RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Adenocarcinoma de papila duodenal maior - Um relato de caso

Adenocarcinoma of the major duodenal papilla - A case report

Lucas Alves de Almeida¹; Daniel Tagliate Vidigal de Almeida¹; Maria do Carmo Mattos Martins¹; Diana Francisca de Assis¹ ;Thais Barbosa Alves²; Gabriel Vieira Gouvêa¹; Rafael Filgueiras¹

1. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, Medicina - Juiz de Fora, MG - Brasil
2. Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, Cirurgia Geral. Juiz de Fora, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Lucas Alves de Almeida
E-mail: lucaob7@hotmail.com

Instituição: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, Medicina - Juiz de Fora, MG - Brasil

Resumo

Tumores periampulares (TP) são originados a partir de estruturas próximas a Ampola de Vater e correspondem a um grupo heterogêneo de neoplasias. O adenocarcinoma da papila duodenal maior faz parte desse grupo de neoplasias. As principais manifestações são a icterícia do tipo obstrutiva, prurido, colúria, acolia fecal, além de perda ponderal e dor abdominal, associado a elevação dos níveis séricos de bilirrubina e enzimas hepáticas. O prognóstico é obscuro, sendo os carcinomas do tipo pancreaticobiliar aqueles com pior prognóstico. A ecografia endoscópica é o método mais sensível para diagnóstico e estadiamento e o tratamento de escolha é pancreaticoduodenectomia, conhecida como cirurgia de Whipple, frequentemente associada à quimioterapia adjuvante ou terapia de quimiorradiação. O presente trabalho propõe descrever um caso de adenocarcinoma da ampola de Vater em paciente de 38 anos atendida no Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU-UFJF), abrangendo desde a sintomatologia inicial, processo diagnóstico até a conduta terapêutica. Sua relevância está em alertar os profissionais da saúde sobre a importância de elencar os tumores periampulares entre os possíveis diagnósticos diferenciais para pacientes com síndrome colestática, dado que o diagnóstico e a ressecção cirúrgica precoce são os fatores decisivos para um melhor prognóstico.

Palavras-chave: adenocarcinoma. colestase extra-hepática. tumores gastrointestinais. ampola de Vater.

 

INTRODUÇÃO

Os tumores periampulares (TP) correspondem a um grupo heterogêneo de neoplasias que podem originar-se de estruturas próximas a ampola de Vater. O adenocarcinoma da papila duodenal maior faz parte desse grupo de neoplasias, apresentando incidência relatada na população geral de cerca de 0,2% entre os tumores gastrointestinais. Apresenta discreta predominância em homens caucasianos, sendo incomum em pacientes com menos de 45 anos.¹

Manifesta-se por icterícia do tipo obstrutiva, à qual pode estar associada a prurido, colúria e/ou acolia fecal. A perda ponderal é o segundo sintoma mais comum e a dor abdominal, também frequente, apresenta-se como uma dor em aperto na região epigástrica, hipocôndrio direito e por vezes, na região dorsal.²

Ao exame clinico estão entre os achados: icterícia, vesícula de courvoisier e dor abdominal à palpação. O roteiro diagnóstico tem início com a realização de análises laboratoriais que frequentemente mostram alterações dos níveis séricos de bilirrubina e enzimas hepáticas. A ecografia abdominal é o método de imagem não invasivo mais útil na investigação inicial da icterícia e no estudo do nível da obstrução, no entanto a ecografia endoscópica é o método mais sensível para diagnóstico e estadiamento (T) neste tipo de tumor. Tanto a tomografia computadorizada (TC) e a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) permitem obter mais informações acerca do tumor, bem como da relação deste com os órgãos subjacentes.²

O prognóstico de pacientes com adenocarcinoma periampular é pobre.3 O tipo histológico tem importante impacto prognóstico.^4,5 No entanto, para pacientes com diagnóstico precoce, os tratamentos tem apresentado melhores resultados.³

 

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente VMSG, 38 anos, feminino, residente de Espera Feliz, iniciou quadro de icterícia, colúria e acolia fecal, em abril de 2018, sendo encaminhada para realização de colecistectomia e colocação de dreno biliar externo devido a coledocolitíase, permanecendo com o dreno por 5 meses, quando foi encaminhada para o Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), para retirada e realização de CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica). Realizou a CPRE com colocação de endoprótese e retirada do dreno, sem intercorrências, foi realizada biopsia de lesão subepitelial de papila duodenal maior, evidenciada durante o procedimento. O anatomopatológico de outubro de 2018 evidenciou processo proliferativo epitelial com ninhos sólidos de células, pouco diferenciadas de aspecto infiltrativo, sugestivo de adenocarcinoma. Foram realizadas tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve com contraste para estadiamento, solicitado CA 19-9, CEA e imunohistoquimica. Após analise dos exames e constatado ausência de infiltrações locais e metástases a distância, foi indicado a realização da gastroduodenopancreatectomia em julho de 2019, sem intercorrências durante o procedimento.

 

DISCUSSÃO

O adenocarcinoma da ampola de Vater é uma neoplasia maligna rara que, em sua maioria, se apresenta precocemente e é de origem esporádica. Os sintomas estão relacionados com a obstrução pancreatobiliar, cujo prognóstico está intimamente relacionado ao estadiamento no momento do diagnóstico.

Pacientes com doença localizada são tratados principalmente por pancreaticoduodenectomia, frequentemente seguidos pela administração de quimioterapia adjuvante ou terapia de quimiorradiação¹. A ressecção cirúrgica com quimioterapia adjuvante oferece uma taxa de sobrevida de 5 anos de 28 ou 40% em pacientes com câncer pancreático ou periampular, respectivamente. Tem sido demonstrado que o aumento do tempo para a cirurgia está relacionado à irressecabilidade cirúrgica, uma vez que uma proporção de pacientes apresenta disseminação local ou a distância oculta. Consequentemente, a cirurgia precoce é considerada imprescindível.³

Neste contexto torna-se pertinente apresentar o caso de uma paciente que se apresentou no Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora com sinais e sintomas de colestase que demonstrou tratar-se de um Adenocarcinoma da Ampola de Vater.

Dessa forma, observa-se a relevância de alertar os profissionais da saúde sobre a importância da atenção aos diagnósticos diferenciais para pacientes com síndrome colestática, dada a importância prognóstica da detecção precoce dos tumores periampulares.

 

CONCLUSÕES

O diagnóstico precoce dos tumores periampulares é fundamental para um melhor prognóstico, visto que a ressecção cirúrgica apresenta potencial curativo. Apesar de incomum, devem ser elencados entre os diagnósticos diferenciais da icterícia em pacientes jovens.

 

QUESTÕES ÉTICAS

A autorização para relato do caso foi obtida após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo responsável legal.

 

REFERÊNCIAS

1. Al-Jumayli M, Batool A, Middiniti A, Saeed A, Sun W, Al-Rajabi, et al. Clinical Outcome of Ampullary Carcinoma: Single Cancer Center Experience. J Oncol. 2019 May 2.

2. Sousa BCS. Caso clínico de adenocarcinoma da ampola de Vater. [Trabalho fi nal de mestrado integrado]. Lisboa: Universidade de Lisboa; 2017.

3. Pandé R, Hodson J, Murray A, Marcon F, Kalisvaart M, Marudanayagam R, et al. Evaluation of the clinical and economic impact of delays to surgery in patients with periampullary cancer. BJS Open. 2019;3(4):476-484.

4. Carter JT, Grenert JP, Rubenstein L, Stewart L, Way LW. Tumors of the ampulla of vater: histopathologic classifi cation and predictors of survival. J Am Coll Surg. 2008 Aug;207(2):210-8.

5. Westgaard A, Tafj ord S, Farstad IN, Cvancarova M, Eide TJ, Mathisen O, et al. Pancreatobiliary versus intestinal histologic type of diff erentiation is an independent prognostic factor in resected periampullary adenocarcinoma. BMC Cancer. 2008; 8(170).