RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Jejum Pré-Operatório: Consensos e Controvérsias

Preoperative fasting: consensuses and controversie

Ernani Aloysio Amaral; Marcelo Aparecido Medeiros Silva; Luísa Victória Lustosa Soares; Francis José de Jesus Nunes; Mariana Lívia Sevirino Avelar; Ísis Caldeira Prates; João Paulo Almeida; Iago Felipe de-Almeida

Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri - UFVJM, Liga de Ciências Morfofuncionais Aplicadas - LCMA - Teófilo Otoni - MG - Brasil

Endereço para correspondência

Marcelo Medeiros Silva
E-mail: gryman0@hotmail.com

Recebido em: 06/12/2018
Aprovado em: 12/08/2019

Instituição: Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri - UFVJM, Liga de Ciências Morfofuncionais Aplicadas - LCMA - Teófilo Otoni - MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: A prática do jejum pré-operatório se consolidou no século XX e prosseguiu praticamente inalterada até os anos 80, onde passou a ser reestruturada. Diante disso, o presente artigo tem o intuito de realizar uma revisão sobre o jejum pré operatório orientado na literatura comparando-o com o que é encontrado dentro da realidade brasileira.
METODOLOGIA: Trata-se de um estudo de revisão da literatura, de natureza exploratória, realizada por meio de pesquisa de artigos científicos, dissertações e teses disponíveis nas bases de dados online.
RESULTADOS: a American Society of Anesthesiologists desenvolveu a Task "Force on Preoperative Fasting" que estabelece para líquidos claros um jejum mínimo de 2 horas e para dieta leve de 6 horas. No Brasil, um estudo com 3.175 pacientes revelou que 46% deles jejuaram por um período superior a 12 horas.
DISCUSSÃO: Além de não aumentar a possibilidade de danos, observa-se que a redução do tempo de jejum pré-operatório está associada a benefícios no processo de recuperação do paciente. Dentre as causas para o jejum prolongado nas instituições de saúde do Brasil estão o atraso nas operações, a transferência de horário e de período ou o seu adiamento para o próximo dia.
CONCLUSÃO: o aprimoramento do jejum pré-operatório é necessário, tendo como estratégia a melhor comunicação entre equipes médicas e de enfermagem e o paciente atendido nas instituições hospitalares.

Palavras-chave: Jejum; Esvaziamento Gástrico; Cirurgia Gástrica.

 

INTRODUÇÃO

O uso de jejum em intervenções cirúrgicas tem seus primeiros registros com Lister (1883). Nos anos 40 do século XX esta prática se consolidou e prosseguiu praticamente inalterada até os anos 80, onde passou a ser reestruturada.^1,2

A proposta inicial buscava através de grandes períodos sem ingestão alimentar proteger o paciente da pneumonite aspirativa (Síndrome de Mendelson) e acreditava-se que este padrão asseguraria maior segurança no peri e pós-operatório. Entretanto, foi verificado que períodos maiores de jejum não se mostravam mais seguros e que aumentavam o conteúdo ácido estomacal.³

Em 2000 FIRMAN et al constatou que o esvaziamento gástrico com refeições padrão líquido-pastosas com volume de 250ml e teor calórico de 210kcal dava-se em aproximadamente 3 horas⁴. Posteriormente, LOBO et al utilizando-se de ressonância magnética evidenciou que 400ml de preOp^® (50g carboidrato e 0 proteína) tinham passagem gástrica em 90 min.⁵

Somam-se a estas informações as evidências de que grandes períodos de jejum causam: desidratação, maiores chances de episódios de náuseas ou vômitos³, aumento do estresse metabólico com isso liberação de substância inflamatório endógenas, resistência à insulina e a perda de força muscular.⁶

Diante destas evidências o presente artigo tem o intuito de realizar uma revisão sobre o jejum pré operatório orientado na literatura comparando-o com o que é encontrado dentro da realidade brasileira.

 

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão da literatura, desenvolvido no ano de 2019, referente ao conhecimento cientifico produzido nos últimos 12 anos, sobre o tema jejum pré-operatório. A revisão tem natureza exploratória, realizada por meio de pesquisa de artigos científicos, dissertações e teses disponíveis nas bases de dados online Scielo (Scientific Eletronic Library Online), PubMed (US National Library of Medicine National Institutes of Health Search Database) e LILACS - Literatura da América Latina e Caribe.

Para a realização da pesquisa, foram utilizados os descritores: jejum, jejum pré-operatório, fasting, preoperative fasting. Os critérios de inclusão no estudo foram artigos com acesso aberto no idioma português, inglês ou espanhol e publicados nos últimos doze anos a partir da data da pesquisa. Como critérios de exclusão estabeleceram-se artigos publicados em anos anteriores a 2007 e revisões de literatura.

Ao todo, foram incluídos 10 artigos na presente revisão sendo eles compostos por ensaios clínicos, estudos observacionais e relatos de caso. Nesta perspectiva, a revisão tinha o propósito de responder a pergunta que norteou o trabalho: Qual o período adequado da realização de jejum pré operatório em humanos?

Para a criação dessa pergunta, adotou-se o método PICO; em que P representa a população escolhida (adultos); I a intervenção estabelecida (tempo de jejum); C o controle (a comparação entre o tempo de jejum prolongado e o jejum abreviado) e O o desfecho (se a redução do período de jejum acarretaria um risco semelhante ou maior ao jejum prolongado).

 

RESULTADOS

O estudo randomizado realizado por Aguilar-Nascimento et al  em pacientes submetidos a colecistectomia comparando jejum tradicional com oferta de bebida com carboidratos (CHO) duas horas antes da operação obteve resultados que mostraram que essa conduta foi segura e não se associava a complicações anestésicas. Além disso, os pacientes do grupo CHO apresentaram menor ocorrência de complicações gastrintestinais, além de um dia a menos de internação pós-operatória comparado ao grupo controle. Um outro estudo do mesmo grupo mostrou que em vídeo-colecistectomias, o jejum abreviado com CHO, 2 horas antes da operação reduz a resistência insulínica e a resposta metabólica ao trauma, favorecendo o paciente⁷.

Gebremedhn e Nagaratnam (2014) observaram que a fome severa e sede decorrentes de um tempo de jejum prolongado resultaram em uma resposta pré operatória ruim em crianças em contraste com outros estudos em que a permissão de ingerir fluidos e alimentos seguiu as guidelines para jejum pré-operatório. Mais de 50% dos pacientes do estudo jejuaram pelo dobro do tempo recomendado.⁸

No Brasil, um estudo com 3.175 pacientes submetidos a cirurgias eletivas entre 2011 e 2012 revelou que 46% deles jejuaram por um período superior a 12 horas. Naqueles com 24 horas de jejum a principal causa encontrada foi o adiamento da cirurgia para o outro dia com o paciente recebendo volume de cristaloide intravenoso e permanecendo na condição de jejum. ⁹

Diante das novas perspectivas sobre o jejum pré operatório, a American Society of Anesthesiologists desenvolveu a Task "Force on Preoperative Fasting" composta por anestesiologistas, cirurgiões e gastroenterologistas. O estudo teve como resultado a criação de um guia prático para o jejum pré-operatório que estabelece o tempo de jejum ideal de acordo com o tipo de alimento ingerido previamente à cirurgia . Para líquidos claros estabelece um jejum mínimo de 2 horas e para dieta leve 6 horas. (Tabela 1).^10,11

 

 

O estudo do grupo europeu ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) revelou um consenso a respeito de cuidados peri-operatórios, apresentando várias alterações nas formas tradicionalistas de cuidados, baseadas em estudos controlados e randomizados e em meta-análises.¹² As modificações mais relevantes foram adaptadas a realidade nacional pelo projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória). ¹³ Antes da implantação do projeto, os pacientes permaneciam em média 16 horas de jejum pré-operatório e após sua implantação houve uma queda significativa no tempo de jejum pré-operatório, fazendo com que os pacientes passassem a ser operados com um tempo médio de quatro horas entre a alimentação e a indução anestésica¹⁴.

Power et al (2012) compararam pacientes submetidos a cirurgias eletivas com jejum de líquidos por 2 hs e alimentos sólidos por 6 horas com aqueles submetidos ao protocolo tradicional de "nada pela boca após a meia noite". No primeiro grupo houve menor registro pré-operatório de fome, cefaleia e náuseas. Nenhum caso de aspiração pulmonar foi registrado nos dois grupos.¹⁵

 

DISCUSSÃO

A broncoaspiração é o quinto evento adverso mais comum durante a utilização de anestesia geral, ocorrendo em aproximadamente quatro pacientes para cada 10.000 anestesias.^16,17

A ingestão de alimentos e líquidos antes de cirurgia pode elevar o risco de aspiração por aumentar o volume gástrico residual, diminuir pH e reduzir o tônus do esfíncter esofágico predispondo ao risco de complicações como pneumonite aspirativa.⁸ Para evitar tais complicações, o jejum prolongado foi adotado como prática antes de procedimentos cirúrgicos.¹⁸

Os regimes tradicionais de jejum pré-operatório, adotados em diversos nosocômios, preconizam "nada pela via oral" após a meia noite do dia da cirurgia ou 6 a 8 horas de jejum absoluto antes do procedimento cirúrgico, como método de garantir a segurança contra as complicações da aspiração dos conteúdos gástricos^8,19.

No entanto, as evidências apresentadas ao longo de estudos randomizados e ensaios clínicos têm comprovado que não há aumento considerável do risco de complicações em procedimentos cirúrgicos e anestésicos decorrentes da redução do tempo de jejum. Além de não aumentar a possibilidade de danos, observa-se que a redução do tempo de jejum pré-operatório está associada a benefícios no processo de recuperação do paciente^9,18.

No que diz respeito a resposta metabólica ao trauma cirúrgico, o jejum prolongado potencializa alterações no metabolismo da glicose, que resultam na depleção dos níveis de glicogênio, intensificando o estresse pós-cirúrgico. Esse estresse aumenta o período de recuperação do paciente submetido a cirurgia e consequentemente o seu tempo de internação, gerando custos adicionais ao tratamento.¹⁹

As evidencias também apontam para uma menor incidência de morbidade, aspiração ou regurgitação entre os pacientes submetidos ao tempo de jejum reduzido.^20,21 No Brasil, verificou-se redução da incidência de complicações e infecções cirúrgicas, menor número de reoperações e diminuição dos dias de internação. ²²

Diante dos inúmeros benefícios do jejum abreviado, os impedimentos ao seu emprego precisam ser contornados. Dentre as causas para o tempo de jejum prolongado nas instituições de saúde do Brasil estão o atraso nas operações, a transferência de horário e de período ou o seu adiamento para o próximo dia. ¹⁸ O atraso de procedimentos está associado a um atraso na chegada de pacientes que moram no interior, na admissão, na internação, além de atraso dos cirurgiões e anestesistas da equipe e dos primeiros procedimentos da manhã. ²³

Todos esse fatores representam uma dificuldade do sistema de saúde em atender a sua demanda, implicando em maiores gastos e prejuízo à recuperação do paciente. Uma vez que os procedimentos cirúrgicos estão passíveis de atrasos e cancelamentos, a melhora na comunicação entre as equipes de enfermagem, cirurgia e anestesia é fundamental para suprir essa dificuldade. ⁹

 

CONCLUSÃO

A partir das observações levantadas neste trabalho pode-se compreender que as técnicas de jejum pré-operatório prolongado foram embasadas em evidências que atualmente são questionáveis. As linhas guias recentemente apontadas por estudos prospectivos e por diretrizes da American Society of Anesthesiologists estabelecem um intervalo mínimo de 2 horas para ingestão de líquidos antes de procedimentos cirúrgicos padrões e de 6 horas para consumo de alimentos sólidos, o que demostra a inconformidade das técnicas de jejum pré-operatório atualmente empregadas em território nacional.

Ademais, os resultados dessa revisão elencaram importantes vantagens na redução do tempo de jejum pré-operatório, como o menor risco de complicações e infecções e, por consequência, menor tempo de internação e maior segurança para o paciente. Essas vantagens fomentam práticas médicas baseadas em evidências, que buscam como objetivo o melhor desfecho clínico-cirúrgico para os pacientes. Portanto, conclui-se que um aprimoramento do jejum pré-operatório faz-se necessário, tendo como estratégia a melhor comunicação entre equipes médicas e de enfermagem e o paciente atendido nas instituições hospitalares.

 

REFERÊNCIAS

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