RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Alexitimia e adesão ao tratamento anti-hipertensivo

Alexithymia and adherence to antihypertensive treatment

Lígia Melo Vidal¹; Jéssica Vieira Freire Fonseca¹; Jonathan Adriano Silva Porto¹; Lucas Leopoldino Resende de Oliveira¹; Renata Diniz Oliveira Campos¹; Carlos Eduardo Leal Vidal²

1. Graduandos de Medicina - Faculdade de Medicina de Barbacena - Barbacena, Minas Gerais
2. Psiquiatra - Faculdade de Medicina de Barbacena - Barbacena - Minas Gerais

Endereço para correspondência

Carlos Eduardo Leal Vidal
https://orcid.org/0000-00029766-5847
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Barbacena/MG. CEP: 36205-238
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Centro Hospitalar Psiquiátrico de Barbacena - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Barbacena, Minas Gerais.

Resumo

Objetivo. Verificar a relação entre a adesão ao tratamento anti-hipertensivo e a presença de alexitimia. Métodos. Estudo transversal, realizado com hipertensos do município de Barbacena - Minas Gerais. Foram empregadas duas escalas: Escala de Adesão ao Tratamento Anti-hipertensivo e Escala de Alexitimia de Toronto. Foram utilizados o teste de quiquadrado e o teste t de Student. A correlação entre as duas escalas foi verificada por meio do Coeficiente de correlação de Spearman. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados. A amostra foi composta majoritariamente por indivíduos do sexo feminino (68,2%), casados (64,6%), com pouca escolaridade (82%) e renda média baixa. Quase a metade dos participantes (46,4%) apresentou escores indicativos da presença de alexitimia. Não foi observada correlação estatisticamente significativa entre adesão ao tratamento da hipertensão arterial e a presença de alexitimia. No entanto, baixa adesão e escores elevados sugestivos de alexitimia foram mais observados em indivíduos com baixa escolaridade e baixa renda. Conclusão. Apesar de não ter sido encontrada correlação entre as duas condições pesquisadas, verificou-se prevalência elevada de alexitimia na amostra estudada, sugerindo a realização de estudos prospectivos com maior tamanho amostral para determinar, de forma mais robusta, a existência de tal relação.

Palavras-chave: Hipertensão. Sintomas afetivos. Cooperação e adesão ao tratamento. Saúde pública.

 

INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial (HA) é uma condição clínica de origem multifatorial e caracterizada por níveis pressóricos sustentados maiores ou iguais a 140 e/ou 90 mmHg. A doença frequentemente leva a alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, estando associada a diversos desfechos desfavoráveis como morte súbita, acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica e doença renal crônica.1 A HA atinge 32,5% (36 milhões) de indivíduos adultos no Brasil, com prevalência entre 20 a 35%, variando de acordo com a população estudada e o método de avaliação.^1,2,3

O tratamento da HA envolve o uso de medicação e medidas não farmacológicas, como, por exemplo, a prática de atividades físicas e mudanças dietéticas. No entanto, como é uma doença crônica que requer tratamento medicamentoso e não medicamentoso por toda a vida, o cumprimento das medidas terapêuticas nem sempre é seguido^4,5,6. Em geral, a adesão ao tratamento de doenças crônicas é baixa, situando-se em torno de 50%⁶, e parece ser menor no caso da hipertensão arterial.^3,7 Dados nacionais¹, por exemplo, revelaram que entre indivíduos adultos, 50,8% sabiam ser hipertensos, 40,5% estavam em tratamento e apenas 10,4% tinham pressão arterial controlada (< 140/90 mmHg). Idade avançada, obesidade e baixo nível educacional mostraram-se associados a menores taxas de controle.

A não-adesão é classicamente considerada um fenômeno complexo e multideterminado, influenciado por dimensões sociais, culturais, econômicas, religiosas, sintomas referidos e nível de conhecimento sobre a doença. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS)⁶, a adesão ao tratamento é definida como o grau em que o paciente segue as recomendações prescritas, como o uso correto da medicação e mudanças nos hábitos de vida. Vários modelos teóricos sobre adesão já foram propostos, envolvendo as perspectivas biomédica, comportamental, comunicacional, cognitiva e de auto-regulação⁶.

No processo de adesão deve-se considerar a vontade do indivíduo em participar e colaborar no tratamento, bem como seus hábitos, sentimentos, posicionamentos e os efeitos psicológicos relacionados ao adoecimento⁸. Outras variáveis também associadas à adesão implicam o comportamento dos profissionais, o acesso aos serviços de saúde, os custos do tratamento, a disponibilidade dos medicamentos, a presença de transtornos mentais (TM) e fatores de ordem psicossocial.³

Esses últimos aspectos citados, TM e estressores psicossociais, além de relacionados à baixa adesão ao tratamento, também estão associados à ocorrência da hipertensão. Vários estudos verificaram a associação de sintomas psicológicos e comportamentais como depressão, ansiedade, irritabilidade, obesidade, tabagismo e abuso de álcool com a ocorrência de hipertensão arterial.^9,10,11,12

Junto aos fatores acima, anormalidades do processamento emocional, como a alexitimia, também foram associados à hipertensão arterial^{12,13,14,15,16,17}, e podem interferir na adesão ao tratamento¹⁷. A alexitimia compreende a condição na qual o indivíduo apresenta prejuízo na capacidade de fantasiar e na capacidade de identificar as próprias emoções e a de outros.^12,13 Acredita-se que essas características reflitam déficits no processamento cognitivo e na regulação das emoções, contribuindo para o surgimento ou manutenção de vários distúrbios médicos e psiquiátricos¹⁷. A prevalência mundial de portadores de alexitimia varia de 10 a 13% na população geral, sendo mais observada em indivíduos que pertencem aos estratos socioeconômicos inferiores e com baixo nível educacional. A alexitimia está associada à excitação fisiológica aumentada e pode exacerbar respostas no sistema autonômico e neuroendócrino, resultando em doenças somáticas¹⁴. Foi primeiramente descrita em pacientes portadores das doenças psicossomáticas clássicas e estudos posteriores confirmaram sua presença em extensa lista de condições médicas como artrite reumatóide, hipertensão arterial, úlcera péptica, síndrome do intestino irritável, diabetes, obesidade, dor crônica, doenças cardiovasculares, câncer de mama, dependência de substâncias, ansiedade e depressão, dentre outras¹⁷.

Considerando que fatores emocionais estão associados, em maior ou menor grau, com a ocorrência de hipertensão arterial e que também influenciam o seguimento das medidas terapêuticas, este estudo teve como objetivo investigar a relação entre alexitimia e adesão ao tratamento em pacientes portadores de Hipertensão Arterial atendidos em Unidades Básicas de Saúde de Barbacena, MG.

 

MÉTODOS

Estudo com delineamento transversal, realizado em 2018 em quatro Unidades Básicas de Saúde (UBS) do município de Barbacena, que tem população aproximada de 140.000 habitantes. As UBS constituem a porta de entrada da rede de atenção primária à saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, onde são realizados atendimentos em Pediatria, Ginecologia, Clínica Geral, Enfermagem e Odontologia. Os principais serviços oferecidos são consultas médicas, inalações, injeções, curativos, vacinas, coleta de exames laboratoriais, tratamento odontológico, encaminhamentos para especialidades e fornecimento de medicação básica. A cidade conta com 15 UBS. Como a população assistida pelo SUS na cidade de Barbacena é homogênea quanto à sua distribuição geográfica, não há diferenças significativas nas características socioeconômicas dos grupos que são atendidos nas diferentes unidades, sendo selecionadas quatro UBS, de forma aleatória, para a realização do presente estudo. A amostra foi calculada considerando-se prevalência média nacional de 22% de hipertensos1, nível de significância de 5% e poder de 80%, o que totalizou 260 indivíduos.

Instrumentos de medida

-Escala de Alexitimia de Toronto (Toronto Alexithymia Scale - TAS)

Trata-se de instrumento de auto-avaliação criado em 1985 por Taylor, Ryan e Bagby¹⁸, idealizado para medir o grau de alexitimia. A escala, do tipo Likert, varia de um (discordo inteiramente) a cinco pontos (concordo plenamente). Os escores totais da escala original variam entre 26 e 130, sendo que para escores acima de 74 (inclusive) o sujeito é considerado alexitímico e menores de 62 (inclusive) é considerado não alexitímico. Pacientes com pontuação entre 63 e 73 são considerados neutros. Na sua versão original, a escala demonstrou boas propriedades psicométricas¹⁹.

O estudo de validação da escala para o contexto brasileiro demonstrou boa consistência interna (alfa de Cronbach = 0,72) e precisão de teste e reteste (r = 0,72). Os autores realizaram análise fatorial da escala, a qual sugeriu que um modelo de três fatores pode ser mais adequado para populações clínicas. Os itens do primeiro fator estão associados à habilidade para identificar os sentimentos e distingui-los de sensações corporais. Os itens do segundo fator estão relacionados a um estilo concreto de pensamento. Os itens do terceiro fator relacionam-se à habilidade de exprimir afetos e fantasias. O resultado final do processo de validação sugeriu que a versão da TAS para população clínica brasileira compreenda apenas 22 itens, considerando-se como portadores de alexitimia aqueles indivíduos com pontuação acima de 63 (inclusive) e os não alexitímicos com escore total abaixo de 52 (inclusive). Aqueles que alcançaram pontuação entre 53 e 62 foram considerados neutros e não incluídos na análise estatística.¹⁹

-Escala de Adesão ao Tratamento Anti-hipertensivo (QATHAS) Trata-se de instrumento elaborado e validado no Brasil^4,5, construído com base na Teoria de Resposta ao Item (TRI) e que se mostrou adequado para avaliar a adesão ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica, pois consegue diferenciar os indivíduos com alta adesão daqueles com baixa adesão. O coeficiente alfa (α) de Cronbach do QATHAS foi de 0,81. No estudo original o QATHAS mostrou-se melhor para medir a baixa adesão ao tratamento do que a alta adesão. A escala possui 12 itens e o nível de adesão varia de 60 a 110, sendo que hipertensos com menor adesão atingem pontuação igual a 60, enquanto os mais aderentes situam-se no nível 110. Esses valores são obtidos por cálculos matemáticos que se utilizam dos parâmetros dos itens e de uma constante (K), os quais são realizados em endereço eletrônico disponibilizado pelos autores da escala (http://www.qathas.com.br/). Neste endereço, cada profissional ou pesquisador pode digitar as respostas dos usuários atendidos e visualizar o nível da escala em que cada respondente está situado. Além dos dois instrumentos, os participantes responderam a questões relacionadas a variáveis socioeconômicas e clínicas. As variáveis independentes investigadas foram: sexo, idade, renda (em salários-mínimos), escolaridade, profissão, estado civil, número de pessoas na residência, altura, medida de pressão arterial e da circunferência abdominal.

Procedimentos

O questionário foi aplicado pelos autores, devidamente treinados para a aplicação dos instrumentos. Foi feito estudo piloto com alguns pacientes, selecionados de forma aleatória, para verificar o grau de concordância entre os avaliadores (Kappa=0,76). Cada UBS selecionada disponibilizou acesso a 70 pacientes hipertensos, listados previamente pelos agentes de saúde e/ou enfermeiros, de maneira aleatória. As entrevistas foram realizadas ao longo de 12 meses, priorizando a busca ativa nas residências dos selecionados que foram notificados antecipadamente sobre a visita dos pesquisadores; aqueles participantes não localizados nas suas moradias foram entrevistados nas UBS.

Análise estatística

Os dados de cada participante foram digitados em planilhas do programa Excel e analisados no software SPSS versão 17.0. Foi realizada estatística descritiva para caracterização da amostra segundo variáveis de interesse do estudo e construídas tabelas para distribuição de frequências, médias, medianas e desvio-padrão para cada variável. Foram utilizados testes de associações como o teste do qui-quadrado e o teste de Fischer para variáveis categóricas, além do teste t de Student para variáveis contínuas. Para verificar o grau de correlação entre as duas escalas foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Spearman. O nível de significância adotado foi de 5%.

 

RESULTADOS

Foram avaliados 250 pacientes portadores de hipertensão arterial, sendo 68,2% do sexo feminino. A média de idade foi de 65,2±11,1 anos, variando de 28 a 86 anos. A maioria da amostra foi composta por indivíduos casados (64,6%), com baixa escolaridade (82%) e renda média de R$1628,00. Quase metade dos participantes (46,4%) apresentou escores indicativos da presença de alexitimia. Em cerca de 80% dos indivíduos avaliados verificaram-se índices satisfatórios de adesão, mas apenas 5,1% se enquadraram nos critérios de alta adesão ao tratamento da hipertensão. Mesmo assim, 32,4% dos indivíduos estavam com níveis pressóricos elevados no momento da entrevista. Esses dados estão exibidos na Tabela 1.

 

 

Observou-se também que indivíduos com níveis pressóricos elevados no momento da aferição tiveram escores mais elevados no questionário de alexitimia do que os pacientes normotensos, apesar dessa diferença não ter sido estatisticamente significante.

Globalmente, não foi observada correlação entre a presença de alexitimia e adesão ao tratamento da HA. No entanto, baixa adesão e escores elevados sugestivos de alexitimia foram mais observados em indivíduos com baixa escolaridade, apesar das diferenças não terem sido estatisticamente significativas, conforme disposto na Tabela 2. Correlação negativa moderada (r= -0,341; p=0,041) foi verificada para a faixa etária de 28-49 anos, com maiores escores de alexitimia associados com baixa adesão ao tratamento. Considerados separadamente, a análise comparativa dos participantes de acordo com a presença ou não de alexitimia mostrou correlação positiva fraca (r= 0,137) entre maior adesão e ausência de alexitimia. E, ao contrário, observou-se correlação negativa fraca (r= -0,126) entre indivíduos portadores de alexitimia e baixa adesão ao tratamento. Esses achados, entretanto, não foram estatisticamente significantes. Foi encontrada também correlação negativa fraca entre renda e a presença de alexitimia (r= -0,269; p<0,001).

 

 

Alexitimia foi mais observada nas mulheres e, observou-se ainda, correlação significativa (p=0,029) entre o IMC e o sexo, com maior prevalência de sobrepeso e obesidade entre as mulheres, vide Tabela 3.

 

 

DISCUSSÃO

A adesão ao tratamento em doenças crônicas, principalmente o da HA, tem sido alvo de pesquisas devido a importantes e frequentes consequências dos quadros não tratados, tanto na qualidade de vida dos pacientes quanto nos gastos financeiros despendidos pelo sistema de saúde, já que cursam com alta prevalência na população^3,4,5,6.

No presente estudo, apesar da elevada ocorrência de alexitimia observada entre os participantes, não foi verificada correlação com a adesão ao tratamento da HA. A ausência de correlação pode estar relacionada ao fato de ter sido utilizada amostra clínica, constituída por pacientes sabidamente hipertensos e que faziam controle pressórico periódico e regular nas respectivas UBS. Tal controle é realizado por meio do programa HiperDia do Ministério da Saúde (MS), que faz o acompanhamento de portadores de HA e/ou Diabetes Mellitus (DM) atendidos na rede ambulatorial do SUS, e distribui medicamentos de forma regular e sistemática a todos os pacientes cadastrados²⁰.

De fato, estudos recentes evidenciaram que a aderência ao tratamento farmacológico e não farmacológico na HA foi maior em sujeitos submetidos à intervenção de programas de educação sobre modificações no estilo de vida, e que o entendimento da doença propiciava condições mais favoráveis para um controle otimizado da pressão arterial e maior adesão ao tratamento.^21,22

No entanto, durante a realização das entrevistas, observouse que muitos pacientes não entendiam a HA como uma doença deletéria ao organismo, exceto aqueles que foram diagnosticados a partir de um pico hipertensivo ou outra manifestação clínica mais grave da doença. Foi identificado, também, que a maioria dos pacientes não tinha conhecimento sobre os possíveis desfechos e complicações da doença.

A associação entre hipertensão arterial e a presença de fatores emocionais é conhecida há décadas¹² e novos trabalhos apontam para a relação existente entre o processamento emocional e a ocorrência de alterações pressóricas^12,22,23. Existe alguma evidência de que indivíduos portadores de alexitimia apresentam maior excitação simpática e cardiovascular em repouso quando comparados a controles¹⁷. Os estudos que abordam diretamente essa relação ainda são incipientes, mas uma avaliação do impacto do perfil psicológico na adesão ao tratamento indicou que a baixa aderência tem associação com desordens de somatização, como a alexitimia²².

No que diz respeito à renda e escolaridade, foram encontradas associações, já demonstradas em outros estudos, como a correlação entre baixa renda e/ou baixa escolaridade com fraca adesão ao tratamento, e entre baixa escolaridade e/ou baixa renda com escores sugestivos de alexitimia, reforçando os resultados encontrados nesse trabalho em que mais de 80% dos alexitimicos possuiam baixos níveis de escolaridade^24,25,26,27.

De maneira geral, quase metade da população pesquisada apresentou escores sugestivos de alexitimia, sendo a amostra composta predominantemente por mulheres com mais de 60 anos. Este resultado condiz com estudos que mostraram incidência mais elevada de alexitimia em mulheres e em indivíduos idosos^28,29. Consoli et al. (2010) encontraram forte associação entre a ocorrência de alexitimia, faixa etária elevada e baixa escolaridade³⁰.

Outro achado do estudo, não compreendido no objetivo principal, envolve a relação significativa entre IMC e o sexo, indicando uma prevalência de sobrepeso e obesidade entre as mulheres. Tal dado, sustentado por trabalhos prévios³⁰, é importante de ser abordado devido à forte associação existente entre valores de IMC elevados e o aumento do risco de eventos cardiovasculares negativos. Um estudo³¹ encontrou associação discreta entre pressão arterial e alexitimia mediada por fatores de estilo de vida, principalmente pelo maior peso corporal.

Todarello (1995) descreveu que pacientes hipertensos (55%) são frequentemente mais alexitímicos que pacientes com outra doença psiquiátrica associada (33%) ou com ausência de doenças (16%)³². Outro estudo, publicado há 20 anos³¹, verificou associação entre alexitimia e hipertensão arterial, independentemente da presença de outros fatores pesquisados como alta ingestão de sódio, bebidas alcoólicas, atividade física e IMC. A elevada prevalência de alexitimia observada em pacientes hipertensos foi também verificada no presente estudo.

Uma das principais limitações do estudo foi o fato de se avaliar uma amostra clínica, composta por pacientes que tinham acesso à equipe de saúde e a medicamentos, não sendo representativos dos portadores de HA na população geral. Entende-se que indivíduos diagnosticados como hipertensos e que participam de programas de tratamento podem diferir psicologicamente daqueles cuja condição permanece indetectável ou que não recebam suporte profissional.

A despeito de não ter sido encontrada correlação entre adesão ao tratamento da HAS e a presença de alexitimia, os autores perceberam, no contato informal com os pacientes durante a execução das atividades de campo, indícios sugestivos da existência de tal associação. Tal fato pode estar relacionado à aplicação ou às características dos instrumentos utilizados. Apesar de ambos exibirem propriedades psicométricas adequadas, muitos pacientes relataram grau considerável de dificuldade na compreensão das questões formuladas.

Sugere-se que estudos prospectivos, com maior tamanho amostral e talvez com outros instrumentos de avaliação, sejam necessários para determinar, de forma mais robusta, se existe relação entre as duas condições estudadas. Além disso, determinar se a alexitimia poderia ser um fator de risco predisponente ou mesmo independente para a ocorrência da hipertensão arterial e para a adesão ao tratamento.

 

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