RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Reações adversas associadas ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais em idosos

Adverse reactions associated with the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in the elderly

Tayane Oliveira dos Santos¹; Caryne Margotto Bertollo²

1.Farmacêutica residente pelo programa de Residência Multiprofissional Integrada em Saúde do Idoso do Hospital Das Clínicas/ UFMG (Farmacêutica)
2. Doutor/ICB-UFMG (Professora)

Endereço para correspondência

Caryne Margotto Bertollo
E-mail: carynemb@gmail.com

Recebido em: 07/02/2015
Aprovado em: 08/02/2018

Instituição: Departamento de Produtos Farmacêuticos, Faculdade de Farmácia, Universidade Federal de Minas Gerais. Av. Antônio Carlos, 6627, Campus Pampulha, Belo Horizonte - MG

Resumo

Polifarmácia, polipatologias e alterações fisiológicas alteram a resposta de idosos à farmacoterapia. Assim, alguns medicamentos são considerados potencialmente inapropriados para essa faixa etária, inclusive anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) que são consumidos com frequência por esses indivíduos. Neste contexto, o objetivo dessa revisão foi descrever registros de reações adversas (RA) associadas ao uso de AINE em pacientes idosos. A busca foi conduzida na base de dados MEDLINE, interface Pubmed a partir da combinação dos descritores indexados no Medical Subject Headings (MESH): "aged" OU "aged, 80 and over" E "Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal" OU "Cyclooxygenase Inhibitors" E "Drug-Related Side Effects and Adverse Reactions" OU "Cardiovascular Disease" OU "Cardiovascular System" OU "adverse effects" (subtítulo). Foram incluídos artigos publicados nos últimos cinco anos cuja população estudada incluísse apenas, ou em maioria, pacientes com idade igual ou superior a 65 anos. Das 329 publicações identificadas, foram selecionados onze artigos. Dentre as RA acometendo o sistema digestório, as principais foram alterações na função hepática, dispepsia, úlceras gastrointestinais e doença diverticular do intestino grosso com perfuração. Em relação ao sistema cardiovascular, os eventos mais citados foram infarto agudo do miocárdio, fibrilação atrial, aumento da pressão arterial sistólica ou diastólica e eventos cardiovasculares trombóticos. Outras RA descritas foram lesão renal aguda, alterações na concentração sérica dos eletrólitos, redução nos níveis séricos de hemoglobina, náuseas, vômitos dentre outras. Nesta revisão, mesmo diante da identificação de poucos estudos que apresentassem RA estratificadas por faixa etária, foi possível verificar que idosos são bastante susceptíveis às diversas RA associadas com uso de AINE.

Palavras-chave: Idoso, Anti-Inflamatórios não Esteroides, Efeitos Colaterais e Reações Adversas Relacionadas a Medicamentos, Sistema Cardiovascular.

 

INTRODUÇÃO

O aumento da população idosa contribui para a maior prevalência de doenças crônico-degenerativas cujos tratamentos envolvem o uso crônico de medicamentos. Entre os idosos, é comum identificar prescrições com polifarmácia, caracterizada pelo uso concomitante de cinco medicamentos ou mais.¹ Estudos realizados em diferentes regiões do país apresentaram prevalência de polifarmácia variando entre 13,6% e 67,2%.^2-10 Sabe-se que o risco de reações adversas (RA) é intensificado na polifarmácia, inclusive devido às interações medicamentosas que podem ocasionar aumento da concentração sérica do fármaco, potencializar RA, dentre outros.¹¹ Além disso, idosos também possuem particularidades no risco de RA devido a mudanças nas funções orgânicas, mecanismos homeostáticos, absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos fármacos.¹¹

Nesse contexto, alguns medicamentos, incluindo AINE, são designados como inapropriados para essa faixa etária. Para essa classificação, diversos fatores são considerados, como a existência de alternativa mais segura, o aumento do risco de RA ou a interação fármaco-doença.¹² A prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos interfere na adesão, efetividade e, principalmente, na segurança do tratamento.¹³ Dentre as estratégias para se evitar a prescrição e administração desses medicamentos, pode-se citar a atualização periódica de publicações sobre o tema, como os Critérios de Beers. Esse conjunto de critérios menciona os AINE como medicamentos potencialmente inapropriados para todos os idosos, com ênfase nos idosos com insuficiência cardíaca, história de úlcera gástrica ou duodenal e doença renal crônica, devido ao aumento do risco das RA e de exacerbação dessas comorbidades.¹²

O uso desses medicamentos pode ser secundário à automedicação ou à prescrição médica.^13,14,15 Em estudo realizado com idosos em São Luís/MA, a segunda classe de medicamentos mais utilizada sem prescrição foram os AINE (22,31%). Verificou-se, também, que a dor é o sintoma mais relatado no que concerne à automedicação, com 65,26% das ocorrências.¹⁴ Em outro estudo, os medicamentos que atuam no sistema musculoesquelético foram o terceiro grupo de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos mais usados (5,7%), havendo predomínio dos AINE cetorolaco, naproxeno e piroxicam.¹⁶

Matanovic e Vlahovic-Palcevski (2014) avaliaram o uso de medicamentos em pacientes idosos antes e durante admissão em um hospital universitário.¹⁷ De acordo com os critérios de Beers, 57,9% desses pacientes utilizavam medicamentos considerados potencialmente inapropriados. Nesse estudo, a classe terapêutica mais expressiva foi de AINE, totalizando 25,2% dos medicamentos potencialmente inapropriados usados por esses pacientes.¹⁷ No Brasil, em pacientes não hospitalizados, o medicamento potencialmente inapropriado com maior prevalência de uso foi o diclofenaco (20,9%), sendo que quase metade do consumo foi secundário a automedicação.¹⁸

Assim, reitera-se a importância de identificar e caracterizar as RA potenciais às quais os idosos estão expostos diante do uso de AINE, principalmente se prolongado. Portanto, o objetivo dessa revisão da literatura foi identificar estudos que investigaram RA a AINE em idosos e elencar as RA descritas nessa população.

 

METODOLOGIA

Durante o período de julho a setembro de 2014, realizaram-se buscas de artigos publicados em revistas indexadas na base de dados MEDLINE, interface Pubmed. As buscas foram direcionadas de forma a selecionar estudos que apresentassem RA decorrentes do uso de AINE, em pacientes de idade igual ou superior a 65 anos. Tendo em vista a alta prevalência de doenças do sistema cardiovascular em idosos, as buscas foram conduzidas a partir da combinação dos descritores indexados no Medical Subject Headings (MESH): "aged" OU "aged, 80 and over" E "Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal" OU "Cyclooxygenase Inhibitors" E "Drug-Related Side Effects and Adverse Reactions" OU "Cardiovascular Disease" OU "Cardiovascular System" OU "adverse effects" (subtítulo).

Os critérios de inclusão foram: artigos publicados durante o período de 01/01/2009 a 30/06/2014 cuja população estudada incluiu pacientes com idade igual ou superior a 65 anos ou, em segundo caso, pacientes com idade igual ou superior a 45 anos, com maioria de idosos (média de idade > 60 anos); estudos nos idiomas português, inglês ou espanhol com resumos disponíveis na base de dados MEDLINE/Pubmed. Selecionaram-se estudos clínicos, estudos clínicos de Fase 1, Fase 2, Fase 3 e Fase 4, estudos clínicos controlados, estudos clínicos randomizados e estudos observacionais.

Os critérios de exclusão foram: estudos de associação de AINE com outros medicamentos, estudos com ênfase em medicamentos de outras classes terapêuticas, estudos com AINE não comercializados no Brasil, estudos que avaliaram fatores de risco para a ocorrência de RA, estudos que avaliaram os efeitos do tratamento com AINE na profilaxia de neoplasias e eventos cardiovasculares, estudos em que AINE foi administrado por via tópica e estudos nos quais foram identificados conflitos de interesse.

Para verificar se os títulos e resumos atendiam aos critérios de inclusão, os estudos identificados foram organizados e tabulados. Procedeu-se a avaliação de dois revisores, seguida da leitura integral dos estudos pré-selecionados. Apenas após a leitura e discussão consensual entre os revisores foi obtida a seleção final dos artigos incluídos.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram identificadas 329 publicações na base de dados PubMed. O detalhamento das justificativas de exclusão dos estudos no processo de seleção está esquematizado na Figura 1. Após avaliação dos títulos, resumos e textos na íntegra, foram selecionados onze artigos que apresentaram RA associada com o uso de AINE em idosos. Foi possível verificar que quarenta estudos, apesar da presença de idosos na amostra, não apresentaram os resultados estratificados por faixa etária não considerando que este grupo está mais propenso a RA devido às peculiaridades das propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas.^15,19,20,21 As RA dos artigos selecionados foram agrupadas de acordo com o sistema afetado. Cinco artigos relataram RA que afetaram o sistema digestório, sete apresentavam RA afetando o sistema cardiovascular, dois estudos descreveram comprometimento da função renal e quatro artigos foram agrupados pela descrição de outras RA.

 

 

Farmacologia dos AINE

Os AINE são fármacos amplamente empregados no tratamento de condições inflamatórias e para o alívio da dor. Os efeitos anti-inflamatório, antipirético e analgésico induzidos pelos AINE resultam da inibição da enzima cicloxigenase (COX) e consequente inibição da síntese de prostaglandinas (PG) e outros eicosanóides. Apesar de os AINE estarem presentes em medicamentos de venda livre no Brasil, seu uso pode resultar em RA de gravidade variável uma vez que as PG também desempenham funções fisiológicas e atuam em diversos órgãos e sistemas, como sistema nervoso central, renal, digestório e cardiovascular.

Os AINE podem ser subdivididos naqueles não seletivos, que inibem COX-1 e COX-2, e seletivos, os quais inibem, predominantemente, COX-2.20,22,23 Em relação às propriedades físico-químicas e farmacocinéticas, os diversos AINE podem apresentar características diferentes.^15,19,20,21 Em geral, os AINE são fármacos de caráter ácido fraco, relativamente lipossolúvel e são completamente absorvidos quando administrados por via oral.^20,22,24,25

Nos idosos, devido às mudanças nas funções orgânicas, as propriedades farmacocinéticas dos AINE podem sofrer alterações. Nessa população, ocorrem redução do teor de água corporal e aumento do teor de gordura. Por conseguinte, o volume de distribuição de compostos lipofílicos é aumentado.^15,19,20,21 Além disso, os AINE apresentam alta taxa de ligação às proteínas plasmáticas, as quais tendem a estar reduzidas em idosos, aumentando a proporção de fármaco livre na circulação sanguínea.^20,22,24,25

Além de alterações na composição corporal, com o envelhecimento ocorrem diminuição da depuração hepática e da excreção de fármacos por via renal o que afeta a farmacocinética dos AINE em idosos.^15,19,20,21 O tempo de meia-vida de eliminação desses fármacos é variável o que permite sua classificação como agentes de "curta ação" (menos de seis horas), como ibuprofeno e flurbiprofeno, e "longa ação" (mais de seis horas), como naproxeno e piroxicam.^20,24 Porém, o tempo de meia-vida tende a ser maior nos idosos. Os AINE são extensamente metabolizados por CYP3A e CYP2C e/ou glicuronidação ^20,22,24,25 podendo dar origem a metabólitos ativos. Além disso, enquanto alguns AINE apresentam eliminação biliar ou nas fezes e têm menor eliminação renal, como celecoxibe e meloxicam, outros são excretados predominantemente pelos rins, como diclofenaco, ibuprofeno e naproxeno. ^21,25,26 Em conjunto, essas propriedades farmacocinéticas tornam necessário o uso cauteloso desses fármacos em idosos cujas funções renal e hepática são naturalmente reduzidas.

De maneira geral, as alterações nas funções e composição do corpo humano relacionadas com o envelhecimento podem elevar o risco de RA associadas com o uso de AINE, exigindo ajustes na posologia dos medicamentos e também requerendo uma escolha mais criteriosa do tratamento.^{15,20,21,23,25}

Reações adversas no sistema digestório

No sistema digestório, em condições fisiológicas, as PGE2 e PGI2 desempenham importante papel protetor. Além de estimularem a secreção de muco, reduzem a secreção de ácido gástrico e promovem a cicatrização de úlceras gástricas e duodenais.^{27, 28}

A inibição sistêmica da síntese de PG está relacionada com a redução na proteção da mucosa gástrica e duodenal e com o potencial de indução de RA gastrointestinais pelos AINE.^23,29,30 Alguns fatores estão associados ao aumento do risco da incidência de RA gastrointestinal como dose e período do uso de AINE, idade e fragilidade, história de úlcera péptica, história de alcoolismo, uso concomitante de glicocorticoides, anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários.^12,23,30,31

Na presente revisão de literatura, os estudos que envolveram populações com maior média de idade (Tabela 1) demonstram a ocorrência de RA gastrointestinais significativas nos pacientes em uso de AINE^32,33 associadas a elevadas taxas de descontinuação do tratamento devido a esses eventos. Apesar de Combe et al.³² demonstrar menor incidência nos pacientes em uso de inibidores seletivos de COX-2, Dahlberg et al.³³ demonstraram ocorrência semelhante nos dois grupos.

 

 

O uso de AINE também está associado à ocorrência de complicações graves no trato gastrointestinal superior^34,35 bem como o aumento do risco de doença diverticular do intestino grosso com perfuração.³⁶ Uma correlação semelhante foi evidenciada em meta-análise que demonstrou o aumento do risco de sangramento diverticular intestinal em pacientes tratados com AINE.³⁷ Porém, nessa revisão não foi possível determinar se o risco é maior em pacientes idosos. Alguns dos fatores de confusão citados foram obesidade, diabetes e doença cardíaca isquêmica. Além disso, pode ter ocorrido viés na interpretação dos dados uma vez que a maioria dos estudos selecionados não especificaram a dose, a frequência ou o tempo de uso do AINE. Outra limitação importante foi a não especificação do tipo de AINE usado pelos pacientes envolvidos nos estudos incluídos na meta-análise,³⁷ e existem evidências de que a incidência de eventos grastrintestinais nos pacientes em uso de AINE não seletivos é maior que naqueles tratados com inibidores seletivos de COX-2.^34,35 Portanto, os autores reforçam a necessidade de estudos mais detalhados para verificar a associação entre o uso de AINE e sangramento gastrointestinal baixo em idosos.³⁷

Além disso, foram identificadas úlceras gastrointestinais apenas nos pacientes tratados com AINE não seletivos.³³ Porém, diversas manifestações gastrointestinais tiveram incidência semelhante com os AINE não seletivos e com inibidores seletivos de COX-2³³ e o uso desses também pôde ser relacionado ao aumento do risco de doença diverticular do intestino grosso com perfuração.³⁶ Sendo assim, são necessários mais estudos para avaliar os fatores de risco individuais e desenvolver estratégias para mitigar o risco de sangramento em porções inferiores do intestino.

A fim de minimizar as RA gastrointestinais nos idosos que requerem tratamento com AINE, é proposto que a dosagem e a duração do tratamento sejam ponderadas, bem como o uso profilático de medicamentos antiulcerosos, como inibidores de bomba de prótons.^12,38 Essa cautela é especialmente importante nos pacientes com mais de 75 anos por serem ainda mais susceptíveis a RA graves.^15,23,31,39

Reações adversas no sistema cardiovascular

As PG modulam o sistema renina-angiotensina estimulando a secreção de renina e, consequentemente, a produção de angiotensina II. Esse é um potente vasoconstritor que também induz a produção de aldosterona, aumentando a secreção de potássio e a reabsorção de sódio e água.²⁹ Além de atuar no sistema renina-angiotensina, as PG atuam indiretamente nos músculos lisos vasculares contribuindo para regulação do sistema cardiovascular, sendo que PGI2 está envolvida com o relaxamento e tromboxano A2 (TxA2) com a contração desses músculos.²⁷ Outros efeitos vasculares se devem à inibição ou indução da agregação plaquetária mediadas por PGI2 e TxA2, respectivamente.²⁷ Assim, o equilíbrio entre PGI2 e TxA2 é importante para manutenção da homeostase vascular.^27,40

A interferência dos AINE nos mecanismos homeostáticos mantidos pelas PG está associada às ocorrências de algumas RA cardiovasculares. Eventos como infarto agudo do miocárdio, fibrilação atrial, evento tromboembólico cardiovascular, aumento da pressão arterial dentre outros estão associados ao uso de AINE (Tabela 2) e podem ocorrer até mesmo em tratamentos de uma semana. Os pacientes expostos a maior risco são os pacientes com insuficiência cardíaca, hipertensão, artrite reumatoide, doença renal crônica, doença obstrutiva das vias aéreas e infarto do miocárdio prévio, doença cerebrovascular, doença vascular periférica e os idosos.⁴⁰

 

 

O uso de AINE não seletivo em idosos está associado a maior risco de fibrilação atrial (FA)⁴¹ sendo esse risco superior ao observado com o uso de inibidores seletivos de COX-2, principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca.⁴² Entretanto, também existem evidências da relação entre o uso de inibidores seletivos de COX-2 com ocorrência de FA⁴³ sendo o risco maior em pacientes com doença renal crônica ou doença pulmonar.⁴² Em relação à incidência de infarto agudo do miocárdio, alguns estudos indicam que esta foi ligeiramente maior nos pacientes tratados com AINE não seletivos,^33,34 mas não foi observado aumento naqueles tratados com inibidores seletivos de COX-2.⁴³ Porém, em outros estudos^32,35 a incidência de infarto agudo do miocárdio foi similar nos dois grupos (AINE não seletivo e inibidor seletivo de COX-2) o que reforça a necessidade de uso cauteloso de qualquer AINE nos pacientes idosos.

A interferência dos AINE na síntese de PG e, consequentemente, na homeostase vascular e pressão arterial são corroboradas pelas interações medicamentosas com anti-hipertensivos. Pacientes hipertensos parecem ser mais susceptíveis que normotensos para as alterações da pressão arterial quando fazem uso de AINE. Assim, os idosos também podem ser considerados mais susceptíveis uma vez que há maior prevalência de hipertensão arterial nessa faixa etária que na população mais jovem.^29,40 Krum et al.⁴⁴ compararam etoricoxibe e diclofenaco e observaram maior alteração da pressão arterial sistólica e diastólica no grupo tratado com etoricoxibe. Por outro lado, em avaliação de uma amostra menor, composta apenas por homens idosos com câncer de próstata,⁴⁵ não foi identificada elevação na pressão arterial associada ao uso de celecoxibe. Outras revisões bibliográficas demonstram diferenças nos perfis de segurança cardiovascular entre os diferentes AINE. Como exemplo, diclofenaco, mesmo em baixas doses, etoricoxibe e rofecoxibe foram associados a maior risco cardiovascular comparado com não uso. Por sua vez, ibuprofeno, em baixas doses, e naproxeno foram associados a menor risco.^46,47

Reações adversas renais

As PG modulam a circulação sanguínea corporal, o aumento do fluxo sanguíneo renal, a excreção e retenção de líquidos e de sódio. Os efeitos renovasculares associados ao uso de AINE são primariamente relacionados com a inibição renal da síntese de PGI2 e PGE3 que exercem importantes papéis no balanço hídrico. Ao inibir a síntese de PG nos túbulos renais, os AINE promovem retenção de líquido e de sódio pelo aumento da reabsorção tubular. Por meio desse mecanismo, os AINE atenuam os efeitos de diferentes classes de anti-hipertensivos.^29,32,48

Foram identificados dois estudos que relacionaram o uso de AINE a RA renais (Tabela 3). No estudo conduzido por Combe et al.³² a ocorrência de lesão renal foi infrequente e similar entre diclofenaco e etoricoxibe, mesmo avaliando tratamento com duração de 19,4 a 20,8 meses. Por outro lado, em avaliação de pacientes mais jovens em uso de AINE por período maior que 48 meses, o uso de AINE foi associado, de forma independente, a lesão renal.⁴⁹ Apesar desses resultados contraditórios, o risco pode não ser crítico em pacientes jovens com função renal normal. Porém, em idosos o risco se torna mais importante.¹⁵

 

 

A correlação entre comprometimento renal prévio e desenvolvimento de lesão renal foi evidenciada por Benson et al.⁴⁵ Os pacientes idosos tratados com celecoxibe também apresentaram alterações de pequena magnitude nos eletrólitos, porém não foi possível estabelecer associação apenas com o uso do inibidor seletivo de COX-2.⁴⁹ A elevação da concentração plasmática de potássio e de creatinina nos pacientes tratados com AINE parece estar relacionada a fatores de risco como idade avançada, diabetes, e uso concomitante com outros medicamentos como: digoxina, inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores dos receptores de angiotensina II, diuréticos, antagonistas beta-adrenérgicos. A hipercalemia está relacionada a diversos mecanismos, incluindo aumento da reabsorção de potássio, como resultado da redução da disponibilidade de sódio nas regiões tubulares distais e supressão da secreção de renina induzida por PG.⁵⁰ Essa RA pode afetar mesmo pacientes sem lesão renal pré-existente. Tais fatos reiteram a importância do monitoramento laboratorial de idosos em uso de AINE.^24,48,51,52

Outras reações adversas

Nos estudos selecionados, também foram identificadas ocorrência de náuseas no início do tratamento^53,54 e elevada perda de sangue no pós-operatório de artroplastia de joelho⁵³ (Tabela 4). Entretanto, o uso de AINE parece não apresentar associação clinicamente significativa com hemorragia na maioria dos tipos de cirurgias.⁵⁵ Houve, também, redução da hemoglobina que foi semelhante⁵⁶ ou superior³³ no grupo tratado com diclofenaco em comparação ao tratado com celecoxibe. Da mesma forma, em análise de um estudo com duração de seis meses,⁵⁷ foi identificada redução maior que 2 g/dL na concentração de hemoglobina com maior frequência nos pacientes em tratamento com diclofenaco quem relação àqueles em tratamento com celecoxibe. Acredita-se que essas alterações sejam devido a sangramento gastrointestinal, porém não é possível comprovar essa hipótese nessa população.⁵⁷

 

 

Nos idosos, a redução nos níveis de hemoglobina está associada com numerosas consequências para a saúde. Dentre essas consequências, pode-se citar a anemia a qual resulta, por exemplo, na redução da função executiva e no aumento de fragilidade.^33,58

AINE como medicamentos potencialmente inapropriados para idosos

Os critérios de Beers¹² e as ferramentas de triagem STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) e START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment)^59,60 possuem como objetivo melhorar a qualidade da terapêutica instituída para os idosos, bem como simplificar o processo de revisão da medicação.

Os critérios de Beers incluem os AINE como medicamentos potencialmente inapropriados para todos os idosos, com ênfase nos idosos com insuficiência cardíaca, história de úlcera gástrica ou duodenal e doença renal crônica estágio IV e V, devido ao aumento do risco das RA e exacerbação dessas comorbidades.¹² O risco de hemorragia gastrointestinal e úlcera péptica é aumentado em idosos com idade superior a 75 ou em uso de corticosteróides, anticoagulantes ou antiplaquetários.¹² Ainda, úlceras gastrointestinais superiores, hemorragia grave, ou perfuração são RA gastrointestinais associadas a AINE.¹² No sistema cardiovascular, o uso concomitante de AINE e espironolactona aumenta significativamente o risco de hipercalemia em idosos com insuficiência cardíaca.¹²

Por sua vez, as ferramentas STOPP START classificam como potencialmente perigosa a prescrição de AINE para idosos com história de úlcera ou sangramento gastrointestinal, não recebendo inibidor de bomba de prótons ou bloqueadores H2, com a pressão arterial 160/100 mmHg ou superior, com insuficiência cardíaca, com tempo de filtração glomerular (TFG) menor que 50 mL/min, em uso concomitante de varfarina.^59,60 O uso por mais de três meses para a dor da osteoartrite leve ou para a gota também são prescrições potencialmente perigosas.^59,60 Classifica, ainda, como especialmente arriscada, a combinação de AINE com inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores dos receptores de angiotensina 2 e diuréticos.^59,60

Diante dos resultados obtidos nesta revisão, verificou-se que as RA identificadas vão ao encontro dos Critérios de Beers¹² e das ferramentas de triagem STOPP START^59,60: doença diverticular do intestino grosso com perfuração;³⁶ RA cardiovasculares,^25,42 inclusive insuficiência cardíaca²⁵ e aumento da pressão arterial;⁴⁴ ocorrência de IRA⁴⁵ e sangramento.⁵³ Também foram identificadas RA não explicitadas nos Critérios de Beers¹² ou nas ferramentas de triagem STOPP START.^59,60 Entre essas RA vale ressaltar alterações laboratoriais das enzimas hepáticas,³² alterações nos eletrólitos,⁴⁵ e redução na hemoglobina.^33,56

 

CONCLUSÃO

No que diz respeito ao delineamento metodológico e à qualidade dos artigos analisados, a maioria (sete) foram ensaios clínicos randomizados, sendo cinco deles com alto nível de evidência. Também foram analisados dois estudos de casos e controles, um desenho experimental útil para a investigação de eventos raros, e dois coortes prospectivos. Portanto, considera-se que os estudos analisados apresentam importantes evidências para aplicação clínica em relação às reações adversas a AINE em idosos.

Entre as limitações dessa revisão verifica-se a identificação de poucos estudos que apresentassem as RA estratificadas por faixa etária, levando à exclusão de inúmeros estudos e seleção de uma pequena amostra. Ainda assim, foi possível apresentar o panorama geral das RA induzidas por AINE. Os mecanismos de toxicidade desses fármacos são claros. Entretanto, ainda não se dispõe de guias de prática clínica que contribuam para o uso seguro dos AINE em idosos.¹⁵

Alguns estudos incluídos nessa revisão divergem em relação ao aumento do risco de RA associado ao uso de AINE não seletivos ou seletivos. Entretanto, as diferenças observadas entre os grupos de pacientes podem ou não ser relevantes do ponto de vista clínico, dependendo das características da população avaliada. Sendo assim, não é possível determinar a superioridade de segurança de um desses grupos para o uso em pacientes idosos.

Sabe-se que, em geral, as RA às quais os idosos estão expostos tendem a ser mais graves do que em indivíduos mais jovens. Devido às características farmacocinéticas, aumento das comorbidades e uso associado com outros medicamentos, os idosos são caracterizados como grupo com maior risco de desenvolverem RA aos AINE.^61,62 Por essa razão, a prescrição de AINE a esses pacientes deve ser precedida de avaliação criteriosa a fim de identificar fatores de risco que predisponham à RA induzidas por esses fármacos, inclusive a presença de doenças de base que afetam o sistema cardiovascular as quais são muito prevalentes nessa faixa etária.³⁸

 

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