RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Hérnia Lombar Primária

Primary Lumbar Hernia

Daniella Montecino Vaz de Melo¹; Ana Paula Fernandes Braga¹; Silvio Pereira Borges Junior¹; Thais de Moura Braga¹; Julia Salles Rezende Dias¹; Helbert de Paula Pupo Nogueira¹; Patricia Taranto Sousa Lima²; Rafael Calvão Barbuto³; Vinícius Rodrigues Taranto Nunes¹

1. Hospital da Policia Militar de Minas Gerais, Cirurgia Geral - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
2. Hospital das Clínicas de Minas Gerais, Cirurgia Geral - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
3. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Cirurgia Geral - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência

Daniella Montecino Vaz de Melo
E-mail: danivazdemelo@gmail.com

Recebido em: 08/10/2019
Aprovado em: 13/04/2020

Instituição: Hospital da Policia Militar de Minas Gerais, Cirurgia Geral - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil

Resumo

A hérnia lombar é uma condição médica rara resultante da protrusão do conteúdo intra ou extra-peritoneal através de um defeito na parede póstero-lateral do abdome. As hérnias lombares podem ser primárias, quando surgem espontaneamente em uma das áreas de fraqueza lombar (o trígono lombar superior ou o inferior), ou secundárias, conseqüente a trauma ou cirurgia prévia. Pode ser tratada por via aberta ou laparoscópica, com resultados semelhantes em ambas modalidades.

Palavras-chave: Hérnia; Cirurgia Geral; Dor Lombar.

 

INTRODUÇÃO

A hérnia lombar consiste de uma protrusão de um órgão ou tecido extra-peritoneal por um defeito congênito ou adquirido na parede abdominal póstero-lateral^1,2. Trata-se de uma hérnia rara e há na literatura apenas relatos de casos esporádicos. P. Barbette foi o primeiro a sugerir a existência destas hérnias em 1672^1,2,3,4, mas a primeira publicação foi realizada apenas em 1731 por R. J. C. Garangeot, que observou uma hérnia lombar encarcerada durante uma autópsia^1,2,3,5,6,7.

A região lombar é delimitada superiormente pela 12ª costela, medialmente pelo músculo eretor da espinha, inferiormente pela asa do ilíaco e lateralmente pelo músculo oblíquo externo^{1,3,4,5,6,8,9}. Esta região contém alguns pontos de fraqueza pelos quais pode protrundir uma hérnia. Os dois pontos mais comuns de protrusão herniária são o trígono lombar superior (descrito por Grynfelt em 1886) e o trígono lombar inferior (descrito por Petit em 1783) ^1,3,6,8. O trígono de Grynfelt é maior que o trígono de Petit, o que justifica a ocorrência mais freqüente de hérnia espontânea nesse^{1,2,3,6,10,11,12}. São limites do trígono superior a 12ª costela e o músculo serrátil superiormente, a borda lateral do músculo quadrado lombar e o músculo eretor da espinha medialmente e o músculo obliquo interno lateralmente. Seu assoalho é composto pela fáscia transversalis e a aponeurose do músculo transverso do abdome, e seu teto é formado pelo músculo latíssimo dorsal. O espaço de Petit é formado por um triângulo delimitado pela asa do ilíaco inferiormente, o músculo oblíquo externo lateralmente e a borda do músculo latíssimo dorsal medialmente^1,3,5.

 

RELATO DO CASO

Paciente masculino, 70 anos, apresentando à avaliação inicial dor lombar e uma protrusão lombar esquerda, que havia sido notada seis meses antes. Apresentava bronquite crônica, adquirida após 59 anos de tabagismo pesado (40 cigarros/dia). Havia sido submetido à hernioplastia inguinal bilateral cinco meses antes e ressecção transuretral da próstata 14 meses antes.

Ao exame físico, notava-se uma massa de aproximadamente 7,0 x 7,0 cm, localizado na região lombar esquerda, abaixo da 12ª costela, que protrundia quando o paciente se inclinava para frente ou durante manobra de Valsalva, e era facilmente redutível quando em repouso (Figura 1). O restante do exame físico encontrava-se sem outras alterações. Ultrassonografia (US) da região revelou um defeito de 1,3 cm na aponeurose do músculo transverso.

 

 

DESCRIÇÃO TÉCNICA

O paciente foi submetido à correção cirúrgica da hérnia, sob anestesia geral, posicionado em decúbito ventral. Foi realizada uma incisão transversa de aproximadamente 10,0cm de extensão no local de protrusão. Realizada dissecção do tecido subcutâneo, e secção e afastamento do músculo latíssimo dorsal. Detectado um lipoma herniando pelo trígono de Grynfelt (através de um anel herniário de 1,5 x 1,5 cm), o qual foi dissecado até sua base (Figura 2) e, então, ligado e ressecado. O anel herniário foi reconstruído com sutura contínua utilizando fio de Poligalactine 910 número 0 (Figura 3). Foi utilizada uma tela de Polipropileno para correção o defeito herniário, que foi fixada com sutura contínua com fio de Polipropileno número 2.0 (Figura 4). Posteriormente foi realizada a síntese, por planos, do músculo latíssimo dorsal, tecido subcutâneo e pele.

 

 

 

 

 

 

O paciente recebeu alta hospitalar no dia seguinte à cirurgia, sem ocorrência de intercorrências no pós operatório imediato. Após trinta dias, ele retornou ao ambulatório assintomático, sem evidências de recorrência. No retorno ambulatorial após seis meses da cirurgia, mantém-se assintomático, sem sinais de recidiva.

 

DISCUSSÃO

Hafner et al. afirma que o cirurgião geral terá a oportunidade de corrigir hérnia lombar apenas uma vez durante sua vida profissional^1,3. Trata-se de uma condição médica rara, com menos de 300 casos relatados na literatura^{1,2,3,6,9,11,12,13}.

As hérnias lombares podem ser congênitas ou adquiridas. As congênitas costumam se manifestar durante a infância (usualmente em menores de 2 anos de idade) e são comumente associadas a malformações congênitas, como aplasia da musculatura lombar^3,4,9,10,14. As adquiridas correspondem a 80% das hérnias lombares e podem ser divididas em primárias ou secundárias, sendo as primárias mais comuns^1,2,10. As hérnias adquiridas primárias ocorrem espontaneamente no trígono lombar superior (como no caso relatado) ou, menos comumente, no trígono lombar inferior. São considerados fatores predisponentes para sua ocorrência: idade, desnutrição e bronquite crônica (estes presentes no paciente relatado), além de obesidade, atrofia muscular, doenças crônicas debilitantes, infecção de ferida operatória e sepse pós-operatória^{1,2,3,9,15,16}. As hérnias adquiridas secundárias correspondem a 25% de todas as hérnias lombares, podendo resultar de trauma, infecção ou cirurgia prévia^{1,2,4,9,10,11,12}, e são consideradas difusas, pois não estão restritas a um dos trígonos relatados ou se estendem além dos limites anatômicos da região lombar^3,4,5.

A apresentação típica é de uma massa assintomática redutível, protrundindo através da área lombar suprailíaca, usualmente em pacientes entre 50 e 70 anos ^6,10,17. Menos comumente, os pacientes podem se apresentar com dor lombar ou desconforto abdominal^3,8,11,18. O paciente relatado apresentava dor lombar, que se trata de um sintoma inespecífico, normalmente subestimado pelo médico, e pode ser erroneamente diagnosticado como hérnia de disco ou distensão muscular. A dor lombar é uma queixa vaga, mas muito comum em consultas médicas, e, apesar de a hérnia lombar ser uma causa rara deste sintoma, deve ser lembrada como diagnóstico diferencial.

A história natural das hérnias lombares é de crescimento gradual, se tornando cada vez mais sintomáticas^3,6,19. Aproximadamente 24% das hérnias lombares primárias encarceram, e 18% se tornarão estranguladas, com sinais de obstrução e isquemia intestinal^5,11,20. Conseqüentemente, a maioria dos cirurgiões indica a correção cirúrgica, à exceção dos pacientes cujo risco cirúrgico é inaceitável.

Devido a sua baixa incidência, ainda não há consenso na literatura quanto à melhor forma de tratamento das hérnias lombares^8,13,21. Existem duas abordagens principais de tratamento operatório: a abordagem aberta tradicional, com reparo direto do defeito ou com uso de tela, e a abordagem laparoscópica (transperitoneal ou extraperitoneal) ^1,5,8.

O reparo direto pode ser realizado com sobreposição da fáscia adjacente e das estruturas musculares por meio de sutura com fio inabsorvível. Este método pode ser eficaz em casos nos quais o anel herniário é pequeno^1,5,8.

Uma alternativa ao reparo primário, especialmente quando o defeito é maior, pode ser o uso de retalhos músculo-aponeuróticos. Esses métodos exigem grande extensão de dissecção e têm o potencial de complicação com perda da vascularização do retalho, resultando em isquemia, atrofia muscular, e, potencialmente, em um defeito herniário maior que o inicial^5,8,13.

 

CONCLUSÃO

A literatura já demonstrou que o uso de próteses sintéticas com a técnica livre de tensão garante melhores resultados na correção de todos os tipos de hérnia⁵. A tela (normalmente de Polipropileno ou Dacron) deve ser posicionada de acordo com princípios da técnica livre de tensão, abaixo da camada muscular, ultrapassando pelo menos 3,0 cm a borda muscular do defeito herniário, e fixada com fio inabsorvível⁵. No caso relatado, a dissecção da região lombar foi facilitada por se tratar de uma área inexplorada previamente, além de se tratar de crescimento recente da hérnia (crescimento visível de apenas 6 meses).

As maiores séries de hérnia lombar primária em adultos lidam apenas com a abordagem aberta, enquanto existem apenas relatos de casos quanto à abordagem laparoscópica destas hérnias⁸. Tal fato se deve à sua baixa incidência e a pouca experiência da maioria dos cirurgiões com sua abordagem. Logo, o único estudo comparativo da literatura se baseia em hérnias lombares secundárias. Este estudo concluiu que a abordagem laparoscópica parece ser preferível à cirurgia aberta em termos de resultado, tempo de internação e custo de tratamento^8,21. No entanto, por se tratar de método seguro e eficaz, a cirurgia aberta com uso de prótese é aceitável para o tratamento das hérnias lombares primárias⁸, e, por isso, foi o tipo de abordagem adotada no caso relatado. Os resultados foram satisfatórios, representados pelo curto tempo operatório e de internação, pequena incisão cutânea e, principalmente, pela boa recuperação do paciente.

 

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer o Dr Bernardo Milani pelas sugestões feitas na confecção deste artigo.

 

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