RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Hipertensão Renovascular: O Que as Novas Evidências Sugerem?

Renovascular Hypertension: What does New Evidences Suggest?

Mateus de Sousa Rodrigues

Universidade Federal do Vale do São Francisco, Curso de Medicina, disciplina de patologia médico-cirúrgica do aparelho circulatório - Petrolina - Pernambuco - Brasil

Endereço para correspondência

Mateus de Sousa Rodrigues
E-mail: mateuserem@gmail.com

Recebido em: 23/10/2017
Aprovado em: 19/08/2019

Instituição: - Universidade Federal do Vale do São Francisco, Curso de Medicina, disciplina de patologia médico-cirúrgica do aparelho circulatório - Petrolina - Pernambuco - Brasil

Resumo

A hipertensão renovascular (HRV) é uma causa frequente de hipertensão arterial secundária. A HRV é um fator de risco para doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, com uma prevalência de 1-5% em hipertensos e até 30% em alguns grupos específicos. Entretanto, há poucos trabalhos brasileiros sobre o tema. Nesse sentido, o objetivo desse trabalho é descrever os aspectos clínicos e epidemiológicos da hipertensão renovascular (HRV) baseado nas evidências científicas dos últimos seis anos (2012-2017). Trata-se de uma revisão de literatura sobre os aspectos clínicos e epidemiológicos da hipertensão renovascular. A base de dados consultada foi o "Pubmed Central^®". Os artigos foram selecionados baseados na análise do título e do resumo. Foram considerados apenas trabalho com humanos nos últimos seis anos (2012-2017). O termo de pesquisa utilizado foi "renovascular hypertension". Foram levantados 378 artigos. Entretanto, apenas 33 foram selecionados. A aterosclerose é a principal causa em adultos e em geral, exceto na infância. A HRV é um quadro clínico reversível quando o diagnóstico é precoce. Entretanto, quando tardio, o desfecho comum é a insuficiência renal. A HRV tem repercussão sistêmica, sobretudo cardiovasculares, cerebrovasculares e pulmonares. A arteriografia renal continua sendo o exame padrão-ouro para o diagnóstico. O tratamento da HRV é clínico, endovascular ou cirúrgico. Nesse sentido, houve consenso entre os trabalhos quanto ao tratamento clínico com antagonistas do SRAA, antagonistas da aldosterona, bloqueadores do canal de cálcio, antiagregantes plaquetários e estatinas. Esse conhecimento é fundamental para o aprimoramento do manejo clínico dos pacientes com HRV.

Palavras-chave: Hipertensão renovascular; Epidemiologia; Competência Clínica.

 

INTRODUÇÃO

A hipertensão renovascular (HRV) é uma causa frequente de hipertensão arterial secundária (HAS) desenvolvida em resposta à hipoperfusão renal pela hiperativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e hipoplasia renal^{1, 2, 3}. Essa hipoperfusão renal ativa vias inflamatórias nos rins, causa rarificação microvascular nos quadros mais avançados, estresse oxidativo e disfunção endotelial^4,5. Isso leva à nefropatia isquêmica e à fibrose intersticial do parênquima renal⁶. A HAS responde por 5-10% dos casos de hipertensão arterial sistêmica².

A estenose das artérias renais por aterosclerose é a principal causa da HRV (90% dos casos), seguida pela displasia fibromuscular, arterite de Takayasu e síndromes raras com um percentual de 10%^1,7,8. A estenose renal é definida como um estreitamento luminal superior a 50%⁹. Uma estenose de artéria renal com repercussão hemodinâmica tem pelo menos 70% de estreitamento luminal, ou estreitamento entre 50% e 70% com gradiente de pressão pré-estenose e pós-estenose maior que 20 mmHg⁵. A estenose da artéria renal é bilateral em um terço dos pacientes⁷. O percentual de HRV por aterosclerose tende a aumentar ao longo dos anos¹⁰.

A displasia fibromuscular é a principal causa de HRV em crianças na América do Norte e na Europa. Já a arterite de Takayasu é a principal etiologia de HRV na Ásia e na África¹¹. A HRV é a causa de hipertensão secundária mais comum em crianças¹². Embora rara, a formação de múltiplos microaneurismas intrarrenais também causa hipertensão renovascular, principalmente em grávidas primigestas e em pacientes com doenças do colágeno¹³. Já houve descrição de HRV secundária à estenose de artéria renal traumática, mas essa causa é rara¹⁴. A incidência por causa traumática é 0,57/1.000 pacientes com HRV¹⁵. A obliteração da artéria ilíaca também pode ter como desfecho a HRV¹⁶.

A prevalência da HRV na população de hipertensos é 1-5% e pode atingir até 30% em alguns grupos específicos². A HRV é um fator de risco para doenças cardiovasculares (angina instável, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca) e cerebrovasculares (acidentes vasculares cerebrais)². Nesse sentido, o objetivo desse trabalho é descrever os aspectos clínicos e epidemiológicos da hipertensão renovascular (HRV) baseado nas evidências científicas dos últimos seis anos (2012-2017).

 

MÉTODO

Trata-se de uma revisão de literatura sobre os aspectos clínicos e epidemiológicos da hipertensão renovascular. A base de dados consultada foi o Pubmed Central^®. Os critérios de elegibilidade para os artigos selecionados por esta revisão foram os seguintes: análise do título e do resumo, tipo da amostra (foram considerados apenas estudos que avaliaram a HRV em humanos, sendo excluídos aqueles estudos que utilizaram animais) e delimitação temporal dos artigos publicados nos últimos seis anos (2012-2017). O termo de pesquisa utilizado na base de dados foi "renovascular hypertension". Foram levantados trezentos e setenta e oito artigos. Entretanto, apenas trinta e três artigos foram selecionados após aplicação dos critérios de elegibilidade.

Este artigo dispensou aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), já que se trata de um artigo de revisão de literatura (Resolução nº 510 de abril de 2016 do Comitê Local).

QUADRO CLÍNICO

A HRV é suspeitada nos seguidos quadros clínicos: hipertensão resistente, piora súbita da função renal, edema agudo de pulmão e melhora da função renal após uso de fármacos que atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)^1,17. O diagnóstico precoce da HRV causada pela estenose das artérias renais favorece à cura. Entretanto, quando o diagnóstico é tardio, o desfecho é a insuficiência renal².

Um estudo realizado com a pacientes pediátricos observou uma média da pressão arterial igual à 187/127 mmHg¹⁸. Os sintomas mais prevalentes foram encefalopatia hipertensiva (36%), cefaléia (29%), insuficiência cardíaca congestiva (14%) e hematêmese (7%). Esse estudo observou que em 14% dos pacientes a hipertensão renovascular era assintomática¹⁸. Sintomas como dispnéia e enurese também podem ser observados¹⁹.

A HRV está associada com disfunção diastólica. Quando a insuficiência renal é significativa, há também associação com hipertrofia do ventrículo direito e prejuízo tanto a função diastólica quanto sistólica da bomba cardíaca²⁰. Essa fisiopatologia está relacionada à potência da angiotensina-II em induzir a inflamação pela indução da ciclogenase-2 (COX-2) e da prostaglandina F2α. Esse mecanismo resulta na hipertrofia ventricular. Nesse sentido, o tratamento com nimesulida parece reduzir a hipertrofia ventricular²¹. Entretanto, quando o diagnóstico de HRV é precoce, a terapia medicamentosa, endovascular ou cirúrgica podem alterar esse desfecho²⁰.

A HRV "2 rins-1 clipe" é quando apenas um rim é afetado, enquanto o outro rim é normal. Esse rim contralateral normal geralmente é capaz de regular a HRV para níveis fisiológicos pela natriurese e perda de volume⁴.

EXAMES COMPLEMENTARES E TRATAMENTO

Pacientes com quadro sugestivo de HRV são candidatos à realização de ultrassom de artérias renais, tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética¹. Entretanto, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética diagnosticam a doença das artérias renais em 50% dos casos de HRV¹⁸. A ultrassom das artérias renais associada com a tomografia computadorizada permite o diagnóstico em 70% dos casos²².

A arteriografia renal é o exame padrão-ouro para diagnóstico de estenose de artérias renais². A associação desse exame com angioplastia está indicada quando há refratariedade ao tratamento²². Entretanto, a arteriografia renal pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica²³. A angioplastia apresenta eficácia no tratamento da estenose de artérias renais em 94,1% dos casos de HRV²⁴. A principal indicação da angioplastia primária de artérias renais é a piora da função renal com hipertensão arterial resistente e estenose renal severa e unilateral²⁵. Esse procedimento é o tratamento de primeira-linha para HRV por estenose de artéria renal por displasia fibromuscular²⁶. A média de tempo para recuperação da função renal é de 18 meses. Nesse intervalo de tempo, o controle pressórico pode ser realizado com bisoprolol e nifedipino²⁵. A cura completa ocorre em 27% dos casos. O comprimento da lesão é o principal determinante do sucesso clínico da angioplastia de artérias renais²⁴. A angioplastia renal transluminal percutânea apresenta benefícios mesmo em quadro de associação de HRV com atrofia renal²⁷. Os principais benefícios da angioplastia foram observados em pacientes com edema agudo de pulmão recorrente e em pacientes intolerantes ao bloqueio do SRAA⁵. A angioplastia apresenta menor eficácia em pacientes com doença renovascular avançada em função da rarificação microvascular. Nesses casos, está indicada a terapia com células tronco⁵. Os tratamentos endovasculares permitem a redução da necessidade de anti-hipertensivos e promovem melhor controle da pressão arterial diastólica no seguimento dos pacientes⁵.

 

 

A HRV deve ser tratada como um equivalente de doença arterial coronariana com controle rigoroso dos níveis tensionais, da obesidade, da glicemia e da lipidemia^{7, 20,28}. O tratamento inicial da hipertensão renovascular deve ser feito com anti-hipertensivos para estabilizar os níveis pressóricos sanguíneos²⁹. Essa estabilidade é fundamental para sucesso da terapia.

O tratamento com fármacos antagonistas do SRAA, antagonistas da aldosterona, bloqueadores do canal de cálcio, antiagregantes plaquetários e estatinas apresenta boa eficácia clínica no tratamento da HRV¹. A mudança de hábitos de vida também deve ser estimulada, sobretudo a cessação do tabagismo e redução da ingestão de sal^7,30. A revascularização renal pode ser necessária em casos selecionados¹. Ela está mais bem indicada para pacientes que necessitam de terapias mais agressivas como diabéticos⁵. Já que o diabetes mellitus 1 e 2 é um fator agravante da HRV³¹.

A embolização da artéria renal é um procedimento alternativo a nefrectomia em pacientes pediátricos com estenose de artérias renais e hipoplasia renal que cursam com estágio terminal de insuficiência renal, hipertensão resistente severa e proteinúria maciça^12,32. Além disso, esse procedimento é minimamente invasivo¹². A angioembolização é o procedimento de escolhas em casos de associação de HRF com pseudoaneurismas de artéria renal³³.

 

CONCLUSÃO

A aterosclerose é a principal causa em adultos e em geral, exceto na infância em que as doenças congênitas prevalecem. A HRV é um quadro clínico reversível quando o diagnóstico é precoce. Entretanto, quando o diagnóstico é tardio, o desfecho comum é a insuficiência renal. A HRV tem repercussão sistêmica, sobretudo cardiovasculares, cerebrovasculares e pulmonares. A arteriografia renal continua sendo o exame padrão-ouro para diagnóstico de estenose de artérias renais. O tratamento da HRV pode ser clínico, endovascular ou cirúrgico. Nesse sentido, houve consenso entre os trabalhos quanto ao tratamento clínico com antagonistas do SRAA, antagonistas da aldosterona, bloqueadores do canal de cálcio, antiagregantes plaquetários e estatinas. Esse conhecimento é fundamental para o aprimoramento do manejo clínico dos pacientes com HRV.

 

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