidos e Canadá e posterior distribuição em postos de puericultura, programa que foi finalizado na década de 60.⁴ Em princípio dos anos 80, diante de uma realidade de abandono à cultura do aleitamento materno (a mediana de AM era de apenas 2,5 meses em 1975), programas que objetivavam o retorno a amamentação surgiram, promovendo os benefícios do leite materno. Estas ações foram embasadas nas propostas da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), advindas da reunião conjunta desses órgãos em 1979. Nesta reunião, foi proposto o incentivo ao AM e o controle ético sobre a propaganda de produtos que afetariam negativamente a amamentação, culminando na aprovação do Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno pela Assembleia Mundial de Saúde em 1981.⁴

No mesmo ano, é criado no Brasil o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNAIM), que passou a promover campanhas de divulgação dos benefícios do AM e elaborou propostas defendendo a implantação do alojamento conjunto nas maternidades, o início da amamentação imediatamente após o nascimento, a não oferta de água e leite artificial nas maternidades, criação de leis sobre creches no local de trabalho da mulher e aumento do tempo da licença-maternidade.³ Em 1982, foi publicada portaria tornando obrigatório o alojamento conjunto nas unidades hospitalares públicas. Em 1988, o país adaptou o Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno às necessidades brasileiras instituindo Norma Brasileira para Comercialização de Alimentos para Lactentes (NBcal). Também em 1988, através da Constituição Cidadã, é instituído o direito da trabalhadora a quatro meses de licença maternidade e o direito do pai a cinco dias de licença paternidade.¹

Do estabelecimento das conquistas da Constituição Federal de 1988 até o ano atual, diversos programas de incentivo a amamentação surgiram, a exemplo da consolidação dos Bancos de Leite Humano (BLH), formando hoje a maior rede de bancos de leite do mundo, com 315 unidades (209 bancos de leite humano e 106 postos de coleta) e 165.406 doadoras cadastradas. Importante também citar o método mãe canguru, que foi regulamentado pela Portaria n. 693/2000 como forma de não privar o recém-nascido do contato com sua nutriz desde o nascimento. Em 1992 também foi estabelecida a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, um processo da acreditação hospitalar baseado no documento "Os 10 passos para o sucesso do aleitamento materno", publicado pela OMS em parceria com o UNICEF, com recusa à doação de substitutos do leite materno. Atualmente existem 336 hospitais aderentes ao programa em território nacional.¹

Em relação a proteção via legislação, a licença-maternidade continua sendo o principal pilar de apoio a manutenção do AME. Em 1953, na Conferência da Organização Internacional do Trabalho, foi proposto pela primeira vez um intervalo de apenas 12 semanas reservado para a mãe amamentar seu filho. Essa proposta foi ratificada no Brasil apenas em 1966. Em 1988, através da Constituição Cidadã, o intervalo foi ampliado para 120 dias. O último grande passo na legislação que referencia a amamentação no Brasil foi dado em 2011 quando, em projeto conjunto da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), a Lei número 11770 foi sancionada. A legislação autoriza seis meses de licençamaternidade para as funcionárias públicas federais, ficando a critério dos estados, municípios e empresas privadas a adoção desta extensão de tempo, associado ao projeto Empresa Cidadã, que prevê ressarcimento de 100% dos custos com os dois meses adicionais de licença no imposto de renda.³

A legislação atual também prevê, durante a jornada de trabalho, dois descansos especiais para amamentação, de meia hora cada, no período compreendido entre o retorno ao trabalho até os seis meses de idade da criança e a dilatação do período de amamentação quando a saúde do filho o exigir, além de estabilidade de emprego do momento da concepção até cinco meses após o parto e existência de salas de apoio à amamentação em empresas e órgãos públicos.^1,4

Entretanto, a legislação brasileira atual carece de mecanismos que promovam a inclusão do pai e cuidadores no processo da amamentação: segundo a Consolidação das Leis do Trabalho, o pai poderá gozar de apenas cinco dias corridos de licença paternidade. Apenas na última década surgiram outros avanços relacionados à paternidade. Em 2005, foi estabelecida a Lei do Acompanhante, que garante às parturientes o direito a presença de um(a) acompanhante de sua escolha durante todo o período de trabalho de parto, no parto e pós-parto imediato, no âmbito do SUS. Outros exemplos de tais avanços são: a criação da Consulta Pré-Natal do Parceiro, a pesquisa Saúde do Homem: Paternidade e Cuidado no Brasil, realizada em caráter contínuo desde 2016, pelo Ministério da Saúde, em parceria com a Coordenação Nacional de Saúde do Homem. Além da importante alteração da lei 11.770/08 do Programa Empresa Cidadã com a ampliação da licença paternidade para mais 15 (quinze) dias, além dos cinco já assegurados, para os funcionários de empresas que aderiram o programa com a comprovada participação em programa ou atividade de orientação sobre paternidade responsável. Dados de 2018 mostram que cerca de vinte mil empresas brasileiras estão cadastradas neste programa.^1,4

Embora a legislação tenha avançado nas últimas décadas, no sentido de promover maior inserção da figura paterna nos cuidados com o recém-nascido e no AM, na prática os dados sugerem que há ainda muitos obstáculos a serem transpostos: segundo dados da pesquisa Helping Dads Care, realizada em 2018 com 1709 pessoas do sexo masculino, apenas 21% dos pais tem o conhecimento dos direitos previstos no Programa Empresa Cidadã. Dentre os entrevistados, embora 82%tenham expressado a vontade de estar mais presente nos cuidados aos filhos recém-nascidos, apenas 32% deles tiraram de três a cinco dias de licença após o nascimento ou adoção do filho/filha.¹

As mudanças históricas em termos de legislação, políticas públicas, tanto nacionais quanto internacionais, proporcionaram a evolução nas taxas de AM no território brasileiro, saltando de 3,6% de crianças menores de 6 meses em AME, em 1986, para 36,6% em 2013. Entretanto, muito se tem ainda a evoluir na questão da igualdade de gênero e da participação paterna no assunto em questão, com a consolidação prática da legislação atual e a busca por mais conquistas.¹

A primeira meta-análise com a temática foi publicada em 2018, com a seleção de oito estudos, totalizando 1852 famílias e mostrou que a intervenção de incluir o pai no cuidado ao lactente foi capaz de aumentar as taxas de AME no 6° mês: (RR = 2,04, IC = 1,58-2,65), diminuir a probabilidade de introdução de formulações complementares e outras formas de alimentação aos 2 meses (RR = 0,69, IC = 0,52 a 0,93) e a ocorrência de problemas relacionados à amamentação (RR= 0,24, IC = 0,10 a 0,57), além de aumentar apoio estendido pelo pai em questões relacionadas à amamentação (RR = 1,43, IC = 1,22 a 1,68).⁵

Revisão bibliográfica publicada em 2019 trouxe novas evidências a partir da seleção de 12 publicações sobre o tema, concluindo que a inclusão da figura paterna aumenta os índices de iniciação do AM, o tempo de amamentação e a percepção de apoio paterno como suporte ao aleitamento.⁶ Tal revisão cita estudo realizado no Brasil com 601 casais que receberam intervenção educacional, mas sem resultados positivos nas taxas de amamentação. Esse resultado negativo foi atribuído a diferenças culturais relacionadas a intervenção proposta.⁶

Uma revisão sistemática realizada em 2017 utilizou uma seleção de ensaios clínicos randomizados (ECR) ou quasi-randomizados que compararam apoio extra para mães e bebês saudáveis nascidos a termo versus cuidados habituais. Foram utilizados 100 estudos, envolvendo mais de 83.246 pares de mãe-filho (58 ECRs e 15 ensaios clínicos do tipo cluster ou conglomerado). Com tal avaliação foi possível notar que o principal fator que influencia na duração e exclusividade da amamentação é o apoio que é oferecido às mães, esclarecendo possíveis dúvidas e sanando qualquer dificuldade que essa mulher possa apresentar no momento da amamentação. Notou-se que tal apoio pode ser realizado por profissionais de saúde ou por contatos pessoais da nutriz. Em relação ao profissional da saúde, foi observado que as taxas de sucesso são maiores quando o tema amamentação é abordado em consultas pré ou pós-natal e quando são agendadas visitas domiciliares para sanar possíveis dúvidas.⁷

Revisão integrativa de literatura realizada em 2011, abrangendo o intervalo entre 1995 a 2010, identificou 44 publicações demonstrando que a presença do pai é o suporte de maior relevância para a amamentação na perspectiva materna.⁸ Notou-se que os pais influenciam diretamente na decisão da mulher de amamentar e contribuem para a continuidade do aleitamento. A experiência do pai sobre aleitamento materno é permeada por sentimentos antagônicos - muitos relatam sentirem-se felizes e simultaneamente frustrados e excluídos. Acreditam que a amamentação representa um vínculo afetivo, contudo tendem a minimizar a própria participação e importância nos cuidados com o bebê. Esta ambivalência se relaciona com o medo do desconhecido: a transformação do núcleo familiar. Além disso, notou-se que os profissionais de saúde estão pouco capacitados para atenderem às demandas paternas.⁸

 

 

CONCLUSÃO

é possível notar que o período gravídico e puerperal são ciclos da vida nos quais se torna fundamental o envolvimento de todo o núcleo familiar, especialmente o pai, figura de referência para que a criança possa ser recebida de maneira plena e beneficie-se do aleitamento de forma integral. Várias produções científicas destacam a importância dos pais no momento da amamentação, reforçando que sua presença possui efeitos benéficos para toda família, especialmente prolongando o tempo de aleitamento materno exclusivo. Concomitante a esta constatação, o desejo masculino em participar ativamente do momento do aleitamento e educação integral dos filhos vêm crescendo nos últimos anos. Todavia, notam-se falhas que devem ser corrigidas para que isso efetivamente ocorra, destacando-se a necessidade dos profissionais de saúde que trabalham com o binômio mãefilho capacitarem-se em abordagem e orientação de todo o núcleo familiar, especialmente os pais, acolhendo as dúvidas e anseios pertinentes ao aleitamento.

 

REFERÊNCIAS

1. World Alliance For Breastfeeding Action (WABA). Empoderar mães e pais, favorecer a amamentação. 2019.

2. Santiago LB; Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de Aleitamento Materno. Barueri-SP: Manole; 2013.

3. Instituto Promundo. A Situação da Paternidade no Brasil 2019: Tempo de Agir. Rio de Janeiro: Promundo, 2019.

4. Weffort VRS, Lamounier JA. Nutrição em Pediatria - da neonatologia a adolescência. 2^aed.São Paulo: Manole; 2017.

5. Mahesh PKB, Gunathunga MW, Arnold SM, Jayasinghe C, Pathirana S, Makarim MF, Manawadu PM, Senanayake SJ. Effectivenessoftargetingfathers for breastfeedingpromotion: systematic review and metaanalysis. BMC Public Health [Internet]. [citado em 4 nov. 2019]. 2018;18(1):1-11. Disponível em: https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/ s12889-018-6037-x

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7. McFadden A, Gavine A, Renfrew MJ, Wade A, Buchanan P, Taylor JL, Veitch E, Rennie AM, Crowther SA, Neiman S, MacGillivray S. Support for healthy breast feeding mothers with healthy term babies. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;2.

8. Silva BT, Santiago LB, Alves LJ. Apoio paterno ao aleitamento materno: uma revisão integrativa. Rev paul pediatr. [Internet]. [citado em 11 nov. 2019]. 2012; 30(1):122-130. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-05822012000100018

9. Susin LR, Giugliani ER. Inclusion of fathers in an intervention to promote breastfeeding: impact on breastfeeding rates. J Hum Lact. 2008 Nov; 24(4):38692.

10. Rempel LA, Rempel JK, Moore KCJ. Relationships between types of father breastfeeding support and breast feeding outcomes. Matern Child Nutr. 2017;13(3).

11. Raeisi K, Shariat M, Nayeri F, Raji F, Dalili H. A single center study of the effects of trained fathers' participation in constant breastfeeding. Acta Med Iran. 2014;52(9):694-6.

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13. Flacking R, Dykes F, Ewald U. The influence of fathers' socioeconomic status and paternity leave on breast feeding duration: a population-based cohort study. Scand J Public Health. 2010 Jun;38(4):337-43.

14. Su M, Ouyang YQ. Father's role in breast feeding promotion: lessons from a quasi-experimental trial in China. Breastfeed Med. 2016 Apr;11:144-9.

15. Sociedade Brasileira de Pediatria; Departamento Científico de Aleitamento Materno. Amamentação: a base da vida. 2018.

16. Ministério da saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.