RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Relato de Caso: abdome agudo em menina de 10 anos com hímen imperfurado

Case Report: acute abdomen in a 10-years-old girl with imperforate hymen Kleber Sayeg

Kleber Sayeg; Elaine Ungersbock Augusto Lin; Julia Eleonora Drizul Havrenne; Álvaro Edmundo Simões Ulhoa Cintra

Hospital Geral de São Mateus, Cirurgia Pediatrica - São Paulo - São Paulo - Brasil

Recebido em: 07/03/2018
Aprovado em: 24/07/2019

Instituição: Hospital Geral de São Mateus, Cirurgia Pediatrica - São Paulo - São Paulo - Brasil

Resumo

O hímen imperfurado é a causa congênita mais comum de obstrução ao fluxo menstrual e seu diagnóstico é feito pela presença de abaulamento himenal, com hematocolpo. A obstrução ao fluxo menstrual geralmente causa dor em baixo ventre esporádica e cíclica, com exames laboratoriais normais, em meninas pré-puberes que ainda não tiveram menarca, porém pode se intensificar com o tempo e se tornar uma urgência cirúrgica quando há sinais de abdome agudo. Relata-se o caso de uma menina de 10 anos com muita dor em baixo ventre, com diagnóstico de hímen imperfurado feito pela presença de hematocolpo à ultrassonografia e confirmado pelo exame físico, submetida a uma plástica himenal e esvaziamento do hematocolpo.

Palavras-chave: Ultrassonografia; Abdome Agudo; Hímen; Criança.

INTRODUÇÃO

O hímen imperfurado é a causa congênita mais comum de obstrução ao fluxo menstrual e seu diagnóstico é feito pela inspeção da genitália externa e confirmado pela ultrassonografia.

A obstrução ao fluxo menstrual apresenta-se mais comumente com sintomas de dor em hipogástrio de pequena intensidade e cíclica, em meninas pré-puberes sem a menarca, mas que pode se tornar intensa com o tempo e levar à suspeita de um abdome agudo. O relato abaixo é o caso de uma menina de 10 anos com sinais de abdome agudo, que teve o diagnóstico de hímen imperfurado elucidado pela presença de hematocolpo na ultrassonografia.

CASO CLÍNICO

Criança de 10 anos, sexo feminino, em amenorréia primária, deu entrada no pronto-socorro do Hospital Geral de São Mateus em Julho de 2017, com queixa de dor abdominal em hipogástrio, irradiada para o pube e sacro, há cerca de 4 meses, porém que se intensificou há 2 dias, acompanhada de disúria. O abdome era globoso, flácido, doloroso em hipogástrio, sem massa palpável, com sinais francos de irritação peritoneal. Pela classificação de Tanner apresentava-se em estágio M3P3 para caracteres sexuais secundários; apresentava um abaulamento himenal importante. A radiografia simples de abdome, hemograma, proteína C reativa e exame de urina eram normais. A ultrassonografia pélvica mostrou um útero de dimensões normais, em anteversoflexão, endométrio homogêneo medindo 0,5 cm, ovários normais, imagem de sangue no interior da vagina formando uma massa com 7,9 x 6,8 x 7,8 cm de dimensões e com volume de 223 cm3. Bexiga normal, de repleção adequada. Foi tratada com pequena himenotomia, havendo saída de aproximadamente 1 litro de sangue escurecido (figuras 1 e 2). A paciente evoluiu com melhora da dor, recebendo alta hospitalar 24 horas após a cirurgia e evoluindo bem sem intercorrências desde então.

Figura 1. Foto da himenotomia para drenagem do hematocolpo pequena himenotomia, havendo saída de aproximadamente 1 litro de sangue escurecido

Figura 2. Foto da imagem de hidrometrocolpo da ultrassonografia Imagem de hidrometrocolpo da ultrassonografia.

DISCUSSÃO

A incidência de hímen imperfurado varia de 0,05% ¹ a 0,1% ^{2e 3}, porém pode ocorrer casos esporádicos de relatos de casos ocorrendo numa mesma família ⁴, em geral ligados a herança autossômica recessiva ^1,2,3,4. O diagnóstico é feito pela presença de abaulamento himenal sem perfuração visível. È comumente encontrado em pacientes do sexo feminino com caracteres sexuais secundários bem definidos, que não apresentaram a menarca e apresentam história de dor abdominal pélvica cíclica irradiada para o pube e região lombar e com evolução de 4 ^4,5 a 15⁶ meses em média. Há, em geral, uma massa pélvica fixa, globosa, amolecida, dolorosa à palpação, que pode causar, por compressão extrínseca, disúria e constipação intestinal. A ultrassonografia mostra uma massa cística, com conteúdo líquido, quase sempre com debris devido ao acúmulo de sangue menstrual e descamação do endométrio. Quando esse abaulamento é somente vaginal é denominado hematocolpo (figura do ultrassom) ; quando se estende também para o útero, hematometrocolpo ^{7, 8,9} .

O hímen imperfurado pode ser diagnosticado em recém-nascidas com massa cística palpável np hipogástrio, resultante da distensão uterovaginal por líquido homogêneo secretado pelas glândulas mucosas cervicais que sofreram estímulo estrogênico materno, com presença de hidrometrocolpo à ultrassonografia².

O hímen imperfurado é a mais comum das anormalidades congênitas causadoras de obstrução ao fluxo genital ³. Tem como diagnósticos diferenciais as patologias obstrutivas vaginais secundárias a defeitos na embriogênese dos ductos de Müller^10,11,12. Na oitava semana de gestação, os ductos de Müller se dirigem para a linha média, e se fundem num só elemento perto da décima segunda semana, com reabsorção do septo inter-Mülleriano). A extremidade distal de cada ducto de Müller ,ao encostar na parede do seio urogenital, dará origem aos tubérculos de Müller, que se fundem formando a lâmina epitelial vaginal, precursora da vagina^10,11,12. O lúmen da vagina é separado da cavidade do seio urogenital pelo hímen , que se adelgaça no período perinatal, ficando como uma membrana com alguns orifícios no intróito da vagina. A falência dessa permeabilidade resulta no hímen imperfurado ^2,13.

Pela origem embriológica comum e próxima dos tratos urinário e genital feminino, torna-se importante investigar malformações do trato urinário nos casos de anomalias dos ductos de Müller; costuma-se observar desde agenesia renal até rins ectópicos ¹¹. Os casos de hímen imperfurado, por outro lado, geralmente ocorrem sem outras malformações congênitas associadas ^2,8.

Quanto mais tardio o diagnóstico de hímen imperfurado, maiores as complicações como distensão retrógrada das trompas, podendo levar à endometriose, ruptura uterina, aderências pélvicas e até mesmo infertilidade⁶. A ultrassonografia permite fazer o diagnóstico de hematocolpo, hidrometrocolpo, hematossalpinge⁸, ruptura uterina,possibilita a pesquisa de malformações Müllerianas e renais, e pode avaliar a muito eventual necessidade de realização de uma laparotomia exploradora¹⁴. A ultrassonografia permite também elucidaras eventuais presenças de massas císticas como cistos ovarianos e cistos mesentéricos ².

Uma vez diagnosticado o hímen imperfurado, o tratamento consiste em uma incisão cruciforme no hímen e drenagem do hematocolpo. O seguimento deve ser realizado para avaliar se houve a possibilidade de recoaptação dos bordos himenais.

CONCLUSÃO

O hímen imperfurado é a causa mais freqüente de obstrução ao fluxo menstrual e seu diagnóstico é feito pela inspeção da genitália externa e confirmado pela ultrassonografia. Ele pode eventualmente provocar sintomas de abdome agudo, porém o melhor tratamento é uma himenotomia e esvaziamento do hidrometrocolpo.

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