RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Desfechos materno-fetais da apendicectomia na gestação: uma comparação entre técnica aberta e laparoscópica

Maternal and fetal outcomes of appendectomy in pregnancy: a comparison between open and laparoscopy technique

Paulo Eduardo Lopes Ferreira; Débora de Oliveira Antunes Rocha; Isabella Pereira de Sousa; Letícia Coelho Teixeira; Mariana Campos Belo Moreira; Matteus Murta Lage; Iure Kalinine Ferraz de Souza; Jacqueline Braga Pereira Dantas

Universidade Federal de Ouro Preto, Curso de Medicina - Ouro Preto - Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência

Paulo Eduardo Lopes Ferreira
E-mail: pauloelopesf@gmail.com

Recebido em: 24/06/2019
Aprovado em: 24/03/2020

Instituição: Universidade Federal de Ouro Preto, Curso de Medicina - Ouro Preto - Minas Gerais - Brasil

Resumo

Publicações recentes têm buscado comparar desfechos maternos e fetais relacionados a apendicectomia aberta ou laparoscópica durante a gestação. Os resultados até então encontrados são conflitantes, sobretudo no que se refere aos desfechos fetais. Nesse sentido, o objetivo da presente revisão foi analisar criticamente evidências atuais sobre os desfechos maternofetais na comparação entre a técnica aberta e a laparoscópica no período gestacional. Para este estudo foi realizada uma revisão sistemática de artigos, nas bases de dados PUBMED, SCIELO, LILACS e SCOPUS. Descritores: "appendectomy", "open appendectomy", "laparoscopic appendectomy" "maternal complications", "fetal complications", "pregnancy". Foram incluídos todos os estudos publicados entre 2008 e 2018 e, após exclusão dos duplicados e dos estudos que fugiam ao objetivo proposto, 11 estudos foram incluídos na análise. De forma geral, os resultados encontrados acerca dos desfechos maternos mostram que a técnica laparoscópica foi associada a menor tempo de hospitalização, menor prevalência de infecções de ferida operatória e de complicações pós-operatórias gerais. Em relação aos desfechos fetais, não houve diferença estatística significativa entre taxa de aborto, prematuridade ou APGAR entre as duas técnicas. Conclui-se que a apendicectomia laparoscópica não foi associada a piores desfechos fetais e/ou maternos e que, na verdade, alguns desfechos maternos foram beneficiados por tal abordagem, sem acarretar nenhum dano adicional ao feto. Limitações da maioria das evidências disponíveis, sobretudo por se tratarem de estudos retrospectivos e com pequena casuística, influenciaram os resultados encontrados e comprometeram a análise incialmente proposta. Novos estudos controlados são necessários para melhor compreensão do tema.

Palavras-chave: Laparoscopia. Apendicectomia. Laparotomia. Complicações na Gravidez. Doenças Fetais.

 

INTRODUÇÃO

Cerca de 2% das gestantes requerem procedimentos cirúrgicos não-obstétricos durante o período gestacional, sendo a apendicectomia um dos mais comuns¹, com prevalência de aproximadamente 1:500 a 1:635 gestações por ano². Sabe-se que a apendicectomia aberta (AA) é um procedimento seguro no período gestacional, com taxas de morbimortalidade pequenas, porém não desprezíveis ². Estudos recentes têm buscado elucidar se há benefícios da apendicectomia laparoscópica (AL) quando comparada a abordagem laparotômica e se essa não oferece riscos ao binômio materno-fetal³^,4.

Dentro dessa conjuntura, os estudos disponíveis na literatura possuem resultados conflitantes, sobretudo no que concerne aos desfechos fetais^5,6. Algumas publicações de baixa evidência científica sugerem que a AL, mesmo sendo relacionada a melhores desfechos maternos como menor taxa de complicações pós-operatórias gerais e menor tempo de internação, pode estar associada a uma maior taxa de perda fetal, tornando sua elegibilidade questionável⁵.

O objetivo do presente estudo é apresentar uma análise crítica e comparativa acerca dos desfechos maternos e fetais relacionados às técnicas de AL e AA, durante o período gestacional.

 

REVISÃO DA LITERATURA

Foi realizada uma revisão sistemática através da seleção de artigos científicos nas bases de dados SCOPUS, MEDLINE, LILACS e SCIELO. Utilizou-se estratégia de busca que incluiu os seguintes termos relacionados entre si: ((((appendectomy) OR open appendectomy) OR laparoscopicappendectomy) AND pregnancy) AND (maternal OR fetal complications).

Foram incluídos inicialmente todos os estudos realizados em humanos e publicados entre 2008 e 2018 em espanhol, português ou inglês. Após exclusão das duplicatas e de artigos que não se encaixavam na temática proposta foram selecionados 24 estudos para leitura completa. Destes, foram excluídos os de qualis inferior a B2, os que não possuíam análise estatística dos dados ou os que não comparavam os desfechos entre as técnicas, culminando em 11 publicações incluídas na presente revisão. O detalhamento da metodologia é descrito na figura 1.

 

 

Os dados foram analisados de maneira independente por 3 autores distintos. Foram analisados dados gerais como delineamento e metodologia de cada estudo, autores e ano de publicação, além de variáveis acerca da caracterização da amostra e desfechos maternos e/ou fetais em cada publicação. Os dados coletados foram agrupados e revisados por outros 2 autores para posterior análise.

Nos onze estudos incluídos, foram extraídos dados sobre desfechos maternos relacionados a complicações pós-operatórias, tempo de cirurgia, tempo de hospitalização e prevalência de infecção de ferida cirúrgica, além de desfechos fetais sobre prematuridade, taxa de aborto, APGAR, entre os grupos.

As principais características dos 11 estudos incluídos estão resumidas no quadro 1. A população total analisada compôs uma amostra de 2729 gestantes, com 1436 submetidas a técnica aberta e 1293 à laparoscópica. As características pré-operatórias da população foram analisadas em todas as publicações e estão evidenciadas no quadro 2. Em 9 publicações houve diferença significativa em pelo menos uma variável pré-operatória entre o grupo submetido a AA e a AL, sobretudo no que se refere à idade materna, a idade gestacional no momento da cirurgia e a taxa de apendicite complicada^7-15.

 

 

 

 

Todos os desfechos maternos e fetais analisados estão explicitados nos quadros 3 e 4, respectivamente. A exceção de dois estudos^11,14, nota-se de maneira consistente um aumento estatisticamente significativo (p variando entre <0,0001 e 0,044) no tempo de hospitalização no grupo submetido à abordagem laparotômica^{7-10,12-13,15-17}. Kirshtein e colaboradores evidenciaram um tempo de hospitalização significativamente maior no grupo abordado por técnica laparoscópica (p=0,023)¹¹, enquanto Peled e cols. não constataram significância estatística entre os dois grupos (p=0,5)¹⁴.

 

 

 

 

Em três análises, notou-se aumento significativo (p=0,03; p=0,04; p=0,009) na taxa de complicações pós-operatórias gerais no grupo da AA^8,11,15, o que também foi evidenciado em duas no que tange a prevalência de infecções na ferida operatória^8,12,13,16. No que se refere a duração do procedimento cirúrgico, quatro autores encontraram resultados significativos, sendo que dois destes autores notaram maior duração no procedimento laparoscópico (P=0,002; p=0,007)^8,12, enquanto nos outros dois tal associação foi feita com a técnica laparotômica (p=0,001; p=0,003)^13,16.

No que concerne aos desfechos fetais, não se obteve significância estatística na comparação na taxa de aborto, prematuridade e APGAR de 1º e 5º minuto entre os grupos (p variando entre >0,005 e 1,0)^{7,9-12,14,15,17}. Em uma publicação, foi observado diferença significativa (p=0,02) no peso ao nascer de recém-nascidos de mães submetidas a AA¹⁵. As variações mínima e máxima de cada variável analisada estão resumidas no quadro 5.

 

 

DISCUSSÃO

Os resultados apresentados mostram que, em relação a maioria dos desfechos maternos analisados, a técnica laparoscópica se mostra superior a abordagem laparotômica na apendicite aguda durante a gestação. Nota-se, por exemplo, que a AL foi associada de maneira consistente com um menor tempo de hospitalização. Nove dos onze autores, encontraram significância estatística com menor tempo de hospitalização nesse grupo^{7-10,12,13,15-17}. Destoando-se desses achados, apenas Kirshtein e colaboradores notaram maior tempo de internação na AL¹⁴. Todavia, nesse mesmo estudo, uma diferença significativa nas variáveis pré-operatórias da amostra pôde ser evidenciada, uma vez que a população submetida a AL era composta por maior número de gestantes com diagnóstico de apendicite complicada (n=8 na AL; n=1 na AA; p=0,001), o que poderia potencialmente explicar a divergência com as outras publicações.

Em relação a outros desfechos maternos - como infecção de ferida operatória e complicações pós-operatórias gerais - a AL também se mostrou superior ao apresentar menor taxa de complicações^13,15. Dentre as principais complicações pós-operatórias citadas incluem-se abscessos intra-abdominais, febre, contrações uterinas e complicações obstétricas. No entanto, deve-se pontuar que muitos estudos não detalharam quais as complicações pós-operatórias foram incluídas na análise.

No que diz respeito aos desfechos fetais, diferentemente de metanálises já publicadas^2,5, não foi encontrada associação da técnica laparoscópica com aumento na taxa de aborto, prematuridade ou APGAR de 1 º e 5º minuto. Contudo, deve-se pontuar que, dentre as 8 publicações que analisam o desfecho relacionado à perda fetal, 5 delas mostravam um maior número proporcional de casos de aborto no grupo submetido a AL, com prevalência variando entre 0% e 12,5%, ao passo que a encontrada na AA variou entre 0% e 7,14%. Todavia, nenhuma dessas análises alcançou relevância estatística^{7,9-12,14,15,17}.

O que se observa na literatura é que, no que concerne à desfechos fetais, metanálises anteriores mostraram maior risco de perda fetal secundário a AL^2,5. O potencial risco ao desenvolvimento do feto considerado durante essa técnica envolve tanto a possibilidade de injúria ao útero secundária a inserção do trocarte, quanto a diminuição da perfusão uterina ou mesmo a possibilidade de acidose fetal, ambas decorrentes do aumento da pressão intra-abdominal durante o pneumoperitônio com dióxido de carbono^18,19.

Em tempo, ainda no que tange as variáveis fetais, a única associação significativa relacionada ao feto foi encontrada por Segev e colaboradores, que evidenciaram relação entre a técnica aberta e um maior peso ao nascer do recém-nascido (3000 ± 150 na AL; 3350 ± 110 na AA; p=0,02)¹⁵. Além disso, Sadot e colaboradores ampliaram a análise para além da influência de cada tipo de cirurgia sobre os desfechos ao analisar se o intervalo entre o início dos sintomas até a admissão hospitalar também poderia influenciar tais resultados. O que se constatou é que o tempo de admissão maior que 48h foi associado com maior taxa de prematuridade (p=0,035), o que não foi encontrado na comparação entre as duas técnicas (p=0,52)¹⁰.

Diante disso, os autores aventaram a hipótese de que os desfechos são possivelmente influenciados também por fatores externos e não somente pelo procedimento em si¹⁵. Dentro desse contexto, é importante ressaltar que, apesar de todos os artigos analisarem características pré-operatórias da amostra com a intenção de minimizar vieses, esta foi a única publicação em que buscou-se analisar a associação isolada entre o tempo de admissão e os desfechos^7-17.

Outra problematização relevante se dá ao analisar o tipo de procedimento cirúrgico predominante em cada trimestre da gestação. Nota-se uma discrepância na escolha da abordagem cirúrgica nos diferentes trimestres. No primeiro trimestre, 58.5% das apendicectomias foram por via laparoscópica, diminuindo para 43.8% no segundo trimestre até representar apenas 23% dos procedimentos no terceiro trimestre^7,8,16,17. Tal fator pode representar uma dificuldade na interpretação dos resultados, haja vista que os desfechos maternos e fetais também sofrem influência do período gestacional no momento da cirurgia e nenhum dos estudos comparou as variáveis apenas de procedimentos realizados em trimestres similares.

Corroborando a hipótese de que a idade gestacional ao momento da cirurgia tem influência relevante sobre os resultados, Sadot e colaboradores compararam os desfechos materno-fetais com o momento da gestação em que a apendicectomia era realizada, independente da técnica escolhida. Foi encontrada taxa de prematuridade dentro de 1 mês após realização da cirurgia significativamente maior quando estes procedimentos eram realizados no terceiro trimestre (0% no 1º trimestre; 2,5% no 2º trimestre; 43% no 3º trimestre; p=0,001)¹⁰.

O motivo da discrepância na escolha da abordagem em cada análise não é explanado por todos os artigos. Somente um estudo cita que a escolha do método levou em consideração alguns parâmetros como a idade gestacional¹¹, enquanto outros dois artigos citam apenas que a escolha do método foi determinada pelo próprio cirurgião^8,15.

A literatura mostra uma relutância em se realizar procedimentos laparoscópicos no terceiro trimestre da gestação, possivelmente devido ao receio de maior dano ao útero gravídico, que se encontra acima da cicatriz umbilical nessa etapa gestacional, com grande risco de perfuração à introdução do trocarte de CO₂. Tal receio pode ser evidenciado no estudo de Kirshtein e colaboradores, no qual a política interna do hospital contraindicava a laparoscopia nesse período¹⁴.

Por fim, torna-se relevante salientar que, dentre as principais limitações das publicações incluídas estão o tamanho limitado das amostras, o delineamento dos estudos - em sua maioria retrospectivos e observacionais - além da possibilidade de vieses na obtenção dos dados, uma vez que estes foram selecionados através de fontes passíveis de perda de informações ou erros tais como registros eletrônicos, registros manuais, ligações telefônicas, etc. Ainda, nota-se que, na medida em que os desfechos maternos e fetais são influenciados de maneira contínua e multifatorial, inúmeras outras variáveis não incluídas na análise - como comorbidades maternas específicas ou mesmo a habilidade técnica dos cirurgiões - podem enviesar os resultados.

Ademais, a própria conversão da AL para a cirurgia laparotômica também configura uma limitação na análise dos efeitos isolados atribuídos a cada técnica. Dos três artigos nos quais houve conversão entre as técnicas, apenas um especifica que tais pacientes permaneceram dentro do grupo da AL, justificando-se pelo princípio de intenção de tratar⁸. Os outros dois estudos não citam a qual grupo essas pacientes foram direcionadas ou mesmo se foram excluídas da análise^14,15.

 

CONCLUSÃO

No presente estudo, a apendicectomia laparoscópica não foi associada a piores desfechos fetais e/ou maternos. De maneira oposta, a cirurgia laparoscópica obteve melhores resultados em determinados desfechos maternos como menor prevalência de infecção de ferida operatória e menor tempo de hospitalização, além de não acarretarem nenhum dano adicional ao feto. No entanto, limitações importantes acerca das evidências disponíveis - no geral provenientes de estudos retrospectivos e com pequena casuística - limitam os resultados encontrados e dificultam a análise em questão. Por fim, deve-se ressaltar a limitação em se realizar estudos randomizados e controlados em um contexto de emergência cirúrgica. Novos estudos de melhor qualidade de evidência científica são necessários para elucidação da temática.

 

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