RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Perfil sócio demográfico e clínico de pacientes com Câncer Gástrico atendidos em um hospital de referência no interior de Minas Gerais

Socio-demographic and clinical profile of Gastric Cancer patients attended at a reference hospital in the interior of Minas Gerais

Barbara Catão Ferreira De Morais¹; Bernardo Tavares Resende¹; Carlos Eduardo Zotin Lopes¹; Maria Fernanda Lopes Diniz¹; Renata Gouvêa Hollunder¹; Priscilla Brunelli Pujatti¹; Antônio José Fonseca de Paula^1,2

1. Faculdade de Medicina de Barbacena, Barbacena, MG, Brasil
2. Hospital Ibiapaba CEBAMS, Barbacena, MG, Brasil

Resumo

Introdução: O câncer gástrico é uma doença multifatorial de grande incidência no Brasil e de índices de mortalidade alarmantes. Por esse motivo, são essenciais as investigações epidemiológicas ao seu respeito para a definição da profilaxia adequada e do rastreio eficaz da doença. Associado a isso, a maior parte dos diagnósticos são feitos em fases avançadas da doença e sabe-se que as taxas de sobrevida em 5 anos são maiores em pacientes nos estágios iniciais. Objetivo: O presente estudo teve como objetivo caracterizar o perfil sócioepidemiográfico dos pacientes com câncer gástrico tratados na região ampliada de saúde do centro sul de Minas Gerais. Métodos: Foi conduzido um estudo de coorte retrospectivo a partir da análise de 456 prontuários de pacientes diagnosticados com câncer gástrico no Hospital Ibiapaba CEBAMS, em Barbacena, MG, no período de 2000 a 2017. Resultados: Os pacientes eram em sua maioria do sexo masculino (73,90%), acima dos 60 anos de idade (68,20%), leucodermos (63,52%), baixo nível educacional (74,19%), com relato de exposição prévia ao tabagismo (55,27%) e não etilistas (61,71%). O tipo histológico mais comum foi o Adenocarcinoma do tipo intestinal de Lauren (49,50%) e o estadiamento mais diagnosticado foi o estágio IV (40,80%). Conclusão: Dessa forma, foi ressaltada no estudo a importância da investigação da neoplasia gástrica na atenção primária, especialmente em pacientes com característica descritas nesse perfil e/ou com outras já descritas pela literatura.

Palavras-chave: Neoplasias Gástricas. Perfil. Epidemiologia.

INTRODUÇÃO

Os cânceres gástricos (CG) foram responsáveis pela quarta maior incidência de cânceres em homens, e a sexta maior incidência nas mulheres, no Brasil. As formas histológicas mais predominantes de câncer gástrico são os adenocarcinomas (95%), linfomas (3%) e leiossarcoma (2%).¹

O CG é uma doença multifatorial, portanto, algumas variáveis clínicas relacionam-se com a sua gênese, entre elas estão: sexo, idade, etnia, consumo de álcool, tabagismo, Helicobacter pilory, dieta hiperssódica, história familiar, grau de escolaridade, etc. Em meio a esse cenário, o sexo masculino possui um risco até duas vezes maior para o desenvolvimento de tumores gástricos.2

Os índices de mortalidade do câncer de estômago são extremamente alarmantes, para ambos os sexos, e torna-se a terceira causa de morte por neoplasia em nível mundial, com 723 mil mortes, 8,8% do total.3 A depender do estadiamento ao diagnóstico, a taxa de sobrevida em 5 anos varia de 18% no estágio IIIC a 94% no estágio IA, em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico.4 Em virtude disso, o método de escolha mais apropriado para diagnosticar essa patologia é a Endoscopia Digestiva Alta (EDA), contudo, por ser uma propedêutica invasiva, a sua realização ainda não é padronizada como exame de rastreamento para toda a população.5

O tratamento do câncer gástrico apresenta várias estratégias a depender do estadiamento e das individualidades do caso.6 Entre as modalidades de tratamento existe desde a cirurgia isolada ou acompanhada de quimioterapia (QT) e a radioterapia (RT) nos casos mais avançados. Nos quadros mais precoces, a ressecção endoscópica da lesão pode ser realizada.7

A investigação epidemiológica do CG é de suma importância para possibilitar a otimização das variáveis clínicas eventualmente relacionadas à doença. Dessa forma, o trabalho teve como objetivo traçar o perfil sócio-epidemiográfico dos pacientes diagnosticados com câncer gástrico e tratados na região ampliada de saúde do centro sul de Minas Gerais a partir de dados coletados entre 2000 e 2017 no Hospital Ibiapaba CEBAMS, referência em oncologia na região.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi conduzido um estudo de coorte retrospectivo, a partir da análise de prontuários de pacientes diagnosticados com câncer gástrico no Hospital Ibiapaba CEBAMS, em Barbacena, MG, no período de 2000 a 2017. Os critérios de inclusão foram: pacientes diagnosticados com câncer gástrico, nos estágios I ao IV, submetidos ao tratamento no hospital referido acima durante o período supracitado. Uma vez que este hospital é um centro de referência em tratamento oncológico na região ampliada de saúde do centro sul de Minas Gerais, pode-se considerar a amostragem total dos casos nos dezoito anos decorridos como uma boa representatividade.

Foram relacionadas variáveis inerentes à doença como o tipo histológico da neoplasia de acordo com a classificação de Lauren, o estadiamento clínico e/ou patológico, além daquelas inerentes ao paciente, como a idade ao diagnóstico, o sexo, a raça/cor, o grau de escolaridade, a história de tabagismo e de etilismo.

No caso de dados insuficientes ou ausentes, em que não foi possível determinar o desfecho do paciente, este foi excluído da análise. Foi ilustrado, então, o perfil demográfico da amostra de 456 pacientes diagnosticados e tratados com câncer gástrico no período e local acima estabelecidos.

Os arquivos contendo dados pessoais e clínicos dos pacientes incluídos foram adequadamente preservados e mantidos em sigilo sob responsabilidade dos pesquisadores. O presente estudo foi aprovado em Comitê de Ética em Pesquisa sob o número de parecer 2.460.169.

Os dados dos prontuários foram transcritos para planilha eletrônica e processados no software estatístico STATA v.9.2. Foram calculadas frequências relativas e absolutas das variáveis estudadas, expressas em tabelas do tipo linhas por colunas.

A existência de relação entre as variáveis de estudo foi medida por testes de quiquadrado ou exato de Fisher. Foram consideradas significativas, as diferenças observadas cujo valor p≤0,05.

RESULTADOS

Foram avaliados, entre janeiro de 2000 a dezembro de 2017, 456 pacientes com câncer gástrico que iniciaram tratamento no hospital de referência conforme registro em prontuário físico ou eletrônico. O período de coleta dos dados foi de outubro de 2018 a março de 2019.

Ao analisar as características sócio-demográficas da amostra como a idade, o sexo, a raça, o grau de escolaridade, a história de tabagismo e de etilismo (Tabela 1), foi evidenciado que os pacientes eram em sua maioria do sexo masculino (73,90%), pela 8ª década de vida (29,82%), leucodermos (63,52%), com nível fundamental incompleto (59,80%), não tabagistas (44,71%) e não etilistas (61,71%).

O câncer gástrico foi classificado de acordo com o tipo histológico, a localização no estômago, o estadiamento clínico, realizado por exames de imagem, ou patológico, nos casos de pacientes submetidos à cirurgia (Tabela 2). As modalidades terapêuticas e o grupamento TNM individualizado não foram incluídos devido à grande variação das classificações. O tipo histológico mais comum foi o Adenocarcinoma do tipo intestinal de Lauren (49,50%) e o estadiamento mais diagnosticado foi o estágio IV (40,80%). Entre as localizações especificadas, a região anatômica do estômago mais acometida foi o antro (7,90%). Entretanto, a maioria absoluta da nossa amostra não teve especificação quanto à localização precisa (82,70%).

Ao agrupar o tempo de observação em faixas de 6 em 6 anos (2000 a 2005, 2006 a 2011 e 2012 a 2017), não foi observada variação significativa na proporção entre os estadiamentos ou entre os sexos em cada período (respectivamente, p= 0,224 e p = 0,705), sendo constantemente mais prevalente o estágio IV e o sexo masculino (Figura 1 e Figura 2).

Figura 1. Porcentagem de cada estágio do câncer gástrico por período dos pacientes diagnosticados com câncer gástrico na região ampliada de saúde do Centro Sul de Minas Gerais, 2000-2017.

Figura 2. Porcentagem de cada sexo por período dos pacientes diagnosticados com câncer gástrico na região ampliada de saúde do Centro Sul de Minas Gerais, 2000-2017.

O consumo de tabaco foi significativamente reduzido ao longo dos períodos avaliados (p<0,001) e também foi encontrada divergência de comportamento entre os sexos, sendo a persistência do tabagismo menos prevalente no sexo feminino (p<0,001) (Tabela 3). Analogamente, o consumo de bebidas alcoólicas foi significativamente menor no sexo feminino (p<0,001), nos períodos mais recentes (p<0,001) e na faixa etária idosa (p=0,049) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

O delineamento do perfil epidemiológico é uma importante ferramenta para avaliar as forças de associação entre as variáveis clínicas e sociais com a doença. O câncer gástrico (CG) é uma neoplasia frequente e de alta mortalidade.8 Assim, o presente estudo identificou fatores influentes na caracterização dos pacientes com CG em um hospital referência em oncologia do interior de Minas Gerais, no período de 2000 a 2017.

A média de idade ao diagnóstico é por volta de 68 anos e cerca de 6 em 10 pessoas diagnosticadas possuíam 65 anos ou mais. Além disso, identificou que o risco de desenvolvimento do CG em homens é de 1 em 95, enquanto em mulheres, 1 em 154.9 De forma similar à literatura, o presente estudo demonstrou que a faixa etária dos idosos guarda a maior prevalência com 68,20% dos pacientes acima de 60 anos. O sexo masculino, ainda, se mantém superiormente prevalente em todo o período analisado com uma média de 73,90% dos pacientes. A exposição a fatores ambientais e ocupacionais possui importante papel nesses achados. Em relação à associação da etnia com a incidência de CG, eles acreditam que também seja mais influenciada pela exposição ambiental do que pelo fator genético das diferentes populações.¹⁰ Entretanto, este estudo não obteve variações étnicas suficientes para que essa comparação fosse possível, além da alta miscigenação da população brasileira ser um viés nesse quesito.

Em uma metanálise, evidenciou-se um aumento de 22% no surgimento do CG em indivíduos com dieta hiperssódica.¹¹ Com relação a infecção pelo H. pylori, estimou-se que ela seja responsável pela incidência de 65% a 80% do câncer gástrico.¹² Além disso, diversos estudos prospectivos e ensaios clínicos demonstraram uma significativa redução no desenvolvimento do CG após a erradicação do H. pylori.¹¹ Atualmente a prevalência do CG no mundo está caindo, e esse fato pode estar relacionado às melhores condições sanitárias e ao uso extensivo de antibióticos.¹⁰ Contudo, o H. pylori continua sendo a principal causa da incidência do CG.9 Estas variáveis não foram incluídas na análisedo presente estudo em razão do viés de informação dos prontuários dispostos para os autores.

O nível educacional e social dos pacientes é frequentemente listado na literatura entre os fatores de risco para o CG.2 Ao analisar o grau de escolaridade da amostra foi constatado que maioria apresentava baixo nível educacional, com 74,19% dos pacientes sendo analfabeto ou com ensino fundamental incompleto, entretanto, o nível educacional mais elevado não foi elemento significativo para um diagnóstico precoce (p=0,289). De fato, o perfil apresentado pela amostra do presente estudo é caracterizado por pacientes diagnosticados em estágios avançados (III e IV) e nenhuma das variáveis avaliadas obteve relação com o estadiamento, o que sugere que a doença é frequentemente diagnosticada em estágios avançados independente do perfil sócio-epidemiológico do paciente.

Quanto ao tabagismo, em uma revisão sistemática que analisou 42 artigos, evidenciou-se o risco relativo (RR) de 1.53 (1.62 em homens e 1.2 em mulheres) com a incidência do CG.¹³ O tabagismo não só influencia na incidência, como também altera o prognóstico da doença aumentando em 43% a recorrência e a mortalidade pelo CG (HR 1.43, 95% CI: 1.08-1.91, P = 0.01).¹⁴ Curiosamente, o presente estudo obteve uma porcentagem superior de pacientes não-tabagistas (44,71%) em relação aos que ainda faziam seu uso (37,32%), porém uma parcela considerável (17,95%) relatou consumo anterior de tabaco que foi descontinuado. Em vista disso, a maioria dos pacientes da amostra obtida (55,27%) teve exposição prévia ao tabagismo. Não foi encontrada relação significativa entre o consumo de tabaco e o estadiamento da doença (p= 0,872). Quando comparado entre os sexos, é significativamente maior o consumo entre os homens (p<0,001), o que pode ser um dos fatores colaborativos para a prevalência aumentada no sexo masculino. Outro achado importante foi a significativa diminuição do consumo de tabaco ao longo tempo nos períodos avaliados (20002008 e 2009-2017) (p<0,001). O Programa Nacional de Controle ao Tabagismo vem, desde o final da década de 80, promovendo ações educativas para esse fim e é referência mundial na redução do tabagismo, o que foi refletido inclusive, nas estatísticas do presente estudo.¹⁵

O consumo de álcool em altas doses (>4 por dia) demonstrou um risco relativo de 1.2 no desenvolvimento de CG (95% CI: 1.01-1.44), entretanto em consumos moderados a baixos (<4 por dia) houve um aumento discreto na incidência do CG.¹⁶ Contudo, em uma revisão sistemática, não encontrou-se uma relação consistente entre o consumo de álcool e o risco para CG, o que evidencia uma inconsistência da associação com esse fator na literatura.¹⁷ O perfil apresentado pela amostra do presente estudo foi substancialmente não consumidor de bebidas alcoólicas (61,71%) e houve significância entre este e a idade adulta (2659 anos) (p=0,049), que é a menor fração atingida pelo CG. Além disso, observou-se expressiva redução do consumo entre os períodos de tempo analisados (p<0,001). Porém, foi encontrada relação significativa deste com o sexo masculino (p<0,001), que é a população mais susceptível à doença. Diante desses achados, não foi possível estabelecer uma relação uniforme entre o consumo de álcool e as variáveis clínicas mais associadas ao câncer gástrico nesta investigação.

Uma vez que não existe uma estratégia de rastreamento da doença ainda em estágio inicial, para obter-se um diagnóstico precoce do câncer gástrico é indispensável uma investigação através de exames clínicos, laboratoriais ou radiológicos em pessoas com sinais e sintomas sugestivos da doença ou com história familiar positiva para o CG.¹⁸ O diagnóstico do câncer gástrico é feito rotineiramente pela endoscopia digestiva alta (EDA), exame considerado padrão ouro para detecção da doença.¹⁹ A EDA permite a visualização do esôfago e estômago com a possibilidade de fazer biópsia de tecidos suspeitos. O material da biópsia é avaliado pelo estudo anatomopatológico para melhor elucidação do tipo de tumor.5 Quando confirmado o diagnóstico de neoplasia gástrica, está indicado o uso da tomografia computadorizada (TC) como exame complementar para análise da extensão do tumor, principalmente no pré-operatório. Nos casos de lesões menores (T1-T2), pode ser solicitada a ultrassonografia endoscópica.²⁰

Em relação à histologia, as classificações mais utilizadas são a de Lauren e da Organização Mundial de Saúde (OMS). De acordo com Lauren, o CG é separado em dois grandes grupos o intestinal e o difuso, além do tipo indeterminado que é uma variante.²¹ Em meio a esse cenário, as frequências relativas são de aproximadamente 54% para o tipo intestinal, 32% para ao tipo difuso e 15% para o tipo indeterminado. Além disso, indicouse que o adenocarcinoma difuso associa-se mais com mulheres e indivíduos mais jovens.²² Enquanto, em outra pesquisa evidenciouse que o tipo intestinal está mais relacionado com homens em idade mais avançada, justamente a população prevalente da amostra deste estudo.²³ A classificação da OMS baseia-se nos padrões histológicos predominantes do carcinoma (variantes tubulares, papilares, mucinosa, pouco coesivas e raras). Os adenocarcinomas tubulares, mucinosos e papilares da OMS correspondem aproximadamente ao tipo intestinal descrito por Lauren e os carcinomas pobremente coesos e células em anel de sinete correspondem ao tipo difuso de Lauren.²¹ Os resultados encontrados corroboram com a literatura, evidenciando que o tipo histológico mais prevalente é o adenocarcinoma intestinal, representando 49,50% dos pacientes com CG, seguido pelo tipo difuso (32,50%).

CONCLUSÃO

O perfil sócio-epidemiológico dos pacientes com CG baseado em dados de um hospital de referência na região ampliada de saúde do centro sul de Minas Gerais demonstrou uma maior prevalência no sexo masculino, acima dos 60 anos de idade, leucodermos, baixo nível educacional. Foi significativa a associação entre o tabagismo e o sexo masculino, assim como entre o consumo de álcool e o sexo masculino, justamente a população de maior prevalência. Houve predomínio dos diagnósticos no estágio IV, sendo o adenocarcinoma intestinal o mais recorrente. Mediante o exposto, ressalva-se a importância da investigação da doença na atenção primária especialmente em pacientes com esse perfil e outros fatores de risco já estabelecidos na literatura.

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