RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Adjuvantes no bloqueio do plexo braquial: uma revisão sistemática

Adjuvants in brachial plexus block: a systematic review

Bernardo de Marchi Mosele¹; Válery Baggio Hess²

1. Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos, Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia - Santos - São Paulo - Brasil
2. Hospital Guilherme Álvaro, Serviço de Anestesiologia - Santos - São Paulo - Brasil

Endereço para correspondência

Bernardo De Marchi Mosele
E-mail: bmosele@gmail.com

Recebido em: 19/08/2019
Aprovado em: 08/12/2019

Instituição: Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos, Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia - Santos - São Paulo - Brasil

Resumo

O objetivo desta revisão foi determinar se o uso de adjuvantes no bloqueio de plexo braquial melhora a qualidade da anestesia em cirurgias ortopédicas de membro superior. A qualidade foi definida como a redução da dor pós-operatória, duração da analgesia, redução da dose de anestésico local e do tempo de bloqueio motor. Foram utilizadas a base PubMed, buscando ensaios clínicos completos publicados no período de janeiro de 2000 a agosto de 2016. Depois de aplicados os critérios de inclusão e exclusão e elegibilidade, restaram 31 ensaios clínicos randomizados duplo ou triplo cegos adequados, aos quais se aplicou a Escala modificada de Oxford para avaliar a qualidade metodológica desses estudos, procedendo-se então à descrição e análise dos achados. As evidências sobre o uso de adjuvantes sugerem que, dentre os opioides, o tramadol e a naloxona melhoram, de alguma forma, a qualidade da anestesia. Os alfa 2 agonistas também melhoram a anestesia, com destaque para a dexmedetomidina, que reduz a latência do bloqueio, aumenta a analgesia pós-operatória e não prolonga o tempo de bloqueio motor. A dexametasona também melhora a qualidade da anestesia e traz igual benefício se aplicada endovenosa. Outros adjuvantes necessitam de mais estudos para serem recomendados, mas o sulfato de magnésio e a neostigmina parecem trazer algum grau de benefício.

Palavras-chave: Plexo Braquial; Bloqueio de nervo; Adjuvantes Anestésicos; Anestésicos Locais; Revisão Sistemática.

 

INTRODUÇÃO

O objetivo desta revisão foi determinar se o uso de adjuvantes no bloqueio de plexo braquial melhora a qualidade da anestesia em cirurgias ortopédicas de membro superior. A qualidade foi definida como a redução da dor pós-operatória, duração da analgesia, redução da dose de anestésico local e do tempo de bloqueio motor. O bloqueio de membro superior tem se mostrado uma técnica segura e efetiva para a anestesia e analgesia pós-operatória,^1,2 sendo considerado pela American Society Of Anesthesiologists um dos pilares do tratamento multimodal da dor³. O uso de anestésicos locais de longa duração é capaz de causar analgesia por até 18 horas, dependendo do volume de anestésico utilizado e da concentração da solução, essa última a maior determinante do tempo de bloqueio motor⁴ . Várias drogas foram descritas na literatura como adjuvantes no bloqueio de plexo braquial, prolongando a analgesia pós-operatória, potencialmente reduzindo o tempo de bloqueio motor pela diminuição da dose total de anestésico utilizado e até diminuindo a latência do bloqueio, melhorando assim a qualidade global da anestesia.^1,2,5

REVISÃO DE LITERATURA

Foram utilizadas a base PubMed, buscando ensaios clínicos completos publicados no período de janeiro de 2000 a agosto de 2016. A data inicial da busca foi escolhida baseada na última revisão sistemática publicada sobre o assunto, que incluiu artigos publicados até dezembro de 1999.⁶ Utilizaram-se os MeSH terms brachial plexus block ou nerve block e clonidine, dexmedetomidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, tramadol, naloxone, dexamethasone, ketorolac, magnesium sulfate, neostigmine, ketamine. Incluíram-se todos os ensaios clínicos completos de cirurgias ortopédicas de membros superiores. Excluíram-se os artigos em chinês, estudos em voluntários que não necessitassem de cirurgia, estudos com grupo controle como anestesia geral ou anestesia intravenosa exclusiva, estudos com anestésicos locais diferentes de bupivacaína, lidocaína, levobupivacaína e ropivacaína, estudos em que não houve uso de adjuvantes no bloqueio, cirurgias que não fossem em membros superiores e ortopédicas e estudos com bloqueio contínuo por cateter. Um total de 577 artigos foi encontrado e, depois de aplicados os critérios de inclusão e exclusão, restaram 39 artigos potencialmente elegíveis. Desses artigos, excluíram-se 8 estudos por apresentarem problemas com cegamento, grupo controle, uso de adjuvante apenas endovenoso, bloqueio contínuo por cateter ou por incluir população pediátrica (figura 1). Esses artigos excluídos foram descritos na tabela 1. Considerou-se para análise apenas os artigos que descrevessem a avaliação de dor pós-operatória mensurada por escala, a necessidade de analgésico pós-operatório, a técnica anestésica, doses e concentrações das medicações utilizadas e o tipo de cirurgia realizada. Todos os efeitos colaterais relatados foram descritos, mencionando-se a relevância estatística ou não. Ao final, restaram 31 artigos adequados, aos quais se aplicou a Escala modificada de Oxford⁷ para avaliar a qualidade metodológica desses estudos, procedendo-se então à descrição e análise dos achados.

 

 

 

 

Os 8 estudos excluídos após a análise inicial encontram-se sumarizados na tabela 1. Os 31 artigos restantes são ensaios clínicos prospectivos, randomizados, controlados, duplo ou triplo cegos e foram agrupados em "opioides" e "não opiodes" e subdivididos conforme o controle, se sistêmico ou não.

Dentre os opiodes, não foram encontrados artigos com alfentanil e o único artigo contendo sufentanil foi excluído da análise final por falha metodológica e encontra-se descrito na tabela 1. Não foram encontrados artigos com cetorolaco.

Opioides sem controle sistêmico

Conforme se observa na tabela 2, entre os 4 artigos que utilizaram fentanil, 3 não fizeram controle sistêmico com a medicação. G Fanelli et al⁸ utilizaram 1 mcg/kg de fentanil e ropivacaína 0,75% 20ml por meio de bloqueio axilar e não observaram qualquer benefício na adição da medicação.

 

 

Outros 2 estudos envolvendo fentanil, avaliaram concomitantemente o uso de naloxona. Movafegh et al⁹ avaliaram 112 pacientes randomizados em 4 grupos, um deles recebendo naloxona 100 ng, fentanil 100 mcg e lidocaína 1,5% 34ml no bloqueio axilar. Os demais receberam fentanil 100 mcg com anestésico ou naloxona 100 ng com anestésico ou lidocaína 1,5% isolada como grupo controle. Eles observaram que a latência do bloqueio foi significativamente prolongada nos grupos com naloxona, assim como o tempo para se constatar a primeira queixa de dor pós-operatória e o tempo de bloqueio motor. Não houve diferença significativa de efeitos colaterais entre os grupos, concluindo que a adição de doses ultrabaixas de naloxona à lidocaína 1,5%, independente da associação com fentanil, é benéfica, por prolongar o tempo para a primeira constatação de dor pós-operatória. SM Marashi et al ¹⁰ avaliaram 68 pacientes que receberam bloqueio supraclavicular separados em 4 grupos, a exemplo do que Movafegh et al⁹ fizeram em seu estudo, porém utilizaram 30 ml de bupivacaína 0,5% como anestésico. Eles observaram que o bloqueio sensorial foi significativamente mais prolongado nos grupos naloxona. A latência do bloqueio e a escala visual analógica de dor (EVA) foi similar entre os grupos. Os pacientes que receberam apenas anestésico no bloqueio apresentaram bloqueio motor significativamente mais curto e consumiram mais morfina no pós-operatório. Os autores também concluíram que a adição de doses ultrabaixas de naloxona à bupivacaína 0,5%, independente da associação com fentanil, é benéfica, prolongando a duração do bloqueio sensorial e motor, em que pese serem necessários mais estudos para elucidar o mecanismo de ação da droga, bem como determinar a dose mais adequada da medicação.

Os demais os artigos envolvendo opioides incluíram o tramadol, 3 deles não fizeram uso sistêmico da medicação e 1 deles analisou o uso de tramadol e cetamina. E. Kesimci et al¹¹ avaliaram 45 pacientes que receberam bloqueio axilar randomizados em 2 grupos, um com tramadol 100 mg associado a ropivacaína 0,75% 40ml e outro apenas com o anestésico. Eles observaram que o tramadol não diminuiu a latência ou a duração do bloqueio. Não houve qualquer diferença de duração da analgesia, intensidade de dor, latência ou qualidade do bloqueio entre os grupos, não mostrando benefício no uso da droga. Kaabachi et al¹² randomizaram 102 pacientes em 3 grupos para receber bloqueio axilar com lidocaína 1,5% 30ml associada ou não a tramadol 100mg e 200mg. Os autores observaram que a latência e o tempo de bloqueio e para o uso do primeiro analgésico foram significativamente maiores nos grupos que utilizaram tramadol, sendo ainda mais significativos na dose de 200mg de tramadol. A EVA em 6 horas também foi significativamente menor com 200mg de tramadol. Eles concluíram que há benefício no uso de tramadol no plexo e que esse benefício parece ser maior com o uso de 200 mg, apesar do prolongamento da latência com essa dose, porém, não descartaram possível neurotoxicidade pela droga e salientaram a importância de mais estudos. Sarsu et al¹³ avaliaram 40 pacientes randomizados em 2 grupos para receber bloqueio axilar com levobupivacaína 0,5% 30ml e lidocaína 2% 10ml associados ou não a 100 mg de tramadol. Eles observaram que a latência do bloqueio motor foi maior com o uso de tramadol, mas que não houve diferença na duração do bloqueio, assim como no tempo para a solicitação do primeiro analgésico, no escore de satisfação do paciente e na incidência de efeitos colaterais, não justificando o uso da medicação. Senel et al¹⁴ avaliaram o uso de tramadol e cetamina no mesmo estudo. Eles randomizaram 36 pacientes em 3 grupos para receber bloqueio axilar com ropivacaína 0,375% 40ml associados ou não a tramadol 50mg ou cetamina 50mg . Os autores observaram que a latência do bloqueio sensorial foi significativamente menor com tramadol em relação aos outros dois grupos, assim como a duração global do bloqueio e da analgesia, que foi maior com tramadol. Eles concluíram que a adição de 50mg de tramadol a ropivacaína 0,375% prolonga a duração do bloqueio, da analgesia e da anestesia sem aumentar efeitos colaterais.

Opioides com controle sistêmico

Fentanil sistêmico foi utilizado em apenas 1 artigo. Nishikawa et al ¹⁵ avaliaram 66 pacientes com bloqueio axilar randomizados em 3 grupos, todos recebendo lidocaína 1,5% com adrenalina 40ml, associada ou não a fentanil 100mcg no plexo ou endovenoso. Eles observaram que o fentanil no plexo aumentou a latência, a taxa de sucesso e a duração do bloqueio sensorial e analgesia, todos com significância estatística. O fentanil endovenoso não influenciou na latência, taxa de sucesso ou duração do bloqueio. Efeitos adversos não foram avaliados.

Alemanno et al ¹⁶ avaliaram o uso de tramadol no bloqueio interescalênico e sistemicamente, associados a levobupivacaína 0,5% 0,4ml/kg. Os autores randomizaram 120 pacientes em 3 grupos para receber: tramadol 1,5mg/kg IM associados a bloqueio com anestésico e solução salina, anestésico associado a tramadol 1,5mg/kg e solução salina IM ou ainda, anestésico e solução salina no bloqueio associados a solução salina IM. Eles observaram que o tramadol por qualquer via prolongou a duração da analgesia pós-operatória e que essa foi maior quando a droga foi usada no bloqueio.

A tabela 2 resume os achados citados anteriormente.

Não opiodes sem controle sistêmico

Conforme já citado anteriormente, Senel et al¹⁴ avaliaram em seu estudo o uso de tramadol e cetamina. Eles concluíram que a adição de 50mg de cetamina à ropivacaína 0,375% no bloqueio axilar não oferece nenhum efeito adicional benéfico, apenas aumenta a incidência de efeitos colaterais como náuseas, vômitos, desconforto, sedação e desmaio, não sendo recomendada.

AR Lee¹⁷ avaliaram 66 pacientes randomizados em 2 grupos para receber bloqueio interescalênico com bupivacaína 0,5% com adrenalina 20 ml associados ou não a 200 mg sulfato de magnésio. Eles observaram significativo prolongamento da duração da analgesia e redução da dor pós-operatória, porém sem diferença no consumo global de opiode. Não houve diferença entre os grupos na incidência de efeitos colaterais.

A.C. Van Elstraete et al¹⁸ randomizaram 34 pacientes em 2 grupos para receber bloqueio axilar com lidocaína 1,5% com adrenalina 30ml associada ou não a neostigmina 0,5mg. Eles observaram que não houve diferença significativa na duração da analgesia, necessidade de suplementação analgésica, valor de EVA ou incidência de efeitos colaterais, não justificando o uso da droga. Yadav et al¹⁹ randomizaram 90 pacientes que receberam bloqueio supraclavicular em 3 grupos: lidocaína 1,5% 18ml isolada ou associada a neostigmina 0,5mg ou dexametasona 4mg. Eles observaram que a neostigmina e a dexametasona aumentaram a satisfação do cirurgião com o bloqueio em relação ao grupo controle. A duração da analgesia foi significativamente maior com a neostigmina em relação ao controle e a necessidade de analgésico foi menor do grupo neostigmina em relação ao grupo controle.

Em relação à dexametasona, Yadav et al ¹⁹ observaram que a latência do bloqueio motor e sensitivo foi significativamente menor no grupo dexametasona, a satisfação do cirurgião não teve diferença entre os grupos dexametasona e neostigmina, porém foi significativamente maior no grupo dexametasona em relação ao grupo controle, assim como a duração da analgesia, e a necessidade de analgésico e EVA foram significativamente menores no grupo dexametasona em relação aos demais. Os autores concluíram que ambas as drogas, neostigmina e dexametasona são benéficas, porém a dexametasona é melhor. Movafegh et al²⁰, em seu estudo sobre dexametasona, avaliaram 60 pacientes randomizados em dois grupos para receber bloqueio axilar com lidocaína 1,5% 35ml associada ou não a 8mg de dexametasona. Eles concluíram que a duração do bloqueio foi significativamente maior no grupo dexametasona e que não houve diferença na latência do bloqueio. Cummings et al²¹ avaliaram 218 pacientes randomizados em 4 grupos para receber bloqueio interescalênico com ropivacaína 0,5% 30ml ou bupivacaína 0,5%s 30ml com e sem 8mg de dexametasona. Eles observaram prolongamento significativo da analgesia nos grupos com dexametasona, com prolongamento no tempo de percepção da primeira dor e EVA menor nos grupos que usaram bupivacaína. Tandoc et al²² avaliaram 90 pacientes randomizados em 3 grupos para receberem bloqueio interescalênico com bupivacaína 0,5% com adrenalina 40ml associada a dexametasona 4mg ou 8mg. Eles observaram aumento significativo na duração da analgesia e do bloqueio motor nos grupos com dexametasona e redução também significativa no consumo de opioide pós-operatório nesses grupos, nas primeiras 48 horas. Persec et al²³ avaliaram 70 pacientes randomizados em 2 grupos para receber levobupivacaína 0,5% 25ml associada ou não a 4mg de dexametasona. Eles observaram que a duração do bloqueio foi significativamente maior no grupo dexametasona, além de níveis significativamente menores de dor pós-operatória e consumo de analgésico. J Liu et al²⁴ randomizaram 89 pacientes em 4 grupos para receber bloqueio supraclavicular com bupivacaína 0,25% 30ml associada ou não a 1mg, 2mg ou 4mg de dexametasona. Eles observaram aumento significativo na duração da analgesia e do bloqueio motor em todos os grupos com dexametasona e sem diferença estatística entre eles. Contudo, nesse estudo, não houve controle no uso de dexametasona endovenosa como profilaxia de NVPO, limitando a evidência dos achados. Por fim, Woo et al²⁵ analisaram 144 pacientes que receberam bloqueio interescalênico com ropivacaína 0,5% 20ml, randomizados em 4 grupos com anestésico isolado ou associado a 2,5mg, 5mg e 7,5mg de dexametasona. Eles observaram que em todos os grupos com dexametasona houve aumento significativo da analgesia e do tempo para a solicitação do primeiro analgésico. Houve, ainda, aumento significativo, dose dependente, no número de pacientes que não solicitaram analgésico nas primeiras 48 horas. A EVA entre os grupos com dexametasona não teve variação significativa.

El Saied et al²⁶ avaliaram o uso de clonidina em 50 pacientes que receberam bloqueio axilar com ropivacaína 0,75% 40 ml, randomizados em 2 grupos, com e sem associação com 150mcg de clonidina. Eles observaram que a adição de clonidina ao anestésico aumenta a duração do bloqueio e da analgesia em cerca de 800 minutos, sem causar efeitos colaterais. Rohan et al²⁷ avaliaram 75 pacientes submetidos a bloqueio supraclavicular e randomizados em 3 grupos para receber: ropivacaína 0,75% 20 ml associada a 150mcg de clonidina ou lidocaína 2% com adrenalina 10 ml associada a ropivacaína 0,75% 20ml ou ainda apenas ropivacaína 0,75% 20ml com 10 ml de solução salina. Eles observaram que a clonidina prolongou a analgesia e reduziu a latência do bloqueio em cerca de 2 minutos em relação ao grupo com lidocaína, sem incremento de efeitos colaterais.

Esmãoglu et al²⁸ avaliaram 60 pacientes que receberam bloqueio axilar com levobupivacaína 0,5% 40ml, randomizados em 2 grupos, um deles associando 100 mcg de dexmedetomidina ao anestésico do bloqueio. Eles observaram que a latência do bloqueio foi significativamente menor no grupo com dexmedetomidina, assim como a duração do bloqueio e da analgesia, que foram significativamente maiores. Biswas et al²⁹ avaliaram 60 pacientes randomizados em 2 grupos para receber bloqueio supraclavicular com levobupivacaína 0,5% 35ml associada ou não a 100 mcg de dexmedetomidina. Eles observaram aumento significativo na duração do bloqueio e da analgesia no grupo com dexmedetomidina. Fritsch et al³⁰ avaliaram 62 pacientes que receberam bloqueio interescalênico com ropivacaína 0,5% 10 ml associada ou não a 150 mcg de dexmedetomidina. Eles observaram aumento significativo na duração do bloqueio e menores escores na EVA e latência de bloqueio, sem influência no consumo de opioide em 24 horas de pós-operatório. Barthi et al³¹ avaliaram 60 pacientes randomizados em 2 grupos para receber bloqueio supraclavicular com ropivacaína 0,75% e lidocaína 2% com adrenalina na dose de 0,5ml/kg com máximo de 40ml, associadas ou não a 1mcg/kg de dexmedetomidina. Eles observaram redução na latência do bloqueio, aumento significativo na duração do bloqueio, analgesia e sedação. O consumo de analgésico em 24 horas foi significativamente menor, porém sem influência global nos escores de dor pós-operatórios.

Os achados citados podem ser observados nas tabelas 3, 4 e 5.

 

 

 

 

 

 

NÃO OPIODES COM CONTROLE SISTÊMICO

Il-Ok Lee et al³² avaliaram 60 pacientes randomizados em 3 grupos para receber bloqueio interescalênico com ropivacaína 0,5% associado a cetamina 30mg, ropivacaína 0,5% e cetamina 30mg EV ou apenas ropivacaína 0,5%. Eles observaram que não houve melhora no bloqueio com a adição de cetamina, apenas aumento na incidência de efeitos adversos, não recomendando seu uso por qualquer via.

Bouderka et al³³ avaliaram 90 pacientes que receberam bloqueio axilar randomizados em 3 grupos: bupivacaína 0,5% 15ml e lidocaína 2% 15ml associados a neostigmina 0,5mg ou neostigmina 3,5mg SC ou apenas anestésico. Eles perceberam redução significativa na EVA do grupo que recebeu neostigmina no bloqueio, a partir de 12h de pós-operatório. Além disso, o consumo de analgésico foi significativamente menor nesse grupo. Os autores concluíram que neostigmina combinada à lidocaína e bupivacaína prolongou a analgesia pós-operatória do bloqueio axilar e traz benefício no uso. A aplicação subcutânea aumentou a ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios e bradicardia.

Desmet et al ³⁴ avaliaram 150 pacientes que receberam bloqueio interescalênico com ropivacaína 0,5% 30ml randomizados em 3 grupos: anestésico isolado, anestésico com dexametasona 10mg e anestésico isolado com dexametasona 10mg EV. Eles observaram que nos grupos com dexametasona houve significativo prolongamento da analgesia e do tempo para a solicitação do primeiro analgésico, além de o grupo controle apresentar cerca de 4 vezes mais chance de necessitar de analgesia nas primeiras 48 horas de pós-operatório. Abdallah et al³⁵ avaliaram 75 pacientes que receberam bloqueio supraclavicular com bupivacaína 0,5% 30 ml randomizados em 3 grupos: anestésico isolado, anestésico com dexametasona 8mg ou anestésico isolado com dexametasona 8mg EV. Eles observaram aumento significativo no tempo de analgesia dos grupos com dexametasona, porém sem diferença significativa entre os dois grupos. Houve aumento significativo no tempo de bloqueio motor com uso de dexametasona, sendo esse ainda mais significativo com o uso endovenoso. Os pacientes dos grupos com dexametasona relataram significativamente menos dor em 24h. Rosenfeld et al³⁶ avaliou 130 pacientes randomizados em 3 grupos para receber bloqueio interescalênico com ropivacaína 0,5% 30ml associada ou não a dexametasona 8mg no bloqueio ou endovenosa. Eles observaram que o tempo de bloqueio foi significativamente maior nos grupos com dexametasona. O consumo de morfina pós-operatório e a EVA em 20 horas também foi significativamente menor nesses grupos, além da incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO).

Culebras et al³⁷, em seu estudo com 60 pacientes, avaliou os efeitos da clonidina no bloqueio interescalênico com bupivacaína 0,5% com adrenalina 40ml. Eles randomizaram os pacientes em 3 grupos para receber 150 mcg de clonidina IM ou no plexo ou ainda apenas anestésico local. Os autores não encontraram diferença significativa entre os escores de dor pós-operatória, consumo de morfina, duração do bloqueio ou da analgesia, não recomendando o uso da droga por qualquer via.

Abdallah et al³⁸, em um estudo sobre dexmedetomidina, avaliou 99 pacientes randomizados em 3 grupos para receber bloqueio interescalênico com ropivacaína 0,5% com adrenalina 15ml associado ou não a dexmedetomidina 0,5mg/kg ou ainda anestésico isolado no bloqueio e dexmedetomidina 0,5mg/kg EV. Eles concluíram que o uso da medicação é benéfico por aumentar significativamente a duração da analgesia, reduzir o consumo de morfina pós-operatório e não aumentar o tempo de bloqueio motor. A duração da analgesia foi similar entre os dois grupos com dexmedetomidina.

Os achados citados podem ser observados nas tabelas 3, 4 e 5.

 

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Opioides

O fentanil prolonga a analgesia e a taxa de sucesso do bloqueio quando usado como adjuvante, porém existem opioides melhores para serem recomendados devido aos efeitos colaterais da droga, como NVPO e prurido. Parece não haver benefício no seu uso endovenoso.

A naloxona parece prolongar o tempo para a primeira constatação de dor pós-operatória e ter maior efeito sobre a duração do bloqueio, com menos efeitos colaterais. Contudo, pelos poucos relatos na literatura, não se podendo determinar a dose mais adequada da medicação, seus efeitos colaterais e mecanismo de ação, é necessário recomendar prudência no seu uso como adjuvante.

O tramadol prolonga a duração do bloqueio, a analgesia e a latência do bloqueio, independente da via de uso, porém seus efeitos são mais observados quando usado como adjuvante no bloqueio. Os estudos mostraram que os efeitos foram mais frequentemente notados com doses maiores ou iguais a 200 mg, aumentando potencialmente os efeitos colaterais, a latência e possível falha do bloqueio, devido à maior diluição da solução anestésica. Dos cinco estudos avaliados, os estudos de E Kesimci et al¹¹ e Sarsu et al^,13 não encontraram benefício no uso da medicação, talvez devido ao tamanho da amostra, que foi de 45 e 40 pacientes respectivamente, em contraste com outros dois estudos, de Kaabachi et al¹² e Alemanno et al¹⁶, que utilizaram em sua amostra 102 e 120 pacientes respectivamente. Ou ainda, pela concentração e tipo de anestésico utilizado, ropivacaína 0,75% 40ml e levobupivacaína 0,5% 30ml, que podem ter mascarado a analgesia que seria atribuída ao tramadol, devido à longa duração de ação do anestésico. Dessa forma, torna-se difícil avaliar os achados dos estudos devido à variabilidade de dose, concentração e tipo de anestésico utilizado. A exemplo da naloxona, como não se sabe a possível neurotoxicidade causada pela droga, parece ser prudente recomendar cautela no uso da medicação e que se priorize a aplicação sistêmica da droga ao invés de como adjuvante no bloqueio de plexo.

ALFA 2 AGONISTAS

Os alfa 2 agonistas são medicações recentemente sugeridas como adjuvantes. Já havia alguns estudos na literatura sugerindo o uso de clonidina^1,3,5,6, porém a menção à dexmedetomidina é relativamente nova. O mecanismo de ação responsável pela analgesia é provavelmente multifatorial e envolve a redução da liberação de noradrenalina e substância P, ativação de adrenoceptores alfa2 no locus ceruleus e alterações do potencial de ação das fibras nervosas ^28,31.

A clonidina parece ser benéfica como adjuvante ao reduzir os escores de dor pós-operatória e diminuir a latência do bloqueio. Os estudos analisados também utilizaram diferentes doses, volumes e concentrações de anestésico, porém à exceção do estudo de Culebras et al³⁷, os demais confirmam os achados. O que pode ter contribuído para essa diferença é que esse foi o único dos três estudos que utilizou anestesia geral combinada ao bloqueio, administrando 100 mcg de fentanil na indução anestésica e realizando a manutenção com óxido nitroso e isoflurano. Apesar da limitação da análise de apenas três estudos utilizando a medicação, nessa revisão, a clonidina pode ser uma boa droga para tornar-se adjuvante do bloqueio de plexo, pela melhoria global da anestesia.

A dexmedetomidina parece aumentar a duração da analgesia, reduzir o consumo de morfina pós-operatório, reduzir a latência do bloqueio e não aumentar o tempo de bloqueio motor, essa última uma característica importante na melhora da qualidade da anestesia, não compartilhada pela maioria dos adjuvantes, que acabam aumentando o tempo de bloqueio motor ao prolongar o tempo de analgesia. Todos os cinco estudos envolvendo a medicação, mesmo utilizando diferentes anestésicos, volumes e concentrações, concordam nos achados e recomendam seu uso. Pelas características dos achados, essa parece ser entre todos os adjuvantes, a droga que mais contribui para a melhoria da qualidade da anestesia, em que pese ainda serem necessários mais estudos e acompanhamento em longo prazo para avaliar a possibilidade de neurotoxicidade e a limitação da disponibilidade da medicação nos hospitais brasileiros.

DEXAMETASONA

Um total de 10 estudos envolveu a dexametasona como adjuvante. Desses estudos, 6 avaliaram apenas o uso no bloqueio, 3 avaliaram o uso sistêmico e no bloqueio e 1 avaliou a dexametasona e a neostigmina, ambas com uso apenas no bloqueio. Todos os estudos que avaliaram a dexametasona observaram que há benefício em seu uso, devido ao aumento da duração da analgesia e tempo de bloqueio. Nos estudos com controle sistêmico, os achados entre os grupos com dexametasona foram semelhantes, preferindo-se então o uso endovenoso. Nos estudos que não tiveram controle sistêmico, todos recomendaram o uso de dexametasona, pelos mesmos benefícios observados. O estudo envolvendo a neostigmina ainda mostrou que os benefícios foram mais evidentes com a dexametasona. Apesar dos relatos no aumento do tempo de bloqueio motor serem mais significantes com a dexametasona endovenosa, sendo esse um dos fatores considerados nessa revisão na avaliação da qualidade da anestesia, como a aplicação por essa via traz iguais benefícios que a aplicação no plexo, parece prudente recomendar, em concordância com os estudos, que o uso seja feito apenas pela via endovenosa, haja vista que não se pode prever a potencial neurotoxicidade da droga.

OUTROS ADJUVANTES

Os estudos com cetamina são concordantes em não recomendar o uso da medicação por qualquer via, devido à alta incidência de efeitos colaterais e ausência de benefício como adjuvante no bloqueio de plexo.

Um único estudo sobre o sulfato de magnésio foi encontrado no período pesquisado e seus achados mostram que a medicação parece aumentar a duração da analgesia e reduzir a dor pós- operatória. Contudo, são necessários mais estudos para se recomendar seu uso como adjuvante.

Dos estudos com neostigmina, dois deles mostraram aumento da duração da analgesia e redução da necessidade de analgésico pós-operatória. Um dos estudos, que envolveu apenas o uso como adjuvante no bloqueio, não mostrou o mesmo benefício dos demais estudos, talvez devido ao tamanho da amostra, que foi de 34 pacientes, diferente dos outros dois estudos, que envolveram 90 pacientes cada um. Por conta dos achados dos poucos estudos existentes serem conflitantes quanto ao real benefício do uso de neostigmina como adjuvante, recomenda-se cautela em seu uso até que mais estudos para elucidar o real comportamento da medicação e possíveis efeitos colaterais sejam desenvolvidos. O uso sistêmico não é recomendado devido ao aumento da incidência de NVPO e bradicardia.

 

REFERÊNCIAS

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2. Lim HJ, Hasan MS, Chinna K. Tempo mais rápido de início do bloqueio do plexo braquial supraclavicular usando anestésico local diluído com dextrose. Rev Bras Anestesiol 2016; 66:341-345

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