RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Educação Médica

A associação entre os transtornos de linguagem receptivo e expressivo e os transtornos de aprendizagem

The association between receptive and expressive language disorders and learning disorders

Roberta Xavier Campos¹; Luísa Argolo Assis¹; Júlia Argolo Assis²; Antônio Benedito Lombardi³

1. Acadêmicas do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Departamento de Medicina. Betim, MG - Brasil
2. Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico Pediatra e Psiquiatra Infantil. Doutor em Ciências da Saúde. Professor da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Departamento de Medicina. Betim, MG - Brasil; Professor Adjunto (aposentado). Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Roberta Xavier Campos
PUC Minas: Rua Rosário, 1081 - Angola, Betim - MG, 32604-115
E-mail: xaviercampos.roberta@gmail. com

Resumo

O aprendizado e a linguagem são processos neuronais complexos, os quais possuem íntima ligação entre si. Diante disso, o transtorno de linguagem (TL) também está fortemente correlacionado aos transtornos de aprendizagem (TA), uma associação inicialmente observada no projeto de extensão "Construindo Histórias...", da PUC Minas, e confirmada pela literatura. Foi realizada uma busca de publicações dos últimos 15 anos, nas bases PubMed, LILACS, Up to Date e MedLine, utilizando os descritores Language Development Disorders, Child Languages, Language Development, Learning e Learning Disorders e suas traduções em português. Foram selecionadas 18 publicações e também o foi utilizado o livro Transtornos da aprendizagem. Os TL por definição são mudanças nos padrões normais do aprendizado da linguagem e podem ser classificados em expressivo e receptivo. Como resultado desse quadro, a criança apresenta dificuldades em compreender e de se expressar, o que está diretamente relacionado ao processo de aprendizagem e pode resultar em um TA. O diagnóstico desses transtornos deve ser realizado de maneira individualizada e observando a interação de fatores genéticos, fisiológicos, socioculturais e escolares. Conclui-se que os transtornos de linguagem e de aprendizado não afetam apenas a vida acadêmica, mas também a vida social, comportamental e psicológica e, por isso, é de extrema importância que ocorra um foco maior na detecção precoce desses transtornos, para que, assim, a criança receba um tratamento adequado e, consequentemente, tenha um prognóstico melhor.

Palavras-chave: Transtornos do Desenvolvimento da Linguagem. Linguagem infantil. Desenvolvimento da Linguagem. Transtornos de Aprendizagem.

 

INTRODUÇÃO

O aprendizado é um processo complexo e dinâmico que resulta em modificações estruturais, funcionais e permanentes no sistema nervoso central da criança desde a primeira infância. A linguagem possui íntima associação com esse processo, pois permite a recepção e a expressão de ideias que são indispensáveis no desenvolvimento normal do ser humano, estimulados tanto pela audição, fala, cognição, quanto pela sua programação em rede genética e neuronal.¹

Nesse sentido, os transtornos de linguagem (TL), os quais consistem em mudança nos padrões normais do aprendizado da linguagem,² possuem também íntima relação com os transtornos de aprendizagem (TA). Essa associação foi observada, inicialmente, pelos extensionistas na prática do projeto de extensão da PUC Minas: "Construindo Histórias: promovendo o desenvolvimento cognitivo e da linguagem na primeira infância através da leitura de livros infantis", que realizava leituras semanais em escolas municipais para crianças de três a cinco anos, colaborando no desenvolvimento e aprendizado.^3,4 Eles verificaram a existência de prejuízos do desenvolvimento da fala e da linguagem nessa faixa etária, assim como sintomas comportamentais, observados durante as atividades do projeto nas escolas de ensino infantil.³

Além disso, pela experiência clínica do autor e coautores, foi verificado que as crianças e adolescentes atendidos com TA, como dislexia e discalculia, apresentam na sua história pregressa, com muita frequência, comprometimentos no desenvolvimento da linguagem e fala iniciados nos primeiros anos de vida.

Somando-se a isso, as crianças estão ingressando precocemente na Educação Infantil. Assim, crianças com TL que não foram diagnosticadas corretamente podem ter seu desenvolvimento impactado desde cedo, devido à ausência de atendimento pedagógico adequado ao seu perfil. Esse quadro pode comprometer o progresso escolar na época da alfabetização e, à medida que a criança vai crescendo, em outros aspectos escolares, visto que ela vai adquirindo resistências em relação ao aprendizado.^1,5

Diante dessas situações, surgiu o interesse dos autores pelo tema, justificando um estudo mais aprofundado sobre a possível associação entre os TL e os TA, uma vez que a confirmação dessa associação tem efeitos importantes tanto na prática, na intervenção do serviço de saúde, quanto na intervenção pedagógica da escola, apontando para ações que devem ser iniciadas precocemente. Já o interesse multidisciplinar no tema e suas associações se dão a partir da importância da comunicação interpessoal, além das possíveis consequências do não tratamento da deficiência e sua perpetuação na vida adulta.¹

 

METODOLOGIA

Foi realizada uma busca de publicações dos últimos 15 anos, utilizando os descritores: Language Development Disorders, Child Languages, Language Development, Learning e Learning Disorders e suas traduções em português. Foram encontradas 430 publicações na base PubMed, 127 publicações na LILACS e 114 na MedLine e 8 no UptoDate. Foi utilizado como fator de inclusão: artigos com metodologia bem delimitada e descrita. E como critério de exclusão: fuga do tema proposto e publicações antes de 2005. Com isso, foram selecionados 18 publicações para serem utilizadas como base deste artigo e também o foi utilizado o livro Transtornos da aprendizagem.

 

DESENVOLVIMENTO LIVRE

Os transtornos de linguagem são mudanças nos padrões normais do aprendizado da linguagem.² Esse quadro possui a prevalência de 7 a 8% das crianças,⁶ e tem uma relação estreita com o desenvolvimento neurológico, como perturbações de aprendizagem específica, de atenção, da coordenação e da comunicação social, o que aumenta o risco de Transtorno de aprendizagem associado.⁷ Basicamente, existem dois tipos de TL: receptivo e expressivo. O primeiro é a incapacidade de entender a linguagem que se ouve e se lê, já o segundo é a dificuldade de se expressar, de falar e de se comunicar.⁸

Já os distúrbios de aprendizagem se caracterizam em um grupo heterogêneo de patologias cognitivas.⁹ Esse quadro possui etiologia multifatorial, em que a criança apresenta falha inesperada em adquirir, recuperar e usar informações, resultando em um nível de desempenho acadêmico inferior ao esperado para o seu potencial intelectual. Excluem-se desse diagnóstico crianças com problemas visuais, auditivos, sensoriais e psicológicos. Geralmente, os TA podem ser subdivididos em três tipos: transtornos de leitura (dislexia), transtornos da expressão escrita (ortografia e caligrafia), os quais são os mais comuns, e transtorno de matemática (discalculia).⁵

Na literatura é possível extrair que crianças com distúrbios da fala e da linguagem oral correm alto risco de desenvolver dificuldades de aprendizagem (por exemplo, problemas acadêmicos) quando entram na escola.^10,17 A associação entre esses transtornos de linguagem e aprendizagem ocorrem, em geral, devido à dificuldade da criança em compreender e de expressar-se por meio da linguagem. Esses distúrbios afetam a participação dos alunos na compreensão de aulas expositivas e de dinâmicas de participação ativa, como discussões e apresentações orais, afetando diretamente em seu aprendizado,¹⁰ uma vez que as crianças usam das suas habilidades linguísticas adquiridas ainda na primeira infância para construir uma aprendizagem significativa. Ainda assim, as estatísticas indicam que a maioria das crianças com atraso de linguagem alcançam a idade escolar sem um diagnóstico.¹⁸ Esse fato também foi percebido nas idas às Escolas Municipais de Educação Infantil do município de Igarapé-MG com o projeto de extensão "Construindo Histórias...", visto que os extensionistas, ao notar dificuldades na fala das crianças, questionaram o comportamento da criança na sala de aula e os professores relataram que a maioria dos alunos com esse perfil também tinham dificuldades na realização das atividades e leituras propostas. Esses alunos identificados, ainda poderiam ser triados pelos extensionistas a partir da aplicação da teste de Denver II, sob orientação dos coordenadores.

Além disso, é importante ressaltar que os TL e os TA não afetam apenas a vida acadêmica, mas também a vida social, comportamental e psicológica, uma vez que a comunicação é de extrema importância para o desenvolvimento da socialização e da aprendizagem, aspectos muito importantes no atual mundo globalizado.²⁰

Existem algumas manifestações clínicas típicas do TL, como discurso limitado ou dificuldade em adquirir novas palavras, além de erros de vocabulário e de estruturas gramaticais simples. Contudo, o manejo correto inclui uma avaliação adequada à norma e à capacidade cognitivas desses pacientes, além de um tratamento adaptado às suas necessidades individuais.¹⁰

Cerca de 60% das crianças menores de cinco anos com problemas de linguagem terão algum grau de dificuldade acadêmica ou transtorno de aprendizagem aos nove anos de idade. Nesse contexto, a dislexia é a principal deficiência destacada, visto que 85% dos disléxicos têm ou tiveram comprometimento na linguagem oral.¹

Aproximadamente 50% das crianças com histórico de comprometimento de fala e linguagem desenvolvem uma deficiência de leitura durante os primeiros anos escolares.¹² A dislexia é definida pela Associação Brasileira de Dislexia, embasados pela National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) e pela International Dyslexia Association (IDA) em 2002, como:

Transtorno específico de aprendizagem de origem neurobiológica, caracterizada por dificuldade no reconhecimento preciso e/ou fluente da palavra, na habilidade de decodificação e em soletração. Essas dificuldades normalmente resultam de um déficit no componente fonológico da linguagem e são inesperadas em relação à idade e outras habilidades cognitivas.¹³

Ela está presente em 5 a 12% das crianças em idade escolar e se iniciam nos primeiros anos escolares.9 Porém, mesmo quando a decodificação é dominada, esses alunos continuam a apresentar dificuldades, podendo alegar problemas de atenção para evitar a leitura. Diante disso, posteriormente, no final do ensino fundamental, o problema se transforma em dificuldade de compreensão, visto que agora os alunos têm que ler para aprender e não mais aprender a ler.⁹ Esse problema, frequentemente, vem acompanhado da dificuldade na escrita, em que o paciente apresenta muitos erros gramaticais e escrita simples ou desorganizada, afetando todas as outras áreas acadêmicas e, também, o futuro profissional dessa criança.¹⁴

É importante destacar que estudos recentes de neuroimagem de indivíduos com dificuldades de leitura e escrita demonstram alterações estruturais e funcionais nas regiões do cérebro responsáveis pela linguagem.⁹ Nas práticas do projeto "Construindo Histórias...", essa situação é nítida, visto que as crianças com algum grau de déficit na linguagem apresentavam hipotenacidade durante as atividades de leitura. Além disso, as professoras vinculadas à EMEI alegavam que isso também ocorria ao realizar as atividades educativas em sala de aula, como escrever o alfabeto.

Já a discalculia é caracterizada pela dificuldade na precisão do raciocínio matemático, na fluência e na precisão do cálculo. Sua prevalência é estimada em 3 a 6% da população, e 30 a 70% das crianças com algum TA podem apresentar dislexia e discalculia associadas, sendo significativos transtornos de aprendizagem.¹⁴

A interação de fatores genéticos, fisiológicos, neurológicos, psicológicos, ambientais, socioculturais, escolares e familiares influenciam significativamente no desenvolvimento da criança, o que também está fortemente relacionado ao TL,⁷ sendo esse mais prevalente no sexo masculino e em famílias com baixo nível educacional e socioeconômico.¹⁵

Existem diversos instrumentos que podem ser usados para triagem do desenvolvimento da linguagem, como: Ages and Stages Questionnaire, Teste Clínico Adaptativo/Linguística Clínica e Escala de Marco Auditivo e Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver, que incluem componentes de fala e linguagem. Entretanto, nenhum deles é reconhecido como padrão-ouro para triagem de transtorno de linguagem, visto que a maioria dos instrumentos projetados é para fins de diagnóstico.^16,17 No Brasil, normalmente avaliamse marcos do desenvolvimento durante as consultas de puericultura, além da percepção subjetiva dos pais para detecção de atrasos.¹⁷ Entretanto, a falta de universalização de critérios que qualificam a triagem da criança até os cinco anos, associada à dificuldade de acesso a serviços de saúde especializados e à fatores de risco sociais, como baixo nível socioeconômico e educacional, geram em inúmeros casos a manutenção do TL em limiar clínico,^17,18 o que pode acarretar em prejuízos ao ciclo linguagem- aprendizagem, e redução do acesso à leitura e aos livros.

Além disso, foi observado no projeto de extensão um escasso conhecimento dos pais a respeito do impacto dessa comorbidade na vida do filho. Associado a esse fato, notouse uma dificuldade de acesso ao tratamento específico e ao acompanhamento multidisciplinar em redes de atenção básica, fatores que dificultam o diagnóstico precoce e o tratamento adequado.

Em geral, a fase crítica dos distúrbios de comunicação vai dos quatro aos seis anos.¹⁵ Um estudo longitudinal prospectivo seguiu até a adolescência 71 crianças com algum grau de deficiência fonoaudiológica.¹⁹ Os resultados deste estudo apontaram que o comprometimento da fala e da linguagem, se não tratada adequadamente até os cinco anos (56%), pode persistir, prejudicando a linguagem, o desempenho na escrita, podendo refletir, posteriormente, na vida adulta. Comparando com situações em que o comprometimento precoce da fala e da linguagem foi devidamente identificado e tratado até aos cinco anos (44%), as perspectivas para o desenvolvimento da linguagem foram melhores, mas as habilidades de alfabetização ainda apresentaram déficits residuais.¹⁹

É importante que o profissional de saúde fique atento aos sinais de alerta dos transtornos de linguagem, pois a identificação desses associada à intervenção precoce em crianças com linguagem anormal são fundamentais para assegurar o seu desenvolvimento adequado. Esses sinais devem ser considerados uma "bandeira vermelha" pelos profi ssionais.¹⁹

Destacam-se como sinais de alerta: A percepção dos familiares, professores ou outros cuidadores em relação linguagem e a fala pela criança; não balbuciar aos nove meses, não falar as primeiras palavras aos 15 meses, ou não fazer combinações de palavras aos 24 meses"; Aos 36 meses, a fala é de difícil compreensão para estranhos" também deve ser levado em consideração; Lento crescimento do vocabulário da criança (léxico deficiente) com ou sem disfluências (gagueiras); Criança evita situações de conversa; Discurso lento ou estagnado e desenvolvimento da linguagem; "Criança é provocada por colegas por 'falar engraçado'"; Mais tarde, aos cinco ou seis anos, isso pode refletir na dificuldade em adquirir as habilidades de aprender cores, números e formas, além do alfabeto. Além disso, ela pode apresentar dificuldade em seguir instruções sem comando visual complementar.^10,19

Sendo assim, além das consequências acadêmicas advindas dos transtornos de linguagem receptivo e expressivo, crianças com prejuízo precoce nas habilidades linguísticas sem o devido diagnóstico e tratamento podem apresentar mais problemas comportamentais e ajuste psicossocial na transição para a vida adulta como comportamentos de internalização e externalização.^1,17

 

CONCLUSÃO

O desenvolvimento da linguagem é por si só um indicador de desenvolvimento geral e da capacidade cognitiva, diretamente relacionado ao sucesso escolar e, também, aos TA.¹⁸ Há uma factível associação do TL e do TA, tendo em vista a interligação e, muitas vezes, a interdependência entre linguagem e aprendizagem.

Dados epidemiológicos revelam a importância de se realizar o diagnóstico precoce, principalmente com a atuação na atenção básica, com um trabalho multidisciplinar, ligando escola e família, para que seja possível realizar o tratamento adequado. Isso permite reduzir os prejuízos dos transtornos na vida pessoal do indivíduo, evitando um declínio do desenvolvimento educacional, escolar global e até do futuro profi ssional.⁷

 

REFERÊNCIAS

1. Ohlweiler L. Introdução aos transtornos da aprendizagem In: Rotta NT, Pedroso FS. Transtornos da Linguagem. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2016. p. 112-132.

2. Schirmer CR, Fontoura DR, Nunes ML. Distúrbios da aquisição da linguagem e da aprendizagem. J Pediatr (Rio J). 2004 abr; 80(2): 95-8.

3. Santos FB, Carvalho IGR, Freire LM, Azevedo PG, Campos RX, Lacerda TMM, et al. Construindo Histórias: promovendo o desenvolvimento cognitivo e da linguagem da primeira infância através de livros infantis. Sinapse Múltipla [online]. 2017 jul; 6(1) [Acesso em: 02 nov. 2019]; 262-266. Disponível em: http://periodicos.pucminas.br/index.php/sinapsemultipla/article/view/16505/12697.

4. PROEX. Construindo Histórias: promovendo o desenvolvimento cognitivo e da linguagem da primeira infância através de livros infantis. Portal PUC Minas [online]. 2018. [Acesso em: 02 nov. 2019]. Disponível em: http://www1.pucminas.br/relatorio_atividades_2017/file/arquivos/extensao.htm.

5. Ohlweiler L. Introdução aos transtornos da aprendizagem. In: Rotta NT, Ohweiler L, Riesgo RS (Orgs.). Transtornos da aprendizagem. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. p. 107-111.

6. Faé IG, Azevedo PG, Sales ALBC, Ribeiro PC, Mares YS, Melo FM, et al. Diagnóstico diferencial entre transtornos de espectro autista e transtorno específi co de linguagem receptivo e expressivo: uma revisão integrativa. Rev Med Minas Gerais [online]. 2018 . [Acesso em: 02 nov. 2019]; 28(Suppl 6): S38-6. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180101.

7. Dias MR, Andrade JC. A Cartola Mágica: um instrumento de intervenção em perturbações da linguagem. Disturb Comun. 2015 jun; 27(2): 375-9.

8. Faé IG, Azevedo PG, Sales ALBC, Ribeiro PC, Mares YS, Melo FM, et al. Diagnóstico diferencial entre transtornos de espectro autista e transtorno específi co de linguagem receptivo e expressivo: uma revisão integrativa. Rev Med Minas Gerais [online]. 2018 . [Acesso em: 02 nov. 2019]; 28(Suppl 6): S38-6. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180101.

9. Hahn LEv. Specifi c learning disabilities in children: Clinical features. UpToDate [online]. 2019. [Acesso em: 02 nov. 2019]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/specific-learning-disabilities-in-children-clinicalfeatures?search=learning%20disorders%20and%20dislexia&topicRef=616&source=see_link.

10. Carter J, Muser K. Evaluation and treatment of speech and language disorders in children. UpToDate [online]. 2019. [Acesso em: 02 nov. 2019]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluationand-treatment-of-speech-and-language-disordersin-children?search=Language%20Development%20Disorders&topicRef=617&source=see_lin.

11. Carter J, Muser K. Etiology of speech and language disorders in children. UpToDate [online]. 2019. [Acesso em: 02 nov. 2019.] Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-speech-and-language-disordersin-children/print?search=learning%20disorders%20and%20dislexia&source=search_result&selectedTitle=17~150&usage_type=default&display_rank=17.

12. Hamilton SS. Reading diffi culty in children: Normal reading development and etiology of reading diffi culty. UpToDate [online]. 2019. [Acesso em: 02 nov. 2019]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/reading-diffi culty-in-children-normalreading-development-and-etiology-of-readingdifficulty?search=learning%20disorders%20and%20dislexia&topicRef=600&so urce=see_link.

13. Associação Brasileira de Dislexia. O que é dislexia? [online]. 2016. [Acesso em: 05 set. 2019]. Disponível em: http://www.dislexia.org.br/o-que-e-dislexia/.

14. Moura O. O que é dislexia. [online]. Portal da Dislexia. [Acesso em: 05 set. 2019] Disponível em: http://dislexia.pt.

15. Prates LPCSP, Martins VO. Distúrbios da fala e da linguagem na infância. Rev Med Minas Gerais [online]. 2011. [Acesso em: 15 nov. 2019]. 21(4 Suppl 1): 54-6. Disponível em: http://rmmg.org/artigo/detalhes/808.

16. Caldeira HJM, Antunes SLNO, Freitas DA, Barbosa MR, Caldeira AP. Prevalência de alterações de fala em crianças por meio de teste de rastreamento. Rev CEFAC. 2013 jan/fev; 15(1): 144-8.

17. Nelson HD, Nygren P, Walker M, Panoscha R. Screening for Speech and Language Delay in Preschool Children: Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics. [online]. 2006. [Acesso em: 02 nov. 2019]; 117(2): 298-319. Disponível em: https://pediatrics.aappublications.org/content/117/2/e298.

18. Sices L, Augustyn M. Expressive language delay ("late talking") in young children. UpToDate [online]. 2020. [Acesso em: 02 nov. 2019]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/expressive-languagedelay-late-talking-in-young-children?sectionName=ETIOLOGY&search=Language%20Development%20Disorders&topicRef=617&anchor=H19048066&source=see_link#H1904806.

19. Dureya TK. Emergent literacy including language development. UpToDate [online]. 2019. [Acesso em: 24 ago. 2020]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/emergent-literacy-includinglanguage-development?search=Emergent%20literacy%20including%20language%20development&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.

20. Lamego DTC, Moreira MCN, Bastos OM. Diretrizes para a saúde da criança: o desenvolvimento da linguagem em foco. Cien Saude Colet [online]. 2018. [Acesso em: 02 nov. 2019]; 23(9): 3095- 3106. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232018000903095&lng=en.